PACIENTE: YEIMY CAROLINA LUGO DIAZ

DOCUEMNTO: 1013658107
EDAD: 18 AOS
SEGURIDAD SOCIAL: Capital Salud
DIRECCION: Calle 73 D N 18 R 16 Vista Hermosa
TELEFONO: 313 4334372
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACION: Hogar
NATURAL: Bogot
PROCEDENCIA: Bogot
ESTRATO: 1
FECHA DE INGRESO: 26/05/14



JAIRO LUGO
48 AOS
Aparentemente
sano
PAOLA DIAZ
45 AOS
Aparentemente
sana
YEIMY
LUGO
18 AOS
T. Parto
Bajo peso
materno
----------------------------------
I GENERACION
II GENERACION
SANDRA
LUGO
20 AOS
Aparentemen
te sano
AMIGOS
RELIGIN
CULTURA
RECREACIN
TRABAJO
SALUD
ECONMIA
JAIRO LUGO
48 AOS
Aparentemente
sano
PAOLA DIAZ
45 AOS
Aparentemente
sana
YEIMY LUGO
18 AOS
T. Parto
Bajo peso
materno
----------------------------------
SANDRA
LUGO
20 AOS
Aparentemen
te sano



HOMBRE

MUJER




VINCULO FUERTE Y FLUJO DE ENTRADA

VINCULO DEBIL Y FLUJO DE ENTRADA

RELACION ESTRESANTE

VINCULO DE CONVIVENCIA

VINCULO DISTANTE

CASO INDICE



CONVENCIONES

PERSONALES: Ninguno
FAMILIARES: Ninguno
FARMACOLOGICOS: Ninguno
TXICOS : Tabaquismo Alcoholismo
QUIRURGICOS: Ninguno
GINECOBSTTRICOS:
Planificacin niega Ciclos irregulares
Menarqua 12 aos
G1 P0 A0 V0 C0 M0
FUR: No confiable (28-08-2013 -FPP: 02-06-2014)x Ecografas
CPN 3 No Hospitalizaciones
RH O+ OBSERVACION GINECOLOGIA
Hospital Vista Hermosa.


MOTIVO DE CONSULTA:
Gestante en trabajo de parto
Gestacin de 39.2 semanas a
termino
Bajo peso Materno


TA 100/60 mmHg
PAM 83
FR 21X`
FC 74 X`
PESO 47 kg
TEMPERATURA 36,5
( Ganancia total de peso en la gestacin 7 Kg.)
TALLA 153 cm
IMC 20 (Bajo peso

FCF 120X`
AU 32




SE DIRECCIONA A VACUNACION, (TD SEMANA 20
DPT SEMANA 28) , ODONTOLOGIA, CURSO
PSICOPROFILACTICO (A PARTIR DE SEMANA 20)
PACIENTE NO SE ADHIERE A TRATAMIENTO


MONITOREO FETAL.



GENERAL: Paciente con aparentes condiciones
clnicas normales. Patrn neurolgico;
orientada en los tres planos (Glasgow 15/15) ,
ansiosa y preocupada por el trabajo de parto.
CABEZA: Cabello; bien implantado, de color
negro, liso y limpio. Ojos; Isocoricos normales
de color negro. Nariz; Tabique normo
implantado; Orificios nasales bien
implantados, sin secrecin. Boca: Bien
hidratada, con labios normales de color
rosado. Mucosa: Aparentemente normales
(color rosado plido). Dientes: incompletos y
en regulares condiciones, con caries. Lengua:
normal sin dificultad para hablar Piel: Palidez
cutnea leve.



TORAX: Simtrico con frecuencia
respiratoria de 20 x" Senos: Simtricos
con secrecin de calostro. Corazn:
Auscultacin de Rs Cs Rs con
frecuencia cardiaca de 70 x"
Patrn Respiratorio: As Cs Ps Normal.
ABDOMEN: Globoso, con presencia de
tero grvido segn maniobra de
Leopold, feto nico ceflico
longitudinal izquierdo, movimientos
fetales positivos FCF 134 X` - AU 32.

GENITO URINARIO: Salida de tapn
mucoso. Dilatacin 3 cm
Borramiento de 90%.
ABDOMEN: Globoso, con presencia
de tero grvido segn maniobra
de Leopold, feto nico ceflico
longitudinal izquierdo, movimientos
fetales positivos FCF 134 X` - AU 32.
MSCULO ESQUELTICO:
Extremidades sin edema, con buena
perfusin distal, llenado capilar
2mm, conservacin de sensibilidad.



TERCER TRIMESTRE: FECHA: 16/04/14
HEMOCLASIFICACION: O POSITIVO
GLICEMIA: 107
SEROLOGIA: NO REACTIVA
HEMOGRAMA:LEUCOS: 13920 N: 66% HB: 10 PLAQU: 308.000 HTO: 30%
UROANALISIS / UROCULTIVO: NO PROTEINURIA, NO GLUCOSURIA, BACTERIAS
+++
VIH: NEGATIVO
HEPATITIS B AG SUPERFICIE: NEGATIVO
TOXOPLASMA IG G: NEGATIVO
PTOG: 88-163, TSH: 1.44
CITOLOGIA : NORMAL
FFV:COMPATIBLE CON VAGINOSIS BACTERIANA
ECO TEMPRANA 29/10/13 GESTACION DE 9 SEMANAS.

