HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA
 DEFINICION

ES LA HEMORRAGIA DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL SUPERIOR.
( POR ARRIBA DEL ANGULO DE
TREITZ)
Otras definiciones

 MELENA
 PROCTORRAGIA
 HEMATOQUEZIA
 DEBITO BORRACEO
 DEBITO PORRACEO
 VOMITO
 HEMOPTISIS?
 HEMATEMESIS
 ENTERORRAGIA
Examen fisico

 LO MAS IMPORTANTE:
 NO TRATAR DE HACER EJERCICIOS
MENTALES PARA TRATAR DE SABER EL
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANTES DE
ESTABILIZAR AL PACIENTE (SE PIERDE
TIEMPO VALIOSO)
 T/A
 FC
Examen fisico.

 T/A:
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INDICA PERDIDA DEL 20 % DEL VOL.
INTRAVASCULAR
 SHOCK

( < 90mm Hg SIS EN DECUBITO) *

PERDIDA DEL 40 %
Examen fisico

 LUEGO VIENE :
 COLOCACION DE SNG ( SOLO SI
EXISTEN DUDAS DE QUE SEA
HEMORRAGIA)
 BUSCAR SIGNOS DE HEPATOPATIA
 COAGULOPATIA
 TRAUMA X STRESS
 ETC
LABORATORIO

 HEMOGRAMA C/ PLAQUETAS
 UREA
 COAGULOGRAMA
 (EL RESTO SE LO PIDO DESPUES)
Variacion de Hto desde el inicio y a las 48 hs.

plasma
vol glob.

A/HDA (HTO I/HDA (HTO 24-72HS

45%) 45%) (HTO 27%)
 MITOS Y VERDADES
1. LAVADO GASTRICO
2. UTILIZACION DE SNG
3. LAVADO CON AGUA
HELADA vs AGUA A
TEMPERATURA NORMALVS
LEVARTERENOL
4. EVITAR REALIZAR FEDA A
JOVENES CON HDA LEVE
5. BARIO VS ENDOSCOPIO
6. LA ANGIOGRAFIA ES
RARAMENTE INDICADA
7. LA ANGIOGRAFIA
DIAGNOSTICA EL 90-100%
DE LAS HDA
8. EL CENTELLOGRAMA ES
MAS SENSIBLE QUE LA
ANGIOGRAFIA
 MORTALIDAD BASADA EN EL CONTENIDO
GASTRICO Y DE LA MATERIA FECAL

MF NEGRA MF ROJA

SNG NEGRA
9% 20%

SNG ROJA
12% 30%
CLASIFICACION

 VARICEAL
 NO VARICEAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

NOVARICEAL
HDA NO VARICEAL

20%

paran
continuan

80%
 CAUSAS DE HDA
NO VARICEAL
OTRAS 8

DIEU 1,5

AGD 1,5

CA 3

EVA 4

MW 8

GE 25

UGD 50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
 CLASIFICACION DE
FORREST
 SANGRADO ACTIVO
Ia HEMORRAGIA ARTERIAL
Ib HEMORRAGIA EN NAPA
II a VASO VISIBLE
II b COAGULO ADHERIDO
II c MANCHA PIGMENTARIA
 SANGRADO INACTIVO
III FONDO LIMPIO
 Clasificacion de Forrest. Tasa de resangrado

60
55 55

50

Ia

40
40
Ib
30 II a
30
II b
20 II c
10
III
10
5

0
 Comparacion de resangrado, requerimiento de cirugia e
incidencia de muerte de acuerdo a clasificacion de Forrest

60
5555
50

40 40 Ia
35 35 34 Ib
30 30 II a
II b
20 II c
III
10 10 1111 11
10 7
5 6
3 2
1
0
Resangrado Cirugia Inc. De muerte
The visible vessel as an indicator of uncontrolled or
recurrent gastrointestinal hemorrhage

 317 PAC CON HDA

 28 TENIAN VASO VISIBLE  289 NO VASO VISIBLE

 86% RECURRENTE  14%INCONTROLABLE  TTO MEDICO EXITOSO

WJ Wriffiths, NEJM 1979

 RIESGO DE SANGRADO
 ALTO  BAJO
edad <60 años
shock ausencia de enfermedad grave
asociada
úlceras >1 cm
no ascitis ni signos de
sangrado visible en la hipertensión portal
endoscopia tiempo de protrombina
normal
enfermedad crónica Presión arterial (PA) >100
mm Hg y ausencia de sangre
asociada en el aspirado gástrico en la
hora siguiente de la admisión
edad >60 años
Riesgo.Rockall score.
Variable Score1 Score2 Score3 Score4
EDAD -60 60-79 +80 -
SHOCK NO Fc+100 T/A Fc+100 T/A -
norm -100
COMORBIL NO - Cancer GI/ Falla renal o
IDAD corazon hepatica ca
Otras disem
DIAGNOST Sin Todos los Cancer de -
ICO lesion/mallor otros TDS
y /noSSR diagnosticos
SRC no - Sangre -
roja/coagulo/
vaso
TRATAMIENTO

 FARMACOLOGICO
 ENDOSCOPICO
 ANGIOGRAFICO
 QUIRURGICO
 Tratamiento Farmacologico
ANTI / H2
IPP
LOCALES
PROSTAGLANDINAS
SOMATOSTATINA Y ANALOGOS
Tratamiento farmacologico
Candidatos al uso de IPP

 Pacientes con Signos de SR

 Pacientes con alto riesgo aun con tto
endoscopico
 IV/oral
IPP y mortalidad global

 Por que no afectan la mortalidad global?

1- trabajos publicados con menos de 150
pacientes!
2- falta de informe preciso sobre causa
de muerte !
3-IPP actuan sobre ulcera solamente!

Khuroo m,Journal of gastroenterol

ogy and hepatol.
 Metodos endoscopicos
METODOS TERMICOS
LASER DE ARGON( Nd: YAG )
ELECTROCOAGULACION
SONDA TERMICA
TERAPEUTICA CON INYECCIONES

MECANICOS ( Hemoclips )
Tratamiento angiografico

INFUSION DE VASOPRESINA
EMBOLIZACION
BALONES DESPRENDIBLES
 Indicaciones de la Angiografia
 HEMORRAGIA MASIVA
 CUANDO HAY SOSPECHA DE UNA
VASCULARIZACION ANORMAL
( ANGIODISPLASIA )
 Cuando, que y cuanto
transfundir?
Cuando? no hay reglas estrictas
Que? Hemoragia inactiva:GR
plasma si hay reposicion del volumen
circulante ( es decir 10 Unidades )
Cuanto?
Lo necesario para mantener estabilidad
hemodinamica y un buffer en el caso que se
produzca resangrado
EJEMPLOS ENDOSCOPICOS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
VARICEAL
 HDA VARICEAL
 ASOCIADA AL SANGRADO DE
VARICES ESOFAGICAS
 ASOCIADA A SANGRADOS
ECTOPICOS (raro)
 ASOCIADA AL SANGRADO DE HTP
GASTRODUODENAL (watermelon)
 DATOS IMPORTANTES
MORTALIDAD POR 15-40%
SANGRADO VARICEAL
PREVALENCIA DE VE EN 12-77%
CIRROTICOS
HEMOSTASIA DEL BALON S-B 85-98 %

RESANGRADO LUEGO DE LA 20-60 %

HEMOSTASIA CON BALON
HEMOSTASIA DE LA 60-100%
ESCLEROSIS
 HDA VARICEAL
MORTALIDAD
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
AGUDA DE 1-4 AÑOS
 Medidas generales
 Via aerea
 Via central ( hipovolemia-sobretransfusion)
 Atb
 HDA VARICEAL
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 FARMACOLOGICO
 TAPONAMIENTO CON BALON
 ESCLEROTERAPIA
 BANDING
 QUIRURGICO (poco usado)
 TIPS
 HDA VARICEAL
TTO FARMACOLOGICO

 OCREOTIDE
 TERLIPRESINA
ocreotide
 Sangrado de várices gastroesofágicas: 25
mcg/hora durante 5 días en infusión I.V.
terlipresina
 Agonista de los receptores de vasopresina, con
mucho mayor efecto sobre los receptores V1
(vasculares) que sobre los V2 (renales). Posee
una vida media biológica prolongada, lo que
permite su administración por medio de bolos
endovenosos
 Inyección intravenosa de 2 mg de GLYVERASE®
cada 4 horas por inyección en bolo. El tratamiento
debe continuarse por 24 horas consecutivas o por un
periodo máximo de 48 horas hasta que el sangrado
haya sido controlado.
.
 HDA VARICEAL
TRATAMIENTO CON BALON

 BALON DE
SENGSTAKEN – BLACKMORE
 BALON DE LINTON- NACHLAS
Balon de sengstaken- blackmore
 HDA VARICEAL
ESCLEROTERAPIA

 INTERRUMPE LA HDA ENTRE EL 62

Y 100 % DE LOS CASOS
 HDA VARICEAL
BANDING

 EFICACIA SIMILAR A LA
ESCLEROSIS PERO CON MENOR
CANTIDAD DE COMPLICACIONES
Mortalidad y supervivencia de los
tratamientos actuales

REDUCCION DE LA MORTALIDAD

 quinolonas  terlipresina  Escleroterapia - Banding

Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding

effectiveness

banding

esclerosis

(pooled odds ratio (OR) 0.51; 95% CI 0.34 to 0.79)

Gros M. Endoscopy 2001

Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding

survival

banding
esclerosis

NS

Gros M, Endoscopy 2001

Efectividad de escleroterapia vs drogas + balon

escleroterapia

drogas+balon

Goulis J, Evidence based Gastroen

terology and Hepatology
 Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic
inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials.

``Most importantly, prophylaxis of bacterial

infection with oral quinolones or intravenous
broad spectrum antibiotics has been shown not
only to reduce infectious complications (relative
risk (RR) 0.39; 95% confidence interval (CI) 0.32
to 0.48) but also to reduce mortality (RR 0.39;
95% CI 0.32 to 0.48 . The effect on mortality is
greater than that seen with specific vasoactive
drugs versus placebo. Maintenance of renal
function is of prime``
Soares-Weiser Scand J Gatroenter
ol 2003
 VARICES GASTRICAS
 TTO DIFERENTE AL DE VARICES ESOF
 CIANACRILATO ES MEJOR QUE ALCOHOL?
BANDING
 HDA VARICEAL
TIPS
 TIPS ( TRANSYUGULAR
INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC
SHUNT)
 UTILIZADO CASI EXCLUSIVAMENTE
EN LOS CANDIDATOS A
TRANSPLANTE DE EMERGENCIA
CON HDA VARICEAL
INCONTROLABLE POR OTROS
METODOS
TIPS
TIPS
TIPS
TIPS
TIPS
TIPS
 HDA VARICEAL
TTO QUIRURGICO
 POCO UTILIZADO
 EN GENERAL ES UNA MANIOBRA DE
RESCATE
 EL MAS UTILIZADO ES EL SHUNT
ESPLENORENAL DISTAL
 HDA VARICEAL
CONCLUSIONES
 LA MAYORIA NO DEBEN RECIBIR
TTO EMPIRICO DE LAS VARICES
 50% DE LOS CIRROTICOS SANGRAN
DE OTRO LADO ( NO VARICEAL)
 EXISTEN MULTIPLES ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO EN EL SANGRADO
AGUDO
 INSISTIR EN EL USO DE
TERLIPRESINA COMO INICIO DE TTO