CANCER DE PIEL MELANOMA

MELANOMA MALIGNO

Dr. Lembo Saverio

Jefatura Servicio de Cirugía General
Especialista en cirugía de Cabeza y Cuello
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EE.UU

4% de las neoplasias malignas de piel

Incremento de la Incidencia 5% Anual

Riesgo Actual: 1 / 75

2da. Causa de muerte por Cáncer

1 / 1500 1 / 600 1 / 250 1 / 100 1 / 95 1 / 75

1935 1960 1980 1990 1995 2000

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Lo mío es un melanoblastoma, un verdadero bastardo sin piedad.

Como regla son 8 meses y aún si hubiese venido antes, no hubieran
podido operar. Nadie se cura. No hay casos de recuperación. En mi
caso la amputación de una pierna no sería suficiente.
donde podrían cortar más arriba? ( A. Solzhenitsyn)

Marca Indeleble que debemos interpretar

Un negro en la nieve es un blanco perfecto

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Factores de Riesgo en el Desarrollo del M. Maligno

U.V Ligh ( U.V.L) Factores Individuales

Factores Ambientales ( Piel tipo I – II )

MELANOMA
Nevus Melanocito MALIGNO
Melanocito Atípico
Lentigo Solar
Queratosis Actínica
Sensibilidad a los U.V.L Factor Genético ( X.P)
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Criterios Clínicos

Toda lesión melánica tiene un Aspecto Dinámico CAMBIO

A : Asimetría
B : Bordes Irregulares
C : Color
D : Diámetro
E : Espesor / Evolución

Nevus Atípico: Aquel que reúne tres o mas criterios

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Formas de Presentación Clínicas

Extensivo Superficial ( 70 % )

Lentigo Maligno ( 4 - 15 % )

Nodular ( 15 % )

Acrolenticular ( 5 % )

Mucosas. (-5%)
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Localización ( % )

Tronco y partes proximales

de Extremidades 70 - 80 %

Cabeza y Cuello 15 - 20 %

Pies Manos y Dedos 5%

Mucosas - 5%
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Presentación Clínicas

Enfermedad Primaria 85% ( E : I - II )

Enfermedad Regional 10 % ( E : III )

Enfermedad Metastasica 5% ( E : IV)

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ENFERMEDAD AVANZADA

Sobre el Primario : modularidad

satelitosis
friabilidad
hemorragia

Sobre las ADP

Sobre las Mts.

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Diagnostico Diferencial

Carcinoma Baso celular Pigmentado

Nevus atípico
Botriomicomas
Angiomas
Queratoacantomas
Queratosis Seborreica
Sarcoma de Kaposi
Angioqueratoma
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BIOPSIA: Escisional - Insicional

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Niveles y Milímetros
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Factores Pronósticos

Espesor de Breslow
Ulceración
Nivel de Clark
Tipo Histológico
Tipo Celular
Sitio Primario
Edad + 60
Sexo
Satelitosis
Regresión
Mitosis ( >6 – 1-6 – 0 )
Respuesta Linfocitaria
Invasión de Vasos Linfáticos
Ploidía, Otros.
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Melanoma Desmoplastico
Pequeña lesión de esfélide con nódulo duro y crecimiento vertical

Localmente invasivo
Región frontal
Recurrente, Neurotropico
Generalmente no hacen Mts.
Se cura con amplias escisión
Melanoma de conducta muy agresiva
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T: Con o sin Ulceración

N : ( Carga Tumoral ) N1
N2
N3

M : a) Piel
b) Pulmón
c) Otras vísceras mas LDH aumentada
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Estadios

E: Breslow Clark N M Sobrevida

I: A - .75 II ( 1 ) 0 0 95 %
B .75 - 1.5 III ( 2 ) 0 0 90 %

II: A 1.5 - 4 IV ( 3 ) 0 0 75 %
B +4 V (4) 0 0 60 %

III: Metástasis Ganglionar Regional y/o en tránsito 15 %

( Cualquier T – N1 – N2 – Mo )

IV: Metástasis Sistémicas ( Cualquier T – N – M1 ) 5%

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Tratamiento

Preventivo : Auto examen , Evitar exposición Solar,

Camas Solares, Fotoprotección ( F.P.S 15 o +)

Cirugía : Tumor Primario, Adenopatías Regionales ( VAC )

Sobre las Complicaciones en los E. Avanzados
( Íleo – Mts. Únicas cerebrales – Localizadas)

Radioterapia : ( Lecho del VAC )

Quimioterapia ( Mono o Poli. Q. T.) DTIC: Dacarbazina

Inmunoterapia ( Interferón Alfa 2 Beta)

Perfusión Aislada del Miembro

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Tratamiento Quirúrgico sobre la Piel

( Harris et al )

Espesor Márgenes

< / = 1 mm. 1 cm.

1 – 4 mm. 2 cm.

> / = 4mm. > 2 cm.

Kenady et al ( Surgery 1982 ) : Resección de la fascia

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Tratamiento

Roses et al ( annals of surgery 1983 ) < 1 mm. 1 cm. Vs. 3 cm.

