ANESTESIA EN CIRUGA DIGESTIVA

LAPAROSCPICA.
Servicio de Anestesia, Reanimacin y
Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
A. Gimeno
M. Murcia
F. J. Montull
J.Tatay
D. Alonso
D. Lpez
Sesin de Formacin Continuada
Valencia 20 de Diciembre 2005.
INTRODUCCIN
Tcnica laparoscpica: casi un siglo de antigedad.

Revolucin en el campo de la ciruga digestiva,
ginecolgica y urolgica.

Sus indicaciones tienden a aumentar.

Repercusiones fisiopatolgicas inherentes a la
tcnica.

VENTAJAS E INCONVENIENTES
Menos traumtica.

Deambulacin precoz.

Menor dolor postoperatorio.

Recuperacin funcional
ms rpida.

Menor estancia hospitalaria.

Aplicable a pacientes con
importante morbilidad
asociada.
Curva de aprendizaje.
Menos eficiente.
Tcnicamente + exigente.
Tecnologa.
Riesgo de contaminacin
tumoral.
Restriccin en el manejo
y extraccin de la pieza
quirrgica.
Cansancio del cirujano.
INDICACIONES (I)
Laparoscopia diagnstica:

-Alteraciones del hgado y vas biliares:
infrautilizada en las hepatopatas crnicas.

-Diagnstico y estadiaje de tumores
abdominales: asociada a US cuando otras tcnicas de
imagen (TAC, RMN, ECO) son poco resolutivas.

-Evaluacin y tto de algias plvicas.



INDICACIONES (II)
Laparoscopia intervencionista:


-Colecistitis Agudas.

-Apendicitis Agudas.

-Obstruccin intestinal (bridas, adherencias).

-Perforaciones.




Intervenciones urgentes
INDICACIONES (III)
-Colecistectoma y ciruga de vas biliares: la colangiografa
transcstica intraoperatoria ha aumentado sus indicaciones.
-Reseccin I. Delgado
-Reseccin colon (Bg+Mg)
-Adrenalectoma
-Adherencilisis
-Herniorrafias inguinocrurales con malla
-AntiRGE: Fundusplicatura de Nissen: control sintomtico 80%.
-Esplenectoma
-Linfadenectoma
-Biopsias hepticas
-Tcnicas paliativas: neoplasias gstricas y pancretica con Mtx
hepticas y/o retroperitoneales.



Intervenciones programadas
CONTRAINDICACIONES (I)
Laparoscopia vs laparotoma: tolerancia del
neumoperitoneo y de la posicin quirrgica.

Estudios actuales concluyen que, incluso en ASA IV,
hay una disminucin estadsticamente significativa
de las complicaciones postoperatorias y de la
estancia media hospitalaria (1,2)



Tcnica de acceso mnimo ( mnimamente invasiva).
(1)Orlando R, Crowell KL. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc 1997; 11: 72-4.
(2)Popken F, Kruchkle R. Cholecistectomy in high risk patients. A comparision between convencional and laparoscopic procedures.
Chirurg 1998; 69: 61-5.
CONTRAINDICACIONES (II)
1. Quirrgicas:

-Cuando laparotoma est contraindicada (1)

-Actualmente se aceptan como condiciones
especiales:

-Obesidad mrbida (2)

-Laparotoma previa

-Embarazo (3)
Feto: PaO2, pH, FC
Parturienta: Hipoxia + Acidosis respiratoria
El 2 trimestre es el ms seguro
(1) Cooper GM et al. Laparoscopy-a stressfull procedure. Anaesthesia 1982; 37: 266-9
(2) Miles Rh et al. Laparoscopy: the preferred method of cholecystectomy in the morbidly obese. Surgery 1992; 112(4): 818-22
(3)Galan Hl et al. Maternal and fetal effects of laparoscopic insuflation. Anesthesiology 1984; 81: A1159
CONTRAINDICACIONES (III)
2. Anestsicas:

A) ABSOLUTAS:

- Compromiso HD grave.

- HTIC.

B) OTRAS:

- Arteriopatas graves con compromiso de circulacin esplcnica.

- Sepsis de origen peritoneal.


PROCEDIMIENTO LAPAROSCPICO
Posicin quirrgica:
-Intervencin en rea plvica: decbito supino +
Trendelemburg.
-Intervencin en rea supramesoclica: anti-
Trendelemburg + ligero decbito lateral.

Introduccin de aguja de Veress en regin
infraumbilical.
Insuflacin CO2 PIA 10-15mmHg.
Insercin de cmara de vdeo a travs de aguja de
Veress.
Insercin del resto de trcares.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (I)

NEUMOPERITONEO

Gas empleado Complicaciones

POSICIN QUIRGICA
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (II)
*NEUMOPERITONEO:

-Insuflacin de gas intraabdominal separacin de
pared abdominal y vsceras mejora ptica.

