Saber la definicin de quemaduras y su epidemiologia.
Conocer el diagnostico y clasificacin de las quemaduras.
Evaluar el ndice de gravedad de un paciente con quemaduras.
Identificar y participar en el tratamiento de los pacientes que han sufrido quemaduras. Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema de la piel hasta la destruccin total de las estructuras. Definicin Minsal Introduccin En Chile se quema 1 x 2000 hab. = 70.000 al ao. 2/3 son nios, 1/3 adultos activos y ancianos. 75% en el hogar, principalmente bao y cocina. 90% producidas por alza de temperatura. 50% de nios y ancianos por lquidos. 50% de adultos por fuego Agentes fsicos Slidos calientes: Planchas, estufas Lquidos hirvientes: Agua o aceite Fro: Exposicin a muy bajas temperaturas
Agentes qumicos Gasolina y en general derivados del petrleo cidos (clorhdrico, sulfrico) lcalis (Soda custica, cal, carburo)
Agentes elctricos Descargas elctricas a diferentes voltajes Agentes radioactivos (rayos solares, rayos X, rayos infrarrojos) Causas de las quemaduras A: Extensin B: Profundidad C: Localizacin D: Edad E:Gravedad El Diagnostico de la quemadura y Clasificacin se realiza en relacin a:
A: EXTENSIN: En adultos (15 o mas) se utiliza la regla de los 9, dividiendo la superficie corporal en 11 reas
Regla de la palma de la mano : Equivale a un 1% de la superficie Recuerde que para estos efectos la palma de la mano incluye tambin las superficies palmares de los dedos. Extensin : En los nios
En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder: B: Profundidad
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias. La piel Barrera protectora del medio externo Impide prdida de fluidos Ayuda a la regulacin de la temperatura. Destruccin de la piel Tipo A (superficial) Tipo A-B (intermedia) Tipo B (total) Aspecto clnico Flictenas color rojo. Turgor normal Sin flictenas. Color blanco grisceo. Sin turgor Dolor Intenso Indoloro Evolucin Regeneracin Escara Curacin por Epidermizacin (espontanea) Cicatrizacin (por injerto) Resultado esttico Excelente Deficiente Clasificacin de las quemaduras segn grado de Profundidad (Benaim), la mas usada. Clasificacin de las quemaduras por profundidad
Primer grado, tipo A (menores)
Es difcil juzgar la profundidad de la lesin. Por lo general slo abarcan la capa externa de la piel (epidermis). Son consideradas como las quemaduras menos graves. Es comn que la piel est enrojecida o gris y puede haber dolor e hinchazn.
Segundo grado tipo AB: moderadas Se considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que est inmediatamente por debajo de ella (dermis).
Se forman flictenas y la piel adquiere un color rojo intenso, tornndose manchada. Segundo grado: moderadas Quemadura Tipo B
Aqu se destruye todo el espesor de la piel y, salvo que sean muy pequeas, no tienen posibilidad de epitelizacin espontnea. Su aspecto es plido y se aprecian pequeos vasos coagulados, la piel est carbonizada con ausencia de ampollas y piel acartonada y seca. Son indoloras y no palidecen por la presin.
EN RESUMEN C:Localizacin Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional: Cara Cuello Manos y pies Pliegues articulares Genitales y perin Mamas
D: Edad El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
Pacientes < 2 aos Pacientes > 60 aos E: Gravedad Segn Grado de la quemadura: Grado A : sobre 25% SCTQ Grado AB: sobre 20% SCTQ Grado B : sobre 10% SCTQ
ndice de gravedad Pronostico Segn el ndice de gravedad se puede estimar su pronostico.
Grupo Puntaje Riesgo I leve II Moderado III Grave
IV Crtico
V Mortal Hasta 40 puntos 41 a 70 71 a 100
101 a 150
151 o ms puntos Sin riesgo vital Sin riesgo vital salvo complicacin Posibilidad de muerte inferior a sobrevida Posibilidad de muerte superior a sobrevida Mortal Debe incluirse adems a todos los pacientes con: Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal Factores Asociados:
Relacionados con la Qx Edad
Tipo de Qx
Estado de salud Previo
Relacionados con el ambiente Ocupaciones de Alto Riesgo
Conexiones Elctricas Deficientes
Relacionados con las Caractersticas psicolgicas Maltrato
Comportamiento de alto riesgo
Enfermedades Mentales FASES DEL TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
Fase de Reanimacin
Fase Aguda/cobertura de la quemadura
Fase de rehabilitacin
Tratamiento Quemadura por llamas
Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua.
Retirar las ropas quemadas
Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema
Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles)
No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia) Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico. Irrigacin copiosa con agua Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua No utilizar sustancias neutralizantes Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas
Desconectar la corriente elctrica Retirar al paciente de la red Utilizar siempre materiales no conductores Evaluacin y Manejo Inicial:
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma :
A: Va area con control de columna cervical. B : Ventilacin. C : Circulacin D : Dficit neurolgico. E : Exposicin con cuidado temperatura ambiental. F : Resucitacin de fluidos. Va Area
Injuria inhalatoria :los principales indicadores de sospecha son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia. Presencia de humo en el lugar del accidente Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. Vibrisas chamuscadas. Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa. Cambio de la voz (disfona, tos spera). Estridor, taquipnea o disnea. Broncorrea Desorientacin
comprobarse indemnidad de va area con fibrobroncoscopa y/o clnica Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos, el paciente debe intubarse para proteger la va area. VENTILACIN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al100%.
Accesos intravenosos perifricos: deben ser establecidos preferentemente en reas no quemadas. En nios, si los intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma de urgencia.
Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos (suero fisiolgico o RL) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusin adecuada.
Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas. Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca.
Reanimacin con Volumen
Parkland Adulto: % SCQ x PESO x 4cc
el 50 % del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas, el 50 % restante en las 16 horas consecutivas.
Frmula de Parkland en nios: 4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + Requerimientos basales: 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos 20 ml por kilo peso > 20 kilos
Ejemplo. Joven de 24 aos con 10% de Qx tipo AB, y 28% tipo A, peso a su ingreso 72 kg.
CALCULO: 38 x 72 x 4cc= 10944cc 5472cc en 8 hrs, 684cc/hr. 5472cc en 16 hrs, 342cc/hr. DFICIT NEUROLGICO
Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurolgico. EXPOSICIN
Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones. Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia. No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles. Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial. Elevar extremidades quemadas por encima del trax. TRASLADAR A CENTRO ESPECIALIZADO O UNIDAD DE TRATAMIENTOS INTENSIVOS
Monitorizacin de la respuesta a la reanimacin
CVC Monitorizacin ECG PA PAI ( Lnea arterial) Oxmetro de pulso T Diuresis Horaria PVC SNY Nutricin enteral precoz. Swan Ganz Control de laboratorio Rx Trax y abdomen Cobertura Cutnea. Controlar Exmenes de Laboratorio
HCTO, GSA, COHB, TP, TTPK, INR, ELP, BUN,CREATININA, PROTEINEMIA, GRUPO Y RH, GLICEMIA.
ECG
Dbito Urinario :Instalar Catter Urinario para controlar diuresis horaria estricta mantener dbito sobre 1cc/kg/hora.