: TEMA

-contenido :
El modelo biopsicosocial como base del programa del MINSAL
para el consumo problemtico de drogas
- Deteccin del consumo problemtico
- Evaluacin biopsicosocial del consumo problemtico

Objetivos clase:

Reconocer la evidencia emprica que sustenta la propuesta del MINSAL
para abordar con un modelo BPS el consumo problemtico de alcohol y
drogas en menores de 20 aos

Manejar la tipificacin del consumo y ejercitar la deteccin de consumo en
riesgo y consumo problemtico de alcohol

Identificar los elementos de la evaluacin biopsicosocial que permiten
detectar riesgo y orientar tratamiento


Texto: Gua Clnica MINSAL programa consumo problemtico de alcohol y drogas
en menores de 20 aos (GES) 2013
DSM IV TR: abuso y dependencia de sustancias
9 estudio de drogas


SENDA: resultado estudios 2010-2011
15.576 personas 12 a 64 aos
Marihuana: consumo ltimo ao: 6,4% en 2008 y 4,6% en 2010
Cocana : 1,8% en 2008 ; 0,7% en 2010, tanto en adolescentes
(12 a 18 aos) como en poblacin joven (19 a 25 aos). En
estos ltimos hay disminucin estadsticamente significativa
entre la medicin del ao 2008 (3,8%) y el ao 2010 (1,3%).

Pasta base : disminuye en ambos grupos (1,9 el 2008 a 0,9 el
2010)




En Chile, el consumo de marihuana de ltimo ao alcanza un
6,4% de la poblacin entre 12-64 aos y un 17% de la
poblacin entre 19-25 aos.

El consumo de marihuana ha aumentado en un 160%, desde
1994 hasta el 2008

En A.L .2010: Chile: pas con mayor prevalencia de consumo
de marihuana y alcohol; y 2 en prevalencia de consumo de
cocana

Cocana: aumenta percepcin de riesgo en adolescentes, no
as en Adulto joven

Pasta base: desciende percepcin de riesgo, aunque aumenta
en adolescentes

La percepcin de riesgo del consumo experimental de pasta
base: descenso significativo desde 81,1% en 2008 a 78,1% en
2010

En el grupo de adolescentes: percepcin de gran riesgo desde
72,9% en 2008 a 76,1% en 2010.

Cocana: NSE bajo: 1%, y en el nivel alto: 0,8%.

Pasta base: NSE bajo: 1,1%, NSE alto: 0,2%.

En su conjunto, el uso de cocana total (cocana y/o pasta
base) es el doble en el NSE bajo respecto del alto.

Marihuana, no es posible identificar un comportamiento de
consumo asociado al NSE


Consumidores de marihuana de ltimo ao que declaran
sntomas de dependencia han oscilado en torno al 20% a lo
largo de la serie. (estimaciones internacionales: 10% ?)
Sindrome abstinencia : no aparece en DSMIV TR s en CIE 10

Las tasas de dependencia de pasta base y cocana no han
sufrido alteraciones importantes.

La pasta base es la sustancia que suscita mayor
dependencia: 55% de los consumidores recientes.

Cocana: tasas de dependencia cercanas al 25%.

Uso diario (20 o +das) : cada respecto al estudio 2008 en
3,7 puntos porcentuales (cadas significativas por sexo y en
los niveles socioeconmicos medios).

Haban permanecido estables en torno al 30% durante la
dcada anterior, siendo la estimacin correspondiente al ao
2010 la ms baja registrada

Consumo de alcohol consolida el descenso presentado desde
2006: prevalencia de consumo el ltimo mes cae ms de 9
puntos porcentuales, desde 49,8% hasta 40,5%
Se explica por un menor consumo en poblacin adolescente y
en mayores de 26 aos: descenso de 8,8 y 9 puntos
porcentuales en promedio.
datos por sexo: cada de 60% a 48,9% en hombres y de 39,9%
a 32,2% en mujeres

La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 muestra que el
consumo de riesgo de alcohol en poblacin entre 15 y 24
aos es de un 14.7%.

Entre alumnos de 8 Bsico a 4 EM, de ambos sexos, el
alcohol es la droga de mayor consumo entre los escolares de
Chile, siguiendo la tendencia mundial (datos SENDA 2011).
El consumo de alcohol de ltimo mes alcanz un 34,7%

Un 85,3% de la poblacin general percibe como un gran
riesgo el consumo de 5 o ms tragos de alcohol al da:
estable en relacin al estudio de 2008.

Este porcentaje presenta un leve aumento, aunque no
significativo, en poblacin adolescente (12 a 18 aos) desde
un 79,3% en 2008 a 82,9% en 2010.

