CASO CLINICO

ERM. JUAN TIGMAZA / ERM- LUIS TAYO

DATOS DE FILIACIN
Pcte NN, 37 aos edad, masculino, nacido en
Quevedo y residente en la Mana, soltero,
agricultor, evanglico, O Rh (+).
Dolor de pierna derecha
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos - familiares: No refiere.
Alergias: no refiere.
Quirrgicos: tutores externos en
pierna derecha por fractura de tibia y
peron secundario a accidente de
transito.
ENFERMEDAD ACTUAL
Pcte con antecedentes de fractura de tibia y peron derecho resuelto
aparentemente con tutores externos hace 6 meses en hospital de
Santo Domingo, por su aparente mejora es dado de alta. Un mes
despus acude a clnica particular en donde se le retiran los mismos
por presentar aparente infeccin de herida a nivel de pierna derecha.
Al no encontrar mejora, acuden a medico particular el cual le trata
por dos meses encontrando una mejora transitoria. Luego, acude a
hospital de esmeraldas en donde se le coloca bota de yeso y es dado de
alta.
Por no contar con medios econmicos, pcte reposa en su casa aun
presentando signos de infeccin y sin tratamiento; por lo que el 7 de
marzo del 2013, acude a hospital de la mana en donde al no contar con
especialidad para manejo clnico y quirrgico, se decide su
transferencia a esta casa de salud.
EXAMEN FISICO
Al ingreso: pcte consiente, afebril,
orientado T-E-P. Extremidades:
presencia de bota de yeso cerrada en
MID, movilidad y sensibilidad
conservada, se percibe mal olor.
TRATAMIENTO INICIAL
INDICACIONES 23/03/2013
1. Ingreso a O/T
2. Dieta general
3. CSV
4. S.S. 0.9% 1000 cc IV c/24h
5. Oxacilina 1 gr IV c/6h
6. Ketorolaco 30 mg IV c/8h
7. Exmenes: Bh, Qs, Serolgicos, Coagulacin, Pcr
8. Radiografa: Rx Ap L pierna derecha
9. Novedades
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ingreso 23/03/2013:
BH: Hb: 10,9 mg/dL. QS: Glucosa: 105 mg/dL.
Hcto: 34,7 %.
VCM: 75 fl.
HCM: 25,6 pg.

VSG: 30 mm

COAGULACION: normal.

PCR: 48 mg/dL.