ECO SEGUNDO TRIMESTRE 23/01/14 GESTACION DE 21
SEMANAS.

ECO TERCER TRIMESTRE 09/05/14 GESTACION DE 36
SEMANAS. (Feto pequeo para la edad gestacional)

Se evala el numero de contracciones
uterinas, y (frecuencia: 10 a 1/10 minutos;
intensidad + y duracin: 25 a 50 segundos).
ANTES DE LA ENFERMEDAD DESPUES DE LA ENFERMEDAD
HUESPED: Humano DESNUTRICION:
AGENTE: Ingesta insuficiente de alimentos
que proporcionen un desequilibrio nutricional.
MEDIO AMBIENTE: Alcoholismo, Tabaquismo.
FACTORES DE RIESGO: Alto riesgo psicosocial.
La desnutricin es una enfermedad
causada por
una dieta inapropiada, hipocalrica
e hipoproteica. Tiene influencia en
los factores sociales, psiquitricos o
simplemente patolgicos. Ocurre
principalmente entre individuos de
bajos recursos.

Localizacin y multiplicacin del agente: ndice de masa corporal bajo para
la edad gestacional ocasionando disminucin de hemoglobina y
hematocrito.
PREVENCIN PRIMARIA
Controles Prenatales
Educacin a la madre y
familia
Identificar oportunamente los
factores de riesgo.
Educacin sexual.
Evaluacin del riesgo
preconcepcional.
Identificacin de factores de
riesgo de bajo peso al nacer.
Planificacin familiar.
Educacin higinica personal y
ambiental.
Educacin nutricional.
Distribucin racional del
ingreso familiar.
Mejoras del ambiente laboral
PREVENCION SECUNDARIA
DIAGNOSTICO PRECOZ Y
TRATAMIENTO OPORTUNO.
TERCER NIVEL
Captacin precoz.
Evaluacin y reevaluacin de
la embarazada.
Utilizacin de hogares
maternos.
Cuidados especiales
perinatales.
Cuidados intensivos
neonatales.
Apoyo emocional.
PREVENCION TERCIARIA
LIMITACION DEL DAO.
CUARTO NIVEL
Lactancia materna.
Vitaminoterapia.
Pesquisa de la capacidad
visual y auditiva.
REHABILITACION.
QUINTO NIVEL
Rehabilitacin nutricional del recin nacido.
Estimulacin del desarrollo psicomotor.
Gimnasia del lactante.
Apoyo familiar.

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PACIENTE: YEIMY CAROLINA LUGO


PATRN
ALTERADO

VALORACION

INFERENCIA

DIAGNOSTICO.

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS





NUTRICIONA
METABOLICO













Bajo peso gestacional
(47 kg 153 cm )
IMC 20 segn grafico
de peso CLAP

Hemoglobina 10 ml

Hematocrito 30%

No hay adherencia a
tratamiento con
micronutrientes









La paciente
refiere No
tomo
vitaminas, solo
coma dos
comidas
diarias.
Una alimentacin adecuada durante el
embarazo es fundamental para el
bienestar de la madre y el hijo, la
desnutricin se define como la falta de
suficientes nutrientes, que son esenciales
para el funcionamiento normal del
cuerpo, con el tiempo afecta a los rganos
del cuerpo y los resultados de leves a
graves problemas de salud, tiene
influencia en los factores sociales,
psicolgicos y patolgicos, la falta de
apoyo por parte de sus seres queridos.
Desde el momento en que una mujer
concibe, ella tiene la responsabilidad de
seguir una dieta saludable en grandes
cantidades para apoyar el crecimiento de
toda una vida dentro de su vientre. Una
mujer embarazada debe entender que su
alimentacin diaria, no slo es importante
para su salud, pero es crucial para
mantener la buena salud de su beb
durante toda la vida. Entre los efectos de
una desnutricin durante la gestacin se
habla de que si una mujer embarazada
est desnutrida es comprensible que el
beb en el vientre de la madre no recibe
los nutrientes suficientes.


.
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL:
INGESTA
INFERIOR A
LAS
NECESIDADES


R/C.

ALTO RIESGO
PSICOSOCIAL.

M/P

POR LOS
DATOS
OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS.


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PACIENTE: YEIMY CAROLINA LUGO

INFERENCIA

En otras palabras, los nutrientes y minerales traza
esenciales para el desarrollo de una vida entera no se
proporcionan en cantidades suficientes. Como
consecuencia, el beb exhibir tasa de crecimiento
pobre y bajo peso. Los efectos generales de la
desnutricin en el cuerpo son la debilidad del sistema
inmunolgico, un mayor riesgo a las enfermedades, el
nivel de resistencia baja y menor altura. Las mujeres
embarazadas con desnutricin tienen la posibilidad de
que sus nios estn propensos a retrasos en el
crecimiento, menos coordinacin, mala visin,
dificultad para aprender y muchas otras
enfermedades. La anemia es una de las enfermedades
de desnutricin que afecta a varias mujeres
embarazadas como lo es el caso de nuestra paciente
con una Hb de 10 y Hto de 30, por eso es importante
que una mujer embarazada desarrolle buenos
hbitos de alimentacin y cambios en la dieta.
Mantenerse en forma antes del embarazo tambin es
imprescindible, porque el desarrollo del feto depende
de los nutrientes almacenados de la madre para un
rpido crecimiento durante los primeros meses. Con
el anlisis anterior el caso de nuestra paciente Yeimy
Lugo nos lleva a un diagnostico de DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS
NECESIDADES
R/C.
ALTO RIESGO PSICOSOCIAL.
M/P
POR LOS DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS.