La prevalencia de consumo de riesgo (AUDIT) de alcohol no
ha mostrado variaciones en el ltimo bienio (9,2% en 2008
versus 8,7% en 2010), esto se explica porque esta prevalencia
se calcula sobre consumidores de ltimo ao y no sobre la
poblacin total encuestada.

Consumo en riesgo masculino es 5 veces mayor al Femenino:
13,9% y 2,4% respectivamente.
Poblacin joven es la que presenta mayores tasas de
consumo de riesgo con un 14% para 2010
A partir de ese punto la tasa tiende a caer con la edad
NSE: diferencia de casi 5 puntos porcentuales entre
individuos con un NSE bajo (>) y medio alto (<)



a) normal , saludable, sin riesgo.
b) en riesgo, con riesgo, riesgoso.
c) problema, problemtico, perjudicial,
nocivo (abuso en adulto DSM IVTR)
d) dependencia.

Categoras o patrones de consumo
Consumo en riesgo ( beber en riesgo).


Consumidor en riesgo :
Persona que tiene mayor probabilidad de
diversas consecuencias adversas, si persiste
en su patrn de ingestin de alcohol actual.
Es una condicin evolutiva previa al consumo
problema o beber perjudicial
Factible de ser medido.


Criterios operacionales para su identificacin en clnica :
. Puntaje indicativo en Cuestionario AUDIT (entre 8 y 15).

. Confirmacin en consulta salud mental, segn :
* Si la ingestin sobrepasa mrgenes "de seguridad" o bien "de
normalidad", si existe embarazo, enfermedades, o segn tipo
de actividad)
* patrn ingestin prefigura beber problema a futuro
(compensatorio, preocupacin propia o de familiares).
* alto nivel GGT ( gama-glutamil- transferasa).
Accin sugerida: Intervencin breve

Consumo riesgoso de alcohol (beber en riesgo).


Criterios accesorios para confirmacin.
a) Qu sera margen de seguridad?:
. en el hombre, beber hasta 4 tragos o unidades
estndar por da y 12 tragos por semana,
. en la mujer, beber hasta 3 tragos por da y 12 por
semana, y
. en ambos, nunca beber hasta nivel de intoxicacin,
aunque sta sea leve.
Unidad estndar equivale a 13 gramos de alcohol absoluto, los que estn
contenidos aproximadamente en 1 vaso de vino ( 150 cc); 1 botella de
cerveza individual ( 350 cc.) ; 1 trago largo o 1 vaso de licor.
Consumo riesgoso alcohol (beber en riesgo).


Criterios accesorios para confirmacin.

b) Nivel plasmtico de GGT.
Niveles elevados sealan sobrecarga del trabajo
del hgado y constituyen un predictor de dao
heptico (disfuncin reversible).

Valores hasta 50 U/ l : rango normal
Valores entre 26 y 49 U/L : banda normal alta,
para algunos investigadores, sugieren beber en
riesgo.
Consumo riesgoso alcohol (beber en riesgo).
Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol ( AUDIT ).

1. Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica?
2. Cuntos consumos de bebidas alcohlicas suele realizar
en un da de consumo normal?*
2:2
0 1 2 3 4
Nunca

Una o
menos
veces al
mes


De 2 a 4
veces al
mes

De 2 a 3
ms veces
a la
semana

4 o ms
veces a la
semana

0 1 2 3 4
1-2 3-4 5-6

7-9 10 o ms
Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol ( AUDIT ).

3. Con qu frecuencia toma 6 (5) o ms bebidas alcohlicas
en un solo da?
Si hombre 0 a 4 puntos y mujer 0 a 3: termina aqu evaluacin
4. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha sido
incapaz de parar de beber una vez haba empezado?
5. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo
hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido?
2:2
0 1 2 3 4
Nunca

menos de
una vez al
mes


Mensualmente

semanalmen
te

A diario o
casi a
diario

6. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha
necesitado beber en ayunas para recuperarse despus de
haber bebido mucho el da anterior?
7. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ha tenido
remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber
bebido?
8. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido
recordar lo que sucedi la noche anterior porque haba estado
bebiendo?
Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol ( AUDIT ).

0 1 2 3 4
Nunca

Menos de una
vez al mes


Mensualmente

Semanalmente

A diario o casi
a
diario

9. Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque
usted haba bebido?
10. Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario ha
mostrado preocupacin por un consumo de bebidas
alcohlicas o le ha sugerida que deje de beber?
Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol ( AUDIT ).

0 1 2 3 4
No



S, pero no en
el ltimo ao



S, el ltimo ao
0 a 7 : Beber sin riesgo.
8 a 15 : Beber en riesgo.
16 a 19 : Consumo perjudicial.
20 y ms : Dependencia muy probable.

