Insuficiencia cardiaca

crnica
Definicin de
insuficiencia cardiaca (SCE)
Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca
y
signos tpicos de insuficiencia cardiaca
y
evidencia objetiva de una anomala
estructural o funcional del corazn en
reposo.
Disnea en reposo o
durante el ejercicio.
Fatiga.
Cansancio.
Inflamacin de los
tobillos.
Taquicardia
Taquipnea
Estertores pulmonares
Derrame pleural
Elevacin de la PVY
Edema perifrico
Hepatomegalia
Cardiomegalia.
Tercer sonido.
Soplos cardacos.
Anomalas
elecrocardiogrficas.
Concentraciones
elevadas de pptidos
natriurticos.

Clasificacin:
IC aguda: gravedad/ descompensada/
reciente o de nueva aparicin.
IC crnica: persistente/ estable.
IC diastlica: sntomas y/o signos de IC y la
FEVI conservada (>40-50%).
IC sistlica: FEVI disminuda.

En la mayora de los pacientes con IC hay evidencia de disfuncin sistlica y
diastlica, por lo que no deben considerarse entidades separadas.

Epidemiologa:
Prevalencia: 2-3%, aumenta ~ 75 aos (10-20%).

En grupos ms jvenes ms fr en , en personas
de edad, similar en ambos sexos.

Supone un 2% del gasto sanitario nacional.

Perspectivas de futuro poco alentadoras, del
nmero total de pacientes 50% fallece a los 4
aos y el 40% de los pacientes ingresados por IC
fallece o reingresa durante el primer ao.
Causas:
ENFERMEDAD CORONARIA.
HTA.
Otras: - Miocardiopatas,
- Fs
- Endocrina
-
Diagnstico:
Aspectos fundamentales de la historia
clnica
Sntomas: disnea (ortopnea, DPN), fatiga
(cansancio, agotamiento), angina,
palpitaciones, sncope.
Eventos cardiovasculares: Enfermedad
coronaria, Infarto de miocardio, ciruga
previa, ACV o EV, Enfermedad o disfuncin
valvular.
Perfil de riesgo: Historia familiar,
tabaquismo, dislipemia, HTA, DM
Respuesta a tto.
Aspectos fundamentales de la
exploracin fsica:
Aspecto: nivel de conciencia, estado nutricional,
peso.
Pulso: frecuencia, ritmo, carcter.
Presin arterial: sistlica, diastlica, presin de
pulso.
Sobrecarga de fluidos: PVY, edemas perifricos,
hepatomegalia, ascitis.
Pulmones: fr respiratoria, estertores, derrame
pleural.
Corazn: desplazamiento apical, galopes, 3
ruido, soplos.
Sntomas y gravedad:
Poca relacin entre los sntomas y la
gravedad de la disfuncin cardaca.
Los sntomas guardan relacin ms fuerte
con el pronstico sin persisten tras el
tratamiento. En este caso nos sirven para
clasificar la gravedad.
La gravedad de la IC se clasifica basndos
en la clase funcional de la NYHA.
Clasificacin funcional de la NYHA
Clase I: sin limitacin de la actividad fsica. El ejercicio
fsico normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea.
Clase II: ligera limitacin de la actividad fsica, sin
sntomas en reposo; la actividad fsica normal causa
fatiga, palpitaciones o disnea.
Clase III: acusada limitacin de la actividad fsica, sin
sntomas en reposo ; cualquier actividad fsica provoca
la aparicin de los sntomas.
Clase IV: incapacidad para realizar actividad fsica;
sntomas incluso en reposo y aumentan con cualquier
actividad fsica.
Algoritmo diagnstico de IC
Clinica y exploracin fsica.
EKG. RX trax. ECOCARDIO
Pptidos natriurticos
< 50 aos 50-70 aos > 70 aos
TNT-proBNP
300-450
NT-proBNP
> 450
NT-proBNP
300-900
NT-proBNP
> 900
NT-proBNP
300-1800
NT-proBNP
> 1800
Diagnstico
dudoso
Diagnostico
Muy probable
Diagnostico
dudoso
Diagnostico
muy probable
Diagnostico
dudoso
Diagnstico
muy probable
Pruebas diagnosticas en IC:
ECG: a todo paciente con sospecha de IC.
Si el ECG normal, la presencia de IC es
poco probable (<10%).

Rx trax: los hallazgos slo tienen valor
predictivo de IC cuando haya signos y
sntomas tpicos de la enfermedad.
- Cardiomegalia.
- Redistribucin veno-capilar a
vrtices.
- Edema intersticial.
- Derrame pleural.
- Lneas B de Kerley.
Pruebas diagnosticas:
P. laboratorio: Hg, electrolitos, creat, TFG,
glucosa, fx heptica y anlisis de orina.

