Brain Death

Anatomy and Physiology

Zafar Iqbal
R.M.O. Neurosurgery
Abbasi Shaheed Hospital Karachi
 Historical Perspective

Prior to the advent of mechanical

respiration, death was defined as the
cessation of circulation and breathing
 Historical Perspective
 1959 Coma de’passe’ Mollaret and Goulon

 1968 Irreversible Coma/Brain Death Harvard Medical

School Ad Hoc Committee

 1981 Uniform Determination of Death Act - President’s

Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine

 1994 American Academy of Neurology Guidelines for the

determination of Brain Death

 2005 NYS Guidelines for Determining Brain Death

 Brain Death Current Consensus

 Absent Cerebral Function

 Absent Brainstem Function

 Apnea
Normal Brain Anatomy
 Normal Brain Anatomy

Cerebral Cortex

Reticular
Activating
Brain Stem System
 Cerebral Cortex
 Cognition
 Voluntary Movement
 Sensation
Brain Stem
Brain Stem

Midbrain
Cranial Nerve III
 pupillary function
 eye movement
Brain Stem

Pons
Cranial Nerves IV, V, VI
 conjugate eye movement
 corneal reflex
Brain Stem

Medulla
Cranial Nerves IX, X
 Pharyngeal (Gag) Reflex
 Tracheal (Cough) Reflex
Respiration
 Reticular Activating
System

 Receives multiple
sensory inputs

 Mediates
wakefulness
Causes of Brain Death

Normal Cerebral Anoxia

Causes of Brain Death

Normal Cerebral Hemorrhage

Causes of Brain Death

Normal Subarachnoid Hemorrhage

Causes of Brain Death

Normal Trauma
Causes of Brain Death

Normal Meningitis
Mechanism of Cerebral Death

Neuronal Injury Neuronal Swelling

ICP>MAP is
incompatible
with life

Decreased Intracranial Increased Intracranial

Blood Flow Pressure
 Conditions Distinct From
Brain Death

 Persistent Vegetative State

 Locked-in Syndrome

 Minimally Responsive State

 Persistent Vegetative State

 Normal Sleep-Wake Cycles

 No Response to Environmental Stimuli

 Diffuse Brain Injury with Preservation

of Brain Stem Function
Locked-in Syndrome

Ventral Pontine Infarct

 Complete Paralysis

 Preserved Consciousness

 Preserved Eye Movement

Minimally Responsive State
Static Encephalopathy

 Diffuse or Multi-Focal Brain Injury

 Preserved Brain Stem Function

 Variable Interaction with

Environmental Stimuli
 Brain Death Neurological
Examination
Clinical Prerequisites:

 Known Irreversible Cause

 Exclusion of Potentially Reversible Conditions

 Drug Intoxication or Poisoning
 Electrolyte or Acid-Base Imbalance
 Endocrine Disturbances

 Core Body temperature > 32° C

 Brain Death Neurological
Examination

 Coma

 Absent Brain Stem Reflexes

 Apnea
 Coma

No Response to Noxious Stimuli

 Nail Bed Pressure

 Sternal Rub

 Supra-Orbital Ridge Pressure

 Absence of Brain Stem
Reflexes
 Pupillary Reflex

 Eye Movements

 Facial Sensation and Motor Response

 Pharyngeal (Gag) Reflex

 Tracheal (Cough) Reflex

 Pupillary Reflex

Pupils dilated with no constriction to bright light

Eye Movements

Occulo-Cephalic Response
“Doll’s Eyes Maneuver”
Eye Movements

Oculo-Vestibular Response
“Cold Caloric Testing”
 Facial Sensation and
Motor Response
 Corneal Reflex

 Jaw Reflex
 Grimace to Supraorbital or
Temporo-Mandibular Pressure
 Apnea Testing

Prerequisites

 Core Body Temperature > 32° C

 Systolic Blood Pressure ≥ 90 mm Hg

 Normal Electrolytes

 Normal PCO2
 Apnea Testing

1. Pre-Oxygenation
 100% Oxygen via Tracheal Cannula
 PO2 = 200 mm Hg

2. Monitor PCO2 and PO2 with pulse oximetry

3. Disconnect Ventilator
4. Observe for Respiratory Movement until PCO2 =
60 mm Hg
5. Discontinue Testing if BP < 90, PO2 saturation
decreases, or cardiac dysrhythmia observed
 Confounding Clinical
Conditions
 Facial Trauma

 Pupillary Abnormalities

 CNS Sedatives or Neuromuscular Blockers

 Hepatic Failure

 Pulmonary Disease
 Observations Compatible
with Brain Death
 Sweating, Blushing

 Deep Tendon Reflexes

 Spontaneous Spinal Reflexes- Triple Flexion

 Babinski Sign
 Confirmatory Testing

Recommended when the proximate

cause of coma is not known or when
confounding clinical conditions limit
the clinical examination
 Confirmatory Testing
EEG