16 y ms : Equivalente a beber problema.
Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos
en el Uso de Alcohol ( AUDIT ).
PUNTUACIN.
Consumo o beber problema.
Consumo que directa o indirectamente produce
consecuencias negativas para el individuo o para
terceros, en las reas de:
salud
armona familiar
rendimiento ( laboral o escolar),
seguridad personal
funcionamiento social.

El concepto Consumo Problema utilizado hasta ahora,
abarca y trasciende el de abuso, pues incluye no slo las
consecuencias para la salud del individuo.
Incluye la dependencia.
1. Ha tenido problemas entre Ud. y su pareja o familiares a causa
del trago?

2. Ha perdido amigos (as) por el trago?

3. Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?

4. Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando
ms de lo que piensa?

5. Ha tenido que tomar alcohol en las maanas?

6. Le ha ocurrido que al despertar, despus de haber bebido la
noche anterior, no recuerde parte de lo que pas?

7. Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?
Bebedor Problema: Dos o ms respuestas afirmativas
Voy a hacerte algunas preguntas acerca de drogas y alcohol. Puedes
responder de la manera ms sincera posible, porque lo que digas ser
confidencial, es decir, no ser dicho a nadie y no ser usado con otro
fin que el de tener mejor informacin acerca de tu salud y bienestar

PARTE A
1. Ha consumido bebidas alcohlicas (ms de unos pocos
sorbos)? (Sin tomar en cuenta sorbos de bebidas alcohlicas consumidas
durante reuniones familiares o religiosas)
NO S
2. Ha fumado marihuana o probado hachs? NO S
3. Ha usado algn otro tipo de sustancias que alteren su
estado de nimo o de conciencia
NO S
No a todas: pasar slo a B1; S a cualquiera, pasar a Parte B
completa
1. Alguna vez has andado en un AUTO manejado por alguien
(incluyndote a ti mismo) que estuviera "volado" o que estuviera
consumiendo alcohol o drogas
NO S
2. Has usado alguna vez alcohol o drogas para RELAJARTE,
sentirte mejor contigo mismo o para ser parte de un grupo?
NO S
3. Has consumido alguna vez alcohol o drogas estando SOLO?
NO S
4. Has OLVIDADO alguna vez cosas que hiciste mientras estabas
bajo la influencia del alcohol o drogas?
NO S
5. Te ha dicho tu familia o AMIGOS que debes disminuir el
consumo de alcohol o drogas
NO S
6. Te has metido alguna vez en PROBLEMAS mientras estabas
bajo la influencia del alcohol o las drogas?
NO S
PUNTAJE CRAFFT (Suma puntaje de preguntas B1-B6 : 1
punto por cada SI)
2 a 6 puntos El consultante podra tener algn problema relacionado
con el consumo, o bien, un CONSUMO PERJUDICIAL o DEPENDENCIA.
Realice una DERIVACIN ASISTIDA para una evaluacin integral.
PREMISAS GUA:
EL CONSUMO DE OH Y DROGAS EN NIOS Y ADOLESCENTES
TIENE UNA SIGNIFICACIN Y CARACTERSTICAS ESPECIFCAS
DIFERENTES AL CONSUMO EN LA ETAPA ADULTA.

El patrn de uso y dependencia a sustancias es distinto:
En esta etapa se produce frecuentemente el inicio del uso, abuso y la
dependencia a la sustancia (Compton et al. 2005).

Mayor tendencia al abuso de mltiples sustancias.
El uso de sustancia se encuentra altamente influido por las conductas de
su contexto familiar y de pares ( Clark 2004).

Una vez iniciado el consumo, y a veces sin pasar por un abuso, los
adolescentes pueden escalar en una rpida progresin a la dependencia
(Clark 2004; Winters 1999).

Importantes en pronstico: permanencia en tratamiento; seguimiento;
apoyo familiar; escolarizacin; pares no consumidores
Desarrollo biolgico del adolescente:

Cerebro atraviesa un profundo proceso de maduracin
en la cual pueden verse afectadas funciones que
dependen en gran medida del lbulo frontal, tales
como el control de impulsos y el manejo de estados
motivacionales (Hamper et al. 2003).
Inicio del consumo a edades tempranas,

realizan alguna actividad normal (estudio o laboral),

conviven y dependen de la familia,

uso social de sustancias con un consumo ligado a sus contextos de
tiempo libre

policonsumo (sobre todo alcohol, cannabis y estimulantes),

poca percepcin de riesgos

alta percepcin de control (invulnerabilidad)

percepcin del uso de drogas como algo masivo y muy extendido
en su generacin
PERFIL GENERAL DE LOS CONSUMIDORES
ADOLESCENTES (Arbex, 2002).
Criterios estn claramente
establecidos para adultos

Validez/Confiabilidad para
adolescentes

DSM IV-R : No discrimina entre
consumidores adultos y adolescentes
MINIMIZACION
NEGACION
OBSTACULOS PARA EL
DIAGNOSTICO
Objetivos de Primeras Entrevistas
Qu lo trae a consultar (quin?)
Evento que gatilla.. est asociado a motivacin?!?!
Etapa de ciclo vital / crisis

Exploracin diagnstica amplia.
Tipificacin del consumo, riesgo BPS; estadio
motivacional, .