-Modernos insufladores de alto flujo: 4-6 l/min.

-PIA 12-15mmHg.

-Gas ideal.

-Farmacolgica y fisiolgicamente inerte.
-Soluble en sangre.
-No inflamable (electrocauterizador/ lser).
-Eliminacin pulmonar.
-Incoloro.
-Fcil de usar.
-Barato.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (III)
Gases empleados:
-Helio: -Poco soluble.
-Alto riesgo de embolismo areo.
-Contraindicado en insuflacin extraperitoneal NEUMOTRAX(1)
-Mnimas alteraciones fisiolgicas: alternativa en pacientes en
que se deba evitar la estimulacin simptica: feocromocitoma, pg
cardiovascular.

-xido nitroso
-Oxgeno

-Aire: Irritante peritoneal.




Combustin!!
NEUMOPERITONEO
(1) Crabtree JH, Fishman A. Videoscopic Surgery under local and regional anestesia with helium abdominal insuflation. Surgical
Endoscopy 1999;13 (10): 1.035-9.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (IV)
-CO2:
-El ms empleado y el ms seguro.
-Cumple requisitos ideales.
-No es txico.
-Gran difusin transperitoneal a sangre

Circulacin Pulmonar Eliminacin


-Desventajas


-Irritacin peritoneal Dolor postoperatorio.
-Hipercarbia.
NEUMOPERITONEO
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (V)
Consecuencias hemodinmicas:
PIA:










Paciente sano: respuesta compensadora
Compresin VCI Precarga Vsist
PIA > 20mmHg colapso total VCI
catecolaminas
+ eje Renina-Angiotensina
GC proporcional al PIA, hasta un 50%
anestsicos + antiTrend + neumoperitoneo
-GC: PIA < 8mmHg Drenaje venoso esplcnico GC = /

PIA > 8mmHg


- PIA
- CO2
NEUMOPERITONEO
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (VI)
- RVP: -Hasta del 100% basales, inicialmente.
- progresiva por adaptacin.

-Si persiste


- Tono vagal: -Estiramientos bruscos del peritoneo.
- si anestesia superficial o -bloqueado.

CO2:
Compresin vascular
ADH, Adrenalina, NA
Induce una circulacin hiperdinmica
RVP
Umbral arritmognico
NEUMOPERITONEO
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (VII)
Consecuencias sobre la circulacin regional:
FS Mesentrico: -Compensacin parcial por VD ( CO2).
-Si PIA 14-15mmHg normoperfusin.

FS Renal: -PPR FG
( PIA >20mmHg RVRenales > 500% )
- ADH

Mantenimiento FS Cerebral Riesgo PIC

PIO cuidado en Glaucoma.

PVC y PAP: por P Intratorcica a travs del diafragma.
Diuresis
Trendelemburg
TCE
LOE cerebral
NEUMOPERITONEO
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (VIII)
Consecuencias sobre la funcin respiratoria:

Hipercapnia: Absocin CO2:
-Transperitoneal


-Extraperitoneal: masivas.

Mecnica respiratoria: CRF 20%, Complianza 35%.

Alt V/Q: st para P

-Con P insuflacin
-Si P colapso vasos peritoneales (protector)
P pico y P meseta
Shunt intrapulmonar
gradiente PaCO2-PetCO2
NEUMOPERITONEO
NEUMOPERITONEO

GC, RVP.
Trastornos del ritmo cardaco.
Hipercarbia.
Alteraciones del flujo regional.
Modificaciones de la mecnica respiratoria.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (IX)
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (X)
*POSICIN QUIRRGICA:
TRENDELEMBURG 10-20:
-HD:





Precarga PVC GC
Normotensos

Reflejo baroR Bradicardia + VD sist.

cambios en el volumen central mayores
Reserva CV
demanda miocrdica O2

P intramural de vsceras plvicas
sangrado
riesgo embolismo areo
POSICION QUIRRGICA
-Coronariopata
- Valvulopata (EM)
- I. Cardaca
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (XI)
-Respiratorias


CV

Riesgo potencial de IOT inadvertida en BPD.

Cambios en mecnica de pared tx y pulmonar.

Cambios de -30 a +30 +/- 500ml CRF.
POSICION QUIRRGICA
MODIFICACIONES FISIOLGICAS (XII)
ANTITRENDELEMBURG:

-HD






-Respiratorias: Cambios mnimos.


Retorno venoso Precarga GC PAM

complicaciones neumoperitoneo
stasis venoso MMII posicin litotoma
neumoperitoneo
POSICION QUIRRGICA
POSICIN QUIRRGICA

MODIFICACIONES FISIOLGICAS (XIII)
Trendelemburg

GC mala tolerancia
HD en cardipatas.
alteraciones
respiratorias x NP.
Riesgo embolismo
areo.