W H O ( Melanoma Group ) < 2 mm. 1 cm. Vs. 3 cm.
Ulrich Rwingboarg et al Cancer 1998) 08 – 2 mm 2 cm. Vs. 5 cm.

Las Recurrencias Locales NO alteran la sobrevida,

SI las metástasis Ganglionares y a distancia
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Vaciamiento Ganglionares Estadio: I – II

Disección Terapéutica : Indicadas en Adenopatías palpables

( T.L.N.D )

Disecciones Electivas : Basados en factores pronósticos

( E.L.N.D ) M.M de espesor Intermedio
80% de ellos son innecesarios

Disección Selectiva : Ganglio Centinela

( S.L.N.D ) Transforma de electivo a Terapéutico
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Vaciamiento Ganglionares

TRATAMIENTO: EN LA INGLE

con 3 ganglios positivos

con ganglio de cloquet Pos. Profundizar el VAC.
TAC ADP iliacos / Obturatrices

VAC ELECTIVO: PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS

MELANOMA ULCERADO
ESPESOR INTERMEDIO ( 1 – 3 ).
Se mejoran con dicho Vac.
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Estadio: I – II intermedio ( 075 – 4 mm)

VAC Electivo Observación

C/ desarrollo de mts. Sin desarrollo

ganglionar ganglionar

VAC Terapéutico

Desventaja Desventaja Desventaja

80% No tenían mts. Riesgo de diseminación Pronostico
a distancia Incierto
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Ganglio Centinela
MORTON

( Arch.Surg. 1992: 127; 392-399 )

E L N D. IN 223 PATIENTS.
Biopsy 259 S LN in 237 field
36.6% had Micrometastasis
Non sentinel node sol site of
Micrometastasis en 2 / 194 ( false neg. 1 % )
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Ganglio Centinela
MORTON : John Wayne Center Institute

Definición : Es el primer ganglio o grupo ganglionar que recibe

el drenaje linfático del área o región cutánea donde
asienta el M.M ( sitio primario)

Objetivo: Identifica el grupo de pacientes con micrometastasis

ganglionares ( No detectables clínicamente ), que se

beneficiaran con una Linfadenectomia

Permite una completa Estadificación Anatomopatológico,

con un adecuado manejo Terapéutico

Reduce operaciones innecesarias , costos y morbilidades.

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Ganglio Centinela

A Quienes si ?
Breslow entre 0,75 y 4 mm.

A Quienes no ?

Breslow > 4 mm, pues tendrán a 5 años un 25% de sobrevida

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Técnica

Tc. 99 ( Trisulfuro Coloide de antimonio ) @Linfoblast

Dosis: 5 mEq. Por inyección

Intradérmica perilesional ( 0,05 ml.)

Identificación a través de los canales los distintos grupos

ganglionares ( axila – ingle - cuello ) .... ( Gamma – probe)

Marcado en la Piel del Sitio Ganglionar

Borramiento de las Imágenes en lapso de 2 – 3 hs.

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Hallazgo Intra-operatorio del G.Centinela

( Azul Patente )

Bajo Anestesia local o general .

1 ml. Azul Patente al 3% intradérmicas c/ aguja 25 G.

En torno al M.M. O cicatriz

Luego de 5´incisión sobre el área Ganglionar previamente

marcada por Linfocentellografia.

Se diseca el Ganglio y ganglios adicionales teñidos de

azul verdoso y se los envían a congelación
Ganglio Centinela
Ganglio Centinela
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Diagnostico Microscópico

H–E: Puede identificar una cel. Mts. 1/ 100.000 cél.

normales
I-H-Q : ( H M B – 45 o S-100 ) Reconoce 1 / 1.000.000

RT-PCR : > sensibilidad detecta 1/ 10.000.000

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Conclusiones

Su incidencia se ha incrementado en un 5 % anual

Mc.Carthy ( Sydney), Reintgen ( Tampas )

sectores de alto Riesgo con Frecuencia de 1/ 60

Epidemia no declarada

Las tasas de Mortalidad han sido duplicadas en los

últimos 35 años

El auto examen de la PIEL y examen como parte de la

practica medica

Evitar la Exposición Solar

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¨ GOODBYE - SUNSHIVE ¨
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SEGUIMIENTO
PET – SCAN: Las células del MM tienen gran actividad
metabólica

Un PET negativo no necesariamente indica paciente

libre de enfermedad.

PET pueden dar Falsos Positivo: en segundo primario,

adenopatías reactivas, procesos inflamatorios localizados

Indicaciones del PET: para evaluar el potencial resecable de los E IV,

y en los E III para identificar las Mts.

• Brady et all. Ann Surg Oncology 2006

• Wong. S.Ann Surg Oncology 2006 13 (3) 1-8.A
• Morton D L. Cochran AJ . Ann Surg. 2005, 242: 302 -311 …( MLST 1 ) ?
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Lesiones Pigmentarias
Epiluminiscencia ( Lupa de +40 )

Esfelides: Nevo Azul

Lentigo Solar: Nevo Jackson
Macula labial Nevus Compuesto
Lentigo Benigno Nevus Dérmico
Lentigo vulvar Nevus en Banda
Manchas Mogolicas Nevus Spitz
Nevus de OTA. Nevus con Halo
Nevus Congénito Nevus Displasico
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