SEROLOGIA: negativo.
RX AP L PIERNA DERECHA.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
IMPRESIN DIAGNOSTICA
Fractura de tibia y peron pierna
derecha.
D/C osteomielitis crnica vs
pseudoartrosis infectada de pierna
derecha.
EVOLUCIN
24/03/2013: Pcte asintomtico.
Abrir yeso + curacin: a nivel de 1/ 3 proximal de tibia se aprecia
herida de 8 cm aprox de dimetro, que involucra piel, TCS, y que
permite visualizar hueso, presencia de secrecin purulenta de
mal olor.
Cultivo y antibiograma de secrecin de herida pierna derecha.
Mismas indicaciones
25/03/2013: Pcte asintomtico
Ceftriaxona 1 gr IV c/12h.
26/03/2013: Pcte refiere dolor leve intensidad en pierna derecha.
Parte operatorio: limpieza quirrgica en la cual se aprecia abundante
tejido desvitalizado, abundante secrecin purulenta en canal medular
con expansin sea de 15 cm de longitud en tibia.
Omeprazol 20 mg VO HS
Hb y Hcto control
Alistar 2 paquetes globulares
EVOLUCIN
27/03/2013: Pcte asintomtico.
Hb: 9.69 mg/dL, Hcto: 31%.
Cultivo y Antibiograma:
Germen 1: Serratia sensible a Meropenem, resistente a
Ofloxacina.
Germen 2: Pseudomona sensible a meropenem,
Ceftazidima, Amox + ac. clav, Ofloxacina.
Paracetamol 1 gr VO c/8h.
Pasar 2 paquetes globulares.
Hb y Hcto control maana.
28/03/2013: Pcte asintomtico
Hb: 10,9 mg/dL, Hcto: 34,5%.
D/C ceftriaxona y ketorolaco.
Imipenem 500 mg IV c/8h
Curacin hoy
Parte operatorio y 2 paquetes globulares para martes 02/04/13
29/03/2013: Pcte refiere leve dolor en pierna derecha.
Presencia de apsitos manchados con liquido purulento,
adems de mal olor.
Curacin hoy.
30/03/2013: Pcte refiere leve dolor en pierna derecha.
Curacin maana
Parte operatorio y 2 paquetes globulares para martes 02/04/13
31/03/2013: Pcte asintomtico
Igual indicaciones
01/04/2013: Pcte asintomtico
Igual indicaciones
02/04/2013: Pcte asintomtico
Limpieza quirrgica: tejido seo desvitalizado aprox 10 cm, escaso
liquido purulento, cogulos en canal medular.
S.S 0.9% 1000 cc IV c/12h
Ketorolaco 30 mg IV c/8h
Pasar 2 paquetes globulares
Hb y Hcto control hoy
EVOLUCIN
EVOLUCIN
02/04/2013: Pcte q realiza pico febril de 38,8 C.
Hb: 13.1 mg/dL, Hcto: 41,4%. Leucocitos: 19,800, Seg: 88%.
Ibuprofeno 800 mg VO stat
Medios fsicos
03/04/2013: Pcte asintomtico
D/C ketorolaco.
Continuar indicaciones.
04/04/2013: Pcte asintomtico
Apsitos manchados con secrecin serohematica.
Curacin: presencia de mltiples cogulos a nivel de superficie sea y
tejido celular subcutneo.
Inflamacin del hueso
producido por agente
infeccioso:
Localizada
Extenderse: medula sea.
cortical.
periostio.
tejido adyacente.
OSTEOMIELITIS
CLASIFICACIN
Duracin:
aguda.
subaguda.
crnica.
Mecanismo:
exgena.
hematgena.
Respuesta:
pigena.
no pigena.
Ms utilizada
EPIDEMIOLOGA
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
Mas frecuente.
Nios.
< 2 aos y 8 - 12 aos.
Bacteriemia.

FISIOPATOLOGA





ARTRITIS SEPTICA


DAO CIRCULATORIO



SECUESTRO OSEO
OSTEOMIELITIS CRONICA
FISIOPATOLOGA
DIAGNOSTICO
AGUDA

HCL < 2 semanas.
Recuento leucocitario normal.
VSG y PCR: elevados.
Radiografa: cambios seos radiogrficos.
Hemocultivo: 50%.
Cultivo y antibiograma.
SUBAGUDA

HCL > 2 6< semanas.
Aparicin insidiosa.
VSG y PCR: elevados solo en el 50%.
Radiografa: cambios seos radiogrficos.
Hemocultivo: negativo
Biopsia abierta + Cultivo y antibiograma: 60%
DIAGNOSTICO
ABSCESO DE BRODIE
CRONICA

HCL > 6 semanas.
Hueso muerto infectado rodeados de tejido seo
escleroso avascularizado.
VSG y PCR: elevados solo en el 50%.
Radiografa: cambios seos radiogrficos.
Hemocultivo: negativo.
Cultivos: no de fistula, biopsia directa.
DIAGNOSTICO
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
Quirrgico.
Germen.
Antibioticoterapia: 6 7 semanas: 1 IV, 6 VO.
Postoperatorio:
Inmovilizar
Eliminar espacios muertos:
- Injerto seo abierto
- Cadenas de bolsas de polimetilmetacrilato
con antibitico: corto plazo 10 d, largo
plazo 8 d.