AntiTrendelemburg

GC alteraciones HD x NP.

Escasas alteraciones
respiratorias.
MANEJO ANESTSICO
EVALUACION PREOPERATORIA (I)
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Pacientes coronarios
Patologia valvular (EM)
Insuficiencia cardaca




ENFERMEDADES RESPIRATORIAS


EPOC



REFLUJO GASTROESOFGICO

Evaluar reserva cardaca:
contractilidad y fraccin de eyeccin
PFR
CONSULTA CARDIO
ECOCARDIO
PROFILAXIS ANTI-H2
EVALUACION PREOPERATORIA (II)
GLAUCOMA

Glaucoma agudo



HIPERTENSION INTRACRANEAL

HIC Crnica


PEDIATRIA
<1 a No recomendable, escasa experiencia
< 6 a P. Insuflacin < 8mmHg
Intervenciones larga duracin
Trendelemburg acentuada
Asesoramiento oftalmolgico
Valoracin por Neurologia
Plantear Derivacin externa
temporal de LCR
?
MEDICACIN HABITUAL:




PROFILAXIS TROMBOEMBLICA: (1)

EVALUACION PREOPERATORIA (III)
Diurticos: volumen intravascular.
IECAs y ARA II: mala adaptacin a la precarga 24hs previas.
?
Si deambulacin prevista en primeras 12hs no se precisa.
Factores de riesgo HBPM (= pautas que Qx abierta).
(1) Morales S, et al. Fisiopatologa del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Ciruga Endoscpica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59
PERIODO INTRAOPERATORIO (I)

PROFILAXIS ANTIEMETICA




SISTEMA DE CALENTAMIENTO
No exposicin de vsceras huecas
CO2 a - 4-5 C T corporal de 0,4 C x 50 l de gas



La prdida calrica es equiparable a la laparotomia, lo
que justifica el uso de SISTEMA DE CALENTAMIENTO
ONDANSETRON > METOCLOPRAMIDA
ONDANSETRON 4 mg + DEXAMETASONA 8 mg = + EFECTIVO (1)
(1) Mokhtar E, Nadie M et al. Dexamethasone 8mg in combination with ondansetron 4mg appears to be the
optimal dose for the prevention of nausea and vomiting alter laparoscopic cholecystectomy. Can J Anesth
2002; 49(9): 922-6
PERIODO INTRAOPERATORIO (II)

TECNICAS ANESTESICAS

Anestesia Locoregional
- Nivel analgesia peritoneal: T4 S5 Alt HD y Respiratorias
- Posicin paciente
- Tcnica laparscopica



Anestesia General
INTUBACION Y LMA
AGENTES ANESTESICOS
MODO VENTILATORIO




Slo en pacientes jvenes, en intervenciones cortas
PERIODO INTRAOPERATORIO (III)

Mascarilla larngea

- P. Abdominal RGE, broncoaspiracin





- P. Va areas Fugas, prdida Vt e insuflacin gstrica
Gradiente (P. EEI P. Gstrica) Permeabilidad EEI
Neumoperitoneo P EEI P Gstrica (1)
RGE habitual. No alcanza trquea. Alcalino tras colecistectomia
LMA Proseal vs LMA convencional
Vto gstrico por SNG RGE
Fuga area similar con Paw <20 cmH2O
Soporta mejor Paw >20 cmH2O

- RGE
CONTRAINDICADA - EMBARAZO
- OBESIDAD MORBIDA

(1) Brain AI, Verghese C, Strube PJ. The LMA ProSeal-a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84: 650-4
PERIODO INTRAOPERATORIO (IV)

Agentes anestsicos
Rpida recuperacin
Bajo ndice de vmitos postoperatorios
CURARIZACIN


VAGOLTICOS
MANTENIMIENTO: Agentes poco cardiopresores y vasodilatadores

OXIDO NITROSO
-No distensin asas ni nuseas
postQx.
- Difusin rpida en neumoperitoneo.
- Riesgo de combustin o explosin.
-IOT
-Visualizacin Qx
- P.abd y bronquial
- Mov diafragmticos
?
Traccin de serosas x NP. Al inicio
insuflar con P.