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ENFERMERIA

PLANEACION

EVALUACION

METAS

ACTIVIDADES


METAS A CORTO PLAZO.



Paciente se remitir a redes de
apoyo brindadas por el estado para
asegurar mejora del estado
nutricional.

Paciente se remitir a programas
de promocin y prevencin para
asesoras de planificacin familiar ,
haciendo nfasis en ETS y citologa.

Paciente tomara conciencia de la
importancia de adherencia a
tratamientos maternos y del RN
incluyendo crecimiento y
desarrollo.

Educar sobre la importancia de la
alimentacin y suplementos
vitamnicos.
Remitir a Nutricin, psicologa y
trabajo social.
Asesoras de planificacin familiar .
Asesoras de Lactancia materna y
vinculo afectivo con el bebe.
Asesoras sobre redes de apoyo
cercanas.
Educar los familiares sobre la
importancia del apoyo moral.

Establecer una relacin de
confianza paciente- enfermera
familia.
Proporcionar medidas de bienestar






LA MADRE
LOGRARA MEJORAR
SU ESTADO DE
DESNUTRICION
ALCANZANDO UN
PESO ADECUADO
PARA LA TALLA
TANTO PARA ELLA
COMO PA EL BEBE



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PACIENTE: YEIMY CAROLINA LUGO

PATRN
ALTERADO

VALORACION

INFERENCIA

DIAGNOSTICO.

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS













COGNITIVO

PRECEPTUAL







Distensin abdominal.

Dolor tipo clico

Ruptura de membranas

Contracciones

Diaforesis

Inquietud

Irritabilidad

Facies de dolor

Postura para evitar el dolor

Informe verbal de dolor







.Me duele
mucho, no
aguanto mas

Tengo
calambres

No puedo
quedarme
acostada

Tengo frio

El dolor es una sensacin
desencadenada por el sistema
nervioso, puede ser agudo,
intermitente en este caso es
constante por el proceso del parto.
El dolor del parto nace a
consecuencia de las modificaciones
en las estructuras maternas
provocadas por el propio parto.
El peso del beb a trmino se hace
sentir sobre el cuello uterino,
especialmente cuando es impulsado
sobre l por el aumento de presin
intrauterina determinado por la
hipercontractibilidad que acabamos
de describir. Esto produce una
distensin de las fibras musculares
circulares que conforman el cuello
del tero. Comienza la fase de
"borramiento" del cuello uterino.
Esta modificacin no pasa
inadvertida y es registrada por
sensores especiales ubicados en el
hipotlamo debajo del cerebro que
a su vez instruyen a la glndula
hipfisis para que segregue gran
cantidad de una hormona especial,
la OXITOCINA, que tiene por accin
principal producir la contraccin de
la musculatura uterina. Como ven
todo es un conjunto de acciones
diferentes deben tener lugar en
forma casi simultnea para que se
inicie el parto. El dolor que presenta
nuestro caso ndice es normal y hay
que ayudar a aliviarlo de una
manera adecuada para cada madre.



DOLOR

AGUDO.


R/C


LAS
CONTRACIONES
UTERINAS
DURANTE EL
PARTO

PERIODO
PREPARTO.



M/P

DATOS
OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS.

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ENFERMERIA
PLANEACION
EVALUACION
METAS ACTIVIDADES


METAS A CORTO PLAZO



La madre recibir
oportunamente el tratamiento
ms efectivo y pertinente
segn su situacin.

Disminuir su dolor.

Desarrollar una actividad
controlada de la respiracin y
aliviara un poco su dolor
durante el trabajo de parto.


Ayuda con los autocuidados: aseo.

Dar ayuda en realizar su higiene personal.

Monitoria de signos vitales y monitoreo
fetal.

Proporcional seguridad y estabilidad.

Educar para disminuir el dolor por medio
de una respiracin adecuada.

Administracin de oxitocina segn orden
medica.

Establecer una va venosa perifrica de
buen calibre ( catter 16)

Vigilar las contracciones uterinas:
duracin, frecuencia e intensidad.








LA MADRE LOGRARA
MEJORAR EL DOLOR
EN SU TRABAJO DE
PARTO, Y SER MAS
EFECTIVO EL
ALUMBRAMIENTO
DEL BEBE
VIDEO
BIBLIOGRAFIA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA
LIBRO DE GINECOBSTRETICIA
(Universidad Nacional)
GINECOBSTETRICIA DE BOTERO
TORTOLA