DEPTO.

DE CAL I DAD S S MS O
J UL I O 2 01 0
Seguridad de Paciente y
Eventos Adversos

Lo peor no es cometer errores, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlos como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago Ramn y Cajales (1852 1934)
Premio nobel de Fisiologa y Medicina, 1906
Cuestiones para el Debate
Cometemos errores?
A que se refera Ramn y Cajales con la frase
anterior?
Cmo actuamos cuando cometemos un error?
Qu hacemos cuando alguien comete un error?
Cmo reacciones los pacientes frente a un error
sanitario?

Riesgo asistencial y algunas definiciones
Riesgo asistencial: Impreciso, incluye cualquier
situacin no deseable o factor que puede contribuir
a aumentar la probabilidad de que se produzca,
que esta en relacin con la atencin sanitaria
recibida y que puede tener consecuencias negativas
para los pacientes. En este sentido podemos hablar
de Riesgos asistenciales para referirnos a
condiciones como las siguientes:





Riesgo asistencial y algunas definiciones
Suceso Adverso (adverses events): Evento o
acontecimiento relacionados con la atencin
recibida por un paciente, que tiene o puede tener
consecuencias negativas para el mismo.
Concepto amplio que incluye, IIh, errores de
medicacin, retrasos diagnsticos, UUP, Cadas,
confusin de fichas clnicas, near miss, litigios,
reclamos, catstrofes hospitalarias, etc
Riesgo asistencial y algunas definiciones
Incidente: Acontecimiento o situacin inesperada o
imprevista que, por casualidad o por una
intervencin determinada a tiempo, no produjo
dao ni perdidas ala paciente; pero que en otras
circunstancias, podra haberlo producido.
Cuando un incidente puede suponer un elevado
riesgo de mortalidad o dao para el pacientes, se
denomina Incidente Crtico.
Riesgo asistencial y algunas definiciones
Efecto Adverso: Lesin, dao, incapacidad,
prolongacin de la hospitalizacin o muerte
relacionada con la atencin asistencial. Pueden ser
Inevitables, imposible de predecir o evitar de
acuerdo al conocimiento y recursos disponibles o
Evitables, cuando no se habra producido en caso
de realizar o no alguna actuacin concreta.
Riesgo asistencial y algunas definiciones
Error: Acto de equivocacin u omisin en la
prctica de los profesionales sanitarios que puede
contribuir a que ocurra un suceso adverso.
Near Miss (casi error): categora ,al definida. Que
puede ser parecida al incidente y que abarca:
Casos en que el dao a sido evitado por poco.
Accidentes que casi ocurrieron.
Suceso que en otras circunstancias podra haber tenido
graves consecuencias.

Riesgo asistencial y algunas definiciones
Negligencia: Error difcilmente justificable,
ocasionado por desidia, abandono o apata, estudio
insuficiente, falta de diligencia, omisin de
precauciones debidas o faltas de cuidado en la
aplicacin del conocimiento que debera tener un
profesional calificado.
Mal Praxis: Deficiente prctica clnica que ha
ocasionado dao a un paciente. Se entiende como tal,
cuando los resultados son claramente peores a los que
previsiblemente, hubieran obtenido profesionales
distintos y de calificacin similar en idnticas
circunstancias.
Riesgo asistencial y algunas definiciones
Litigios: Disputa tramitada frente a un Juzgado
que puede ser motivado por un desacuerdo con la
atencin recibida o los efectos no deseados de la
misma. (EA o Complicaciones)
Con cul nos quedamos?
Evento Adverso: una lesin relacionada con la
atencin sanitaria, mas que con las complicaciones
de la enfermedad del paciente. Incluye todos los
aspectos de la atencin, tales como diagnostico y
tratamiento as como los sistemas y equipamientos
utilizados.
Evento Adverso grave . (muerte o incapacidad
permanente)
Evento Adverso leve. (prolongacin de estada)
Con cul nos quedamos?
Near - Miss: Accin u omisin que pudo haber
daado al paciente, pero no lo dao como
consecuencia del azar, la prevencin o la
mitigacin de la misma.
Causas de los eventos adversos
Factores Humanos: Turnos, fatiga, formacin, relacin
personal pacientes.
Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en
los diferentes pasos del proceso.
Equipamiento: Mantenciones reactivas.
Factores ambientales: ruidos, espacios, mobiliario.
Gestin de la Informacin: Comunicacin intra y extra
equipos.
Liderazgo: Cultura frente a la seguridad.
Supervisin Inadecuada.
Parece razonable considerar como eventos adversos,
al conjunto de incidentes y efectos adversos,, as
como incrementar los esfuerzos para otorgar una
atencin segura, libre de daos evitables y dotada
de sistemas y procesos encaminados a reducir la
probabilidad de aparicin de errores, aumentar la
probabilidad de detectarlos cuando ocurren y a
mitigar sus consecuencias.
Qu es un sistema de registro y notificacin?
Son estrategias que permiten la recoleccin de datos
sobre eventos adversos producidos en la atencin
asistencial, a partir de los cuales se puede mejorar la
seguridad del paciente.
Son una parte de la Cultura de Seguridad, donde
se entiende los eventos adversos como una
oportunidad para aprender y mejorar.


Factores ambientales
Cultura de Seguridad
Infraestructura de Seguridad
Datos Informacin Conocimiento Aprendizaje
Sistema de
Notificacin
Compartir
Informacin
Resolver
Problemas
Marco Conceptual de los sistemas de notificacin.
Objetivos de los sistemas de Notificacin
Aprender de