Normal Electrocerebral Silence

 Confirmatory Testing

Cerebral Angiography

Normal No Intracranial Flow

 Confirmatory Testing

Technetium-99 Isotope Brain Scan

 Confirmatory Testing

MR- Angiography
Confirmatory Testing

Transcranial Ultrasonography
Confirmatory Testing

Somatosensory Evoked Potentials

 ‫ظہور ترکیب‬
‫ِ‬ ‫زندگی کیا ہے‪ ،‬عناصر کا‬
‫موت کیا ہے‪ ،‬انہی اجزاء کا پریشاں ہونا‬
‫اخبار میں خبر مر ے مرنے کی چھپ گئی‬
‫میں چیختا رہا کہ میں زندہ ہوں دوستو‬

‫بشیر بدر‬
‫جلتے جلتے بجھ گئی اک موم بتی رات} کو‬
‫مر گئی ف}اقہ زدہ معصوم بچی رات کو‬

‫ط علی صبا‬
‫سید سب ِ‬
‫اب تو گھبرا کے یہ کہتے ہیں کہ مر جائیں‬
‫گے‬
‫مر کے بھی نہ چین پایا تو کدھر جائیں گے‬

‫ذوق‬
‫مرنے والوں پہ سیف حیرت کیوں‬
‫موت} آسان ہو گئی ہو گی‬
‫موت سے تیرے درد مندوں کی‬
‫مشکل آسان ہو گئی ہوگی‬

‫سیف الدین سیف‬

‫موت آتی نہیں کہیں غالب‬
‫کب تک افسوس زیست کا کیجئے‬
‫تھا زندگی میں مرگ کا کھٹکا لگا ہوا‬
‫اڑنے سے پیشتر بھی مرا رنگ زرد تھا‬
‫ہو اگر خود نگر و خود گر و خود گیر خودی‬
‫یہ بھی ممکن ہے کہ تو موت سے بھی مر‬
‫نہ سکے‬

‫اقبال‬
‫ق}ی ِد حیات و بن ِد غم اصل میں دونوں ایک ہیں‬
‫موت} سے پہلے آدمی غم سے نجات پائے‬
‫کیوں‬

‫غالب‬
‫موت کو سمجھے ھیں غافل اختتا ِم زندگی‬
‫صبحِ دوا ِم زندگی‬
‫ھے یہ شا ِم زندگی ‪ُ ،‬‬
‫طائر الھوتی ! اُس رزق سے موت} اچھی‬
‫ِ‬ ‫اے‬
‫جس رزق سے آتی ھو پرواز میں کوتاھی‬
‫ن‬
‫ِدل کی آزادی شہنشاھی ‪ ،‬شکم ساما ِ‬
‫موت}‬
‫فیصلہ تیرا تیرے ھاتھوں میں ھے ِدل یا‬
‫شکم‬
‫ُتم موت اسے کہہ لو میں تو یہ سمجھتا‬
‫ھوں‬
‫افسانہ ء ھستی کا عنوان بدلتا ھے‬
‫موت کا ایک ِدن معین ھے‬
‫نیند کیوں رات بھر نہیں آتی‬
‫سحر جو آئی تو الئی اُسی چراغ کی موت‬
‫تمام رات جو جلتا رھا سحر کے لیے‬
‫کون کہتا ھے کہ موت آئی تو مر جاوں گا‬
‫میں تو دریا ھوں سمندر میں اُتر جاوں گا‬
‫میں نے بار ہا اس موضوع پر غور کیا کہ‬
‫“موت“ کیا ہے؟‬
‫اس سے زندگی کا کیا رشتہ ہے؟‬
‫ایک دفعہ میں‌نے ایک سمندری جہاز دیکھا‪ ،‬جب وہ‬
‫ساحل سے دور ہوا اور نظروں سے اوجھل ہو گیا تو‬
‫لوگوں نے کہا کہ “چال گیا“۔ میں نے سوچا دور ایک بندر‬
‫گاہ ہو گی‪ ،‬وہاں یہی جہاز دیکھ کر لوگ کہہ رہے ہوں گے‬
‫کہ “آ گیا“‬
‫شاید اسی کا نام موت ہے‪ ،‬ایک پرانی زندگی کا خاتمہ‬
‫اور نئی زندگی کی ابتداء۔۔۔‬

‫(خلیل جبران)‬
‫سوچ کر میں نے چنی ہے آخری آرام گاہ‬
‫میں تھا مٹی اور مجھے مٹی کا گھر اچھا‬
‫لگا‬
‫موت سے جو ڈر جاؤ تو ذندگی نہيں ملتی‬
‫جنگ جيتنا چاھو تو کشتياں جال دينا‬
‫موت کيا ايک لفظ بے معنی‬
‫جس کو مارا حيات نے مارا‬
‫ہو گئی شہر شہر رسوائی‬
‫اے مری موت تو بھلی آئی‬

‫٘میر تقی میر‬

‫}تل حسین اصل میں مرگِ یزید ہے‬ ‫ق ِ‬
‫اسالم زندہ ہوتا ہے ہر کربال کے بعد‬

‫موالنا محمد علی جوھر‬

‫ترے سينے ميں دم ہے ‪ ،‬دل نہيں ہے‬
‫ترا دم گرمي محفل نہيں ہے‬
‫گزر جا عقل سے آگے کہ يہ نور‬
‫چراغ راہ ہے ‪ ،‬منزل نہيں ہے‬