PERIODO INTRAOPERATORIO (V)
Modo ventilatorio
Objetivo de la Ventilacin Controlada: Adecuado intercambio gaseoso



VCP
- Fi mx depende de la R
insp y de la P intratx
telespiratoria.
- Vt variable.
- Dficultad para Vmin.
VCV
- Vt constante.
- Vmin:
FR
VT
Mejorar la distribucin
alveolar del gas:
- T insp
- I:E adecuada
PERIODO INTRAOPERATORIO (VI)
MONITORIZACIN

ECG: Microvoltaje brusco
- ENFISEMA SC
- NEUMOMEDIASTINO
SpO2
til en embolia gaseosa, neumotrax o IOT
selectiva
Presion intraperitoneal
Monitorizacin Hemodinmica
-Dficil de interpretar
- PVC medida P tx
- Baln intraesofgico
o intratraqueal
Capnograma
PERIODO INTRAOPERATORIO (VII)

Capnografa
brusco que retorna a cifras basales
MICROEMBOLIA
GASEOSA
ms progresivo y duradero
DIFUSION
EXTRAPERITONEAL
brusco CO2
- PRECARGA GC
-EMBOLISMO AEREO
-CAMBIOS POSICIN
LAPAROSCOPIA Y EMBARAZO (1)

Mantener ETCO2 25-33 mmHg correccin rpida de la
ACIDOSIS (feto > madre).

Decbito lateral izquierdo evitar compresin VCI por tero.

Mnimo Trendelemburg posible.

stasis sanguneo MMII.

Peligro broncoaspiracin: embarazada = estmago lleno.
PERIODO INTRAOPERATORIO (VIII)
(1) Morales S, et al. Fisiopatologa del neumoperitoneo. En: Taragona E, ed.Ciruga Endoscpica.Aran Ed, Madrid 2003: 45-59
PERIODO POSTOPERATORIO
DESPERTAR
CRISIS HTA: precarga
ESCALOFRIOS: T
PERSISTENCIA HIPERCAPNIA
DOLOR POSTOPERATORIO
-Irritacin
peritoneal por CO2
- AINE
NAUSEAS Y VOMITOS
FUNCIN RESPIRATORIA: La incidencia de neumopatas se
reduce a la mitad en comparacin con la ciruga por laparotoma (1)
EXUFLACIN NP
(1) Steiner CA, et al. Surgical rates and operative mortalityu for open and laparoscopic cholecystectomy. N Engl J Med
1994; 330 : 403 - 408
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (I)
1. INDUCCIN DEL NEUMOPERITONEO.
EMBOLIA GASEOSA
HIPERCAPNIA
NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO
ENFISEMA SUBCUTANEO

2.- NAUSEAS Y VOMITOS.

3.- COMPLICACIONES x INTRODUCCIN DE TRCARES.

4.- OTRAS COMPLICACIONES






COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (II)
ALGORITMO DCO: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
Capngrafo ETCO2 ETCO2
SpO2
Paw
Clnica
Hipoventilacin
Crepitacin
Otros

Dco
= SpO2
= = Paw

No
S


S
Posible


S
No


S
No
TA
Arritmias
ENFISEMA
SUBCUTNEO
NEUMOTRAX
INTUBACIN
BRONQUIAL
EMBOLISMO
GASEOSO
MASIVO
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (III)
1. EMBOLIA GASEOSA.
- Incidencia: 59 casos/100.000 cirugas.


-Mec de accin


- Pr de entrada = Pr Intraabdominal- Pr intracardiaca
Inyeccin accidental de CO2 en
vaso o en la pared uterina
Heridas venosas en pared
abdominal + hiperpresin
intraabdominal por neumoperitoneo
Volumen de gas introducido.
del GC.
Cianosis en esclavina.
Ingurgitacin yugular.
Arritmias.
Alteraciones del eje
ECG BCRDHH.
del EtCO
2

de la PAP

Cese insuflacin.
Posicin de Durant: decbito
lateral izqdo + Trendelemburg.
Medidas de soporte
ventricular.
Aspiracin del gas con
catter central.
Oxigenoterapia hiperbrica
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (IV)
CLNICA
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (V)
2.- NEUMOTRAX Y NEUMOMEDIASTINO
No difundir CO2 a alta presin (<12-15 mmHg)
Generalmente de baja presin y subclnico
Por difusin CO2 PEEP 5 cmH2O
Traumtico o masivo Drenaje torcico
Tratamiento
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VI)
Neumotrax secundario a NP
por CO2
Neumotrax a tensin
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VII)
3.- ENFISEMA SUBCUTNEO
- No suele ser grave.
- Evidente tras 45 minutos de la intervencin.
- brusco del EtCO
2
.
- Ms frecuente en ciruga alrededor del esfago.
- Peligro: obstruccin va area superior
Vigilancia
4-6 horas
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS (VIII)
4.- COMPLICACIONES DERIVADAS INTRODUCCIN
DE TRCARES.
- Lesin vasos sanguneos de la pared abdominal.
- Lesin de los vasos intraabdominales.
- Lesin de vsceras huecas (estomago e intestino).
- Lesin de otros rganos Laparotomia urgente ?
5.- OTRAS COMPLICACIONES.
- Dolor de hombro.
- Hernia umbilical: Con la retirada de la cnula.
- Hernia de Richter: Suturar incisiones > 7 mm.