TRATAMIENTO Y PREVENCION DE
OSTEOMIELITIS POSTTRAUMATICA
Resultado de la contaminacin de fracturas expuestas
o al tratamiento quirrgico de fracturas cerradas
25%
Factores de riesgo. (1,2)
1. Meritt Factores K. aumentando el riesgo de infeccin en pacientes con fracturas abiertas. J
Trauma 1988; 28:823.
2. Lavery LA, Walker SC, LB Harkless, Felder-Johnson heridas punzantes K. infectados en
los adultos diabticos y no diabticos.Diabetes Care 1995; 18:1588.
La tibia es el hueso ms frecuentemente afectado por
osteomielitis postraumtica, probablemente debido a
que es el sitio ms comn de fractura abierta debido a
su falta de cobertura muscular y limitado suministro
de sangre anastomtica. (1,2,3)
1. Khatod M, Botte MJ, Hoyt DB, et al. Los resultados en las fracturas de tibia abiertas: la relacin entre
el retraso en el tratamiento y la infeccin. J Trauma 2003; 55:949.
2. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Consideraciones en la reduccin de la tasa de infeccin en
fracturas expuestas de tibia. Clin Orthop Relat Res 1983;: 36.
3. Mader JT, Cripps MW, Calhoun JH. Adulto osteomielitis postraumtica de la tibia. Clin Orthop Relat
Res 1999;: 14.
TRATAMIENTO Y PREVENCION DE
OSTEOMIELITIS POSTTRAUMATICA
Los antibiticos profilcticos y la inmunizacin contra el ttanos tambin debe
administrarse rpidamente.(1)
Los antibiticos profilcticos se debe administrar por va parenteral dentro de
las seis horas despus del trauma abierto para reducir el riesgo de infeccin de
tejidos blandos u osteomielitis. (1,3,4,5). La eficacia de los antibiticos
profilcticos se demostr en un meta-anlisis que incluy a 913 pacientes con
fracturas abiertas de siete ensayos aleatorios. El uso de antibiticos
profilcticos se asoci con una reduccin absoluta en el riesgo de infeccin de
0,08 (IC del 95%: 0,04 a 0,12).
Los antibiticos profilcticos se debe administrar durante 48 a 72 horas en total
o por 24 horas despus del cierre de la herida. La administracin prolongada de
antibiticos profilcticos no reduce el riesgo de infeccin y puede conducir al
desarrollo de organismos resistentes. (1,2)
TRATAMIENTO Y PREVENCION DE
OSTEOMIELITIS POSTTRAUMATICA
1. Oriental Asociacin de Ciruga de Trauma (EAST) el grupo de trabajo. 1998. Practique las directrices para el uso profilctico de antibiticos en
fracturas abiertas. Disponible en lnea en www.east.org / tpg.html (Consultado el 26 de marzo 2008).
2. Dellinger EP, ES Caplan, Weaver LD, et al. Duracin de la administracin preventiva de antibiticos para las fracturas de las extremidades
abiertas. Arch Surg 1988; 123:333.
3. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnstico y tratamiento de las infecciones asociadas a dispositivos de fijacin de la fractura. Lesin de 2006; 37 Suppl 2:
S59.
4. Seligson D, Henry SL. Tratamiento de fracturas compuestas. Am J Surg 1991; 161:693.
5. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego compar la monoterapia con antibiticos, ciprofloxacina, a la terapia
de combinacin de antibiticos en las heridas por fractura expuesta. J Orthop Trauma 2000; 14:529.
Adems de profilaxis con antibiticos sistmicos,
antibiticos impregnados perlas de metacrilato de
polimetilo (PMMB) puede ser colocado temporalmente
en y alrededor del sitio de la fractura (1,2). Las perlas se
debe quitar el plazo de dos a cuatro semanas (2,3,4)
TRATAMIENTO Y PREVENCION DE
OSTEOMIELITIS POSTTRAUMATICA
1. Ostermann PA, Henry SL, Seligson D. El papel del tratamiento antibitico local en el tratamiento de las fracturas compuestas. Clin
Orthop Relat Res 1993;: 102.
2. Worlock P, R Slack, Harvey L, Mawhinney R. La prevencin de la infeccin en las fracturas abiertas. Un estudio experimental del
efecto de la terapia con antibiticos. J Bone Joint Surg Am 1988; 70:1341.
3. Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Informacin actualizada sobre el diagnstico y tratamiento de la osteomielitis. Clin Podiatr Med
Surg 1996; 13:701.
4. Cierny, G 3d, Mader, JT. El tratamiento quirrgico de la osteomielitis adulto. En: Ciruga del Aparato Locomotor, Evarts, CM (Ed),
Churchill Livingstone, New York 1983. p.15.
5. Wilson KJ, G Cierny, KR Adams, JT Mader. Evaluacin comparativa de la difusin de la tobramicina y cefotaxima de microesferas de
polimetilmetacrilato con antibiticos. J Orthop Res 1988; 6:279.
PUNTOS A DISCUTIR