Vnculo teraputico / sistmico
Entrevista motivacional: consumo y consecuencias,
cuestionamiento y empata.
En general la primera entrevista est ms
centrada en la relacin que en la evaluacin

Lmites del tratamiento (establecer setting)
Inclusin de familiares, redes de apoyo.


Dimensiones Diagnstico

a.- Tipificacin del consumo

b.- Nivel de motivacin al cambio

c.- Compromiso biopsicosocial

d.- Diagnstico Multiaxial



a. Tipificacin del consumo
Tipo de droga (efectos y sentido del consumo)

Nmero de sustancias que consume

Patrn de consumo: (ver siguiente diapositiva)
Estable, exploratorio; experimental
Frecuencia de consumo en una lnea de vida
que ampla el contexto
Financiamiento del consumo?!



Tipificacin del consumo (ver anexo 3 GUIA 2007):

debe incluir informacin sobre:

Sustancia o droga(s) consumida (s)

Patrn de consumo:

Edad de inicio de consumo
Frecuencia del consumo actual
Consumo sostenido
Consumo socializado o no
Va de administracin
Consecuencias de la intensidad del consumo
Criterios de dependencia


Motivacin al consumo: riesgo diferente


De riesgo moderado

De alto riesgo

(Ver anexo 3)
C
o
n
s
u
m
o

d
e

r
i
e
s
g
o

Puede ser beber en
riesgo dependiendo de
cantidad
a. Tipificacin del consumo
Beber en riesgo
Consumo
perjudicial
Leve,
moderado
severo
Puede
ser de
riesgo:
Beber
sin
riesgo
Abuso de sustancias
(DSM IV TR)
Patrn desadaptativo de consumo de sustancias
que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativo, expresado por uno o ms de los
siguientes tems durante un perodo de 12 meses:
1. Da lugar a incumplimiento de obligaciones en el
trabajo, escuela o en casa
2. Consumo recurrente en situaciones peligrosas
3. Problemas legales repetidos relacionados con la
sustancia
4. Consumo continuado a pesar de los problemas
Dependencia de sustancias
(DSM IV TR)
Patrn desadaptativo.. expresado por uno o
ms de los siguientes tems durante un perodo
de 12 meses:
Tolerancia (necesidad de cantidad marcadamente
creciente para lograr el efecto buscado / el efecto de
las mismas cantidades disminuye tras el consumo
continuado)
Abstinencia, que es caracterstica para cada
sustancia (se toma la misma sustancia o parecida
para aliviar o evitar sntomas de abstinencia)
Dependencia de sustancias
(DSM IV TR)
1. La sustancia es tomada con frecuencia en
cantidades mayores o por ms tiempo al pretendido
2. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de
controlar o interrumpir el consumo
3. Se emplea mucho tiempo en actividades
relacionadas a la obtencin de la sustancia
4. Reduccin de importantes actividades sociales,
laborales o recreativas
5. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener
conciencia de problemas psicolgicos o fsicos
recidivantes o persistentes
Dependencia de sustancias
(DSM IV TR)
Especificar:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
Codificacin del curso
remisin total temprana (1 a 12 meses)
o remisin parcial temprana
o remisin total sostenida (12 meses o mas)
o remisin parcial sostenida:
en teraputica con agonistas
en entorno controlado

Leve / moderado / grave
Sindrome de Abstinencia
Alcohlica (tras la detencin del consumo)
Leve: irritabilidad, ansiedad, inquietud, temblor, distraccin,
sudoracin, taquicardia, insomnio, pesadillas, baja de apetito.

Moderado: los sntomas anteriores son ms intensos, ms
nauseas, vmitos y diarreas.

Grave: convulsiones, delirium.
Diagnstico Multiaxial (DSM IV TR)
e 1: Trastorno por consumo de.
Alcohol
Alucingenos (peyote, LSD, hongos)
Anfetaminas
Cafena
Cannabis
Cocana
Fenciclidina (anestsico, como ketamina)
Inhalantes
Nicotina
Opioides (morfina, codena)
Sedantes, hipnticos o ansiolticos

Deteccin personas menores de 20 aos con
problemas derivados del consumo OH y drogas en
actividades regulares vinculadas a salud

Diagnstico consumo
Diagnstico riesgo BPS
Uso entrevista motivacional
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Familiar
En la prctica se ha instalado Terapia integrativa
Seguimiento
Tratamientos lo menos restrictivos posible
Favorecer Grupos de AA