Pptidos natriurticos: la evidencia respalda su
uso en dx y en la planificacin de las distintas
fases de tto. Una concentracin plasmtica normal
en paciente sin tratar tiene alto valor predictivo de
exclusin de la enfermedad. Puede ser til en la
valoracin del pronstico antes del alta
hospitalaria.
Diagnstico: pruebas de laboratorio
Troponinas: Importante factor pronstico en la IC.
Se determinarn si IC y sospecha de SCA.
Tambin se observa ligero aumento de las
troponinas en la IC grave, en la IC
descompensada y cuadros de sepsis.
En el paciente con IC y en ausencia de SCA, la
elevacin de troponinas es un importante factor de
riesgo independiente de mortalidad durante el
ingreso.
Pruebas diagnsticas:
Ecocardiografa: imprescindible para la
confirmacin del dx. En Gua ESC 2008 se
incorpora como herramienta imprescindible e
inexcusable en la evaluacin inicial del paciente
con IC.
Prueba ms prctica para la determinacin de la
funcin ventricular, que permite diferenciar a los
pacientes con disfuncin sistlica de los que la
tienen conservada.
Tratamiento: Manejo no farmacolgico
Adherencia al tratamiento: la morbimortalidad. Relacin
mdico paciente cercana.
Reconocimiento de los sntomas. Dosis flexible de
diurticos basada en los sntomas y en el balance de lquidos.
Control del peso: peso > 2 kg en 3 das, el paciente dosis
de diurticos e informar a su mdico.
Dieta y nutricin: restriccin de la ingesta sodio en la IC
sintomtica para prevenir la retencin de lquidos.
Ingesta de lquidos: restriccin a 15-2 l/da en pacientes
con sntomas graves de IC.
Alcohol: se limitar a 10-20 gr/d, efecto inotrpico negativo (
TA y riesgo de arritmias).
Prdida de peso: en pacientes IMC > 30 debe considerarse
la reduccin de peso.
Tratamiento: Manejo no farmacolgico.
Tabaquismo: dejar de fumar la morbimortalidad.
Inmunizacin: se considerar la vacuna contra el
neumococo y contra la gripe.
Actividad y ejercicio: mejorar la forma fsica reduce la
mortalidad y las hospitalizaciones. Se recomienda
actividad fsica diaria, regular y moderada.
Actividad sexual: poca evidencia en IC leve o
moderada. Ligero de riesgo de descompensacin en
pacientes con clase funcional III-IV de NYHA. Se
aconsejar uso profilctico de NTG sublingual durante la
actividad sexual.
Embarazo y anticoncepcin: riesgo de embarazo
mayor que el riesgo de usar ACOS.
Tratamiento: Manejo no farmacolgico
Viajes: en sintomticos se desaconseja viajes a grandes
altitudes y a lugares con clma clido y hmedo.
Trastornos del sueo: en SAHS se recomienda uso de
CPAP.
Depresin y alteraciones del nimo: asocia con
morbimortalidad, considerar instauracin de tratamiento.
Pronstico: comprender el impacto de los factores
pronsticos puede motivar al paciente a seguir las
recomendaciones.

Tratamiento: Farmacolgico
Objetivos:

1. Reducir la morbimortalidad.
2. Mejorar los sntomas.
3. Prevenir la enfermedad cardaca o su
progresin.
Tto farmacolgico: IECAS
Excepto contraindicacin, se
administrarn IECA a todos los
pacientes con IC y una FEVI
40%. (pronstico)
Contraindicaciones:
Historia de angiedema.
Estenosis bilateral de las arterias renales.
Concentracin K srico > 5 mmol/L
Creat srica > 25 mg/dl.
Estenosis artica grave.
Tto farmacolgico: IECAS
Uso:
Inicio del tto: revisin de la fx renal y electrolitos al inicio
y a las 1-2 sem.
Ajuste de dosis: aumentar dosis tras 2-4 sem. Intentar
alcanzar dosis techo. Revisar fx renal y electrolitos al 1,
3 y 6 meses de alcanzar dosis de mantenimiento y
posteriormente cada 6 meses.
Efectos adversos potenciales:
Empeoramiento de la funcin renal.
Hiperpotasemia.
Hipotensin sintomtica.
Tos.

Tto farmacolgico: Beta bloqueantes
Excepto contraindicacin, se administrarn
IECA a todos los pacientes con IC
sintomtica y una FEVI 40%. (pronstico)

Contraindicaciones:
Asma: el EPOC no es una contraindicacin.
Bloqueo cardaco de 2 o 3 grado, sndrome del seno enfermo,
bradicardia sinusal.
Tto farmacolgico: Beta bloqueantes
Uso:
Dosis inicial: bisoprolol 125 mg/d, carvedilol 3125-625
mg/12 hen pacientes recientemente
descompensados iniciar con precaucin.
Ajuste de dosis: ajustar cada 2-4 sem. Tratar de lograr
dosis techo o la mxima tolerada.
Efectos adversos potenciales:
Hipotensin sintomtica.
Empeoramiento de la IC.
Bradicardia excesiva.
Tto farmacolgico:
Antagonistas de la aldosterona
A dosis bajas en todos los pacientes con una
FEVI 35% e IC grave y sintomtica (clase
funcional III o IV) en ausencia de hiperpotasemia y
disfx renal significativa. (pronstico)

Contraindicaciones:
K srico > 5 mmol/l.
Creat srica > 25 mg/dl.
Tto concomitante con diurticos ahorradores de potasio o
suplementos de potasio.
Tto combinado de IECA y ARA.
Tto farmacolgico:
Antagonistas de la aldosterona
Uso:
Inicio: comprobar fx renal y electrolitos sricos.
Dosis inicial: espironolactona 25 mg/d. Volver a
comprobar fx renal y ectrolitos en las semanas 1 y
4 tras el tto.
Ajuste: cada 4-8 sem. Intentar alcanzar dosis
ptima (espironolactona 25-50 mg/d). Volver a
comprobar fx renal y electrolitos en 1, 2, 3 y 6
meses, y posterior cada 6 meses.
Efectos adversos potenciales:
Hiperpotasemia.
Empeoramiento de la funcin renal.
Ginecomastia.
Tto farmacolgico:
Antagonistas de los receptores de angiotensina.
En pacientes con IC y una FEVI 40% que siguen
sintomticos a pesar de recibir tto ptimo con
IECA y bloqueadores beta, excepto cuando el tto
incluya un antagonista de la aldosterona.
Como tratamiento alternativo en pacientes con
intolerancia a los IECAS.
Contraindicaciones:
Mismas que IECAS, salvo el angiedema.
Pacientes tratados con IECAS y antagonistas de la aldosterona.
Tto farmacolgico:
Antagonistas de los receptores de angiotensina
Uso:
Inicio: comprobar fx renal y electrolitos. Dosis inical:
candesartn 4-8 mg/d; valsartn 40 mg/12h. Volver a
comprobar fx renal a la semana.
Ajuste: aumento de dosis a las 2-4 sem. Intentar
alcanzar dosis ptima: candesartn 32 mg/d; valsartn
160mg/12h. Volver a comprobar fx renal y electrolitos a
1, 3, 6 y posteriormente cada 6 meses.
Efectos adversos potenciales: mismos que los IECA a
excepcin de la tos.
Tto farmacolgico: Digoxina
Indicaciones:
Paciente con IC y FA: pacientes con FV > 80 en reposo y > a110-
120 lat/min durante el ejercicio.
Paciente con IC y ritmo sinusal:
Disfuncin sistlica VI (FEVI40%).
Sntomas leves a graves.
Dosis ptima de IECA o/y ARA, bloqueador beta o antagonista de la
aldosterona.
Contraindicaciones:
Bloqueo cardaco de 2 o 3 grado; precaucin si sospecha del sd
seno enfermo.
Sd de Preexcitacin.
Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.

Tto farmacolgico: Digoxina
Dosis inicial: en pacientes estables en ritmo sinusal no se
requiere dosis de carga. En adultos con fx renal normal,
dosis diaria de mantenimiento de 025 mg.

Concentracin srica teraputica (digoxinemia) 06-12
ng/ml.

Efectos adversos potenciales:
Bloqueo AV y senoauricular.
Arritmias, especialmente en presencia de hipopotasemia.
Signos de toxicidad: estado de confusin, nuseas, anorexia y alteracin
de la percepcin de los colores.
Tto farmacolgico: Diurticos.
Administracin recomendada en pacientes con IC
y signos o sntomas clnicos de congestin.

Proporcionan alivio de los sntomas y signos de
congestin venosa pulmonar y sistmica.

Es esencial monitorizar la concentraciones de
potasio, sodio y creatinina durante el tto.
Tto farmacolgico: Diurticos.
Uso:
Inicio: Comprobar fx renal y electrolitos. En la mayora
se prescriben diurticos d asa.
Dosificacin: comenzar con dosis baja e ir aumentando
hasta mejora clnica.
Ajuste: despus de que se haya restaurado el peso
seco, para evitar disfx renal y deshidratacin.
Animar al paciente ambulatorio a controlar su dosis
basndose en el peso diaria.
Ciruga y dispositivos mdicos
Terapia de resincronizacin cardaca:

Clase funcional III-IV
Que permanecen sintomticos a pesar de tto mdico
ptimo
con FEVI 35%
Y prolongacin del QRS (>120ms).

Ciruga y dispositivos mdicos
Desfibrilador automtico implantable (DAI)

En prevencin secundaria de pacientes que han sobrevivido a FV y
en pacientes con TV documentada y hemodinmicamente
inestable y/o TV con sncope, con una FEVI 40%, tto mdico
ptimo y expectativa de vida con buen estado funcional > 1 ao.

En prevencin primaria en disfx VI secundaria a IAM, con una FEVI
35%, en clase funcional II-III , que reciben tto mdico ptimo y
expectativa de vida con buen estado funcional > 1 ao.

En prevencin primaria en pacientes miocardiopata no isqumica
con una FEVI 35%, en clase funcional II-III , que reciben tto
mdico ptimo y expectativa de vida con buen estado funcional > 1
ao.

Manejo de los pacientes con IC y
FEVI conservada
Hasta la fecha ningn tratamiento ha demostrado
de forma convincente una reduccin de la
mobimortalidad.

Los diurticos se utilizan para mitigar los
sntomas.

Es importantes el tto adecuado de la HTA y de la
isquemia miocrdica, as como el control de la fr
ventricular (verapamilo).

Fibrilacin auricular en la IC
Su presentacin puede conllevar un empeoramiento
sintomtico, aumento de las complicaciones TE y peor
pronstico a largo plazo.

Identificar y corregir los factores potencialmente
desencadenable y la comorbilidad.

Se reconsiderar y optimizar el tto de fondo de la IC.

El manerjo de los pacientes con IC y FA tiene 3 objetivos:
Control de la fr cardaca.
Correccin de las alteraciones del ritmo.
Prevencin del TEB.
Fibrilacin auricular en la IC
Se recomienda la administracin de un bloqueador beta o
digoxina para el control de la fr cardiaca en reposo en
pacientes con IC y disfx VI.
En presencia de disfx VI sistlica e inestabilidad
hemodinmica, se recomienda digoxina como tto inicial.
En pacientes con IC y FEVI conservada, se considerar el
uso de un antagonista del Ca no dihidropiridnico (
digoxina) para el control de la frecuencia cardiaca en
reposo o durante el ejercicio.
Se recomienda el tto antitrombtico para la prevencin de
TE, excepto contraindicacin.
(anticoagulante/antiagregante)
Fibrilacin auricular en la IC
No evidencia que confirme que el tto para restablecer
y mantener el ritmo sinusal sea superior al control de
la fr cardiaca en la reduccin de la morbimortalidad en
pacientes con FA persistente e IC.
En el paciente con IC, FA y/o disfuncin VI, para el
mantenimiento del ritmo sinusal se restringir a la
amiodarona.
Se puede considerar el uso de procedimientos
invasivos de ablacin con catter en pacientes que no
responden al tto (estrategia no evaluada en ensayos
clnicos).
HTA e IC
El tto de la HTA educe el riesgo de IC.
Segn las guas ESH/ESC, la presin
sangunea debera reducirse:
Como mnimo < 140/90 mmHg y
A < de 130/80 mm Hg en diabticos y otros
pacientes de alto riesgo (ACV, IAM, disfuncin
renal, proteinuria).
TTo de eleccin son IECAS y /o ARA.
Disfuncin renal e IC
El tto de los pacientes con IC y disfuncin renal
concomitante no est basado en la evidencia.
El tto con IECA o ARA se asocia normalmente con
un leve deterioro de la fx renal, que por lo general,
son temporales y reversibles. Si el deterioro
contina, excluirse otras causas secundarias.
No se ha establecido un nivel absoluto de
creatinina para descartar el uso de IECA/ARA.
Creat srica > 25 mg/dl, se recomienda supervisin por
especialista.
Creat srica > 5 mg/dl pudiera necesitar hemofiltracin
o dilisis.
Disfuncin renal e IC
Los antagonistas de la aldosterona con
precaucin en pacientes con disfuncin renal,
ya que pueden causar hiperpotasemia
significativa.

Los pacientes con IC y disfuncin renal
generalmente presentan retencin excesiva de
sal y agua, se prefieren los diurticos de asa.

Se asocia al aclaramiento reducido de muchos
frmacos (digoxina). Para evitar toxicidad
reducir la dosis de mantenimiento determinar
su concentracin plasmtica.


Resumen IC crnica
SEC: sndrome, sintomas y signos de IC con
evidencia objetiva de dao estructural o funcional
del corazn.
PC: EKG, RX trax, Analtica sangre (pro-BNP),
ECOCARDIO.
TTO:
Sintomtico (diurticos).
Pronstico ( IECAS/ARA, -bloqueantes, antagonistas
de la aldosterona).

GRACIAS
POR
VUESTRA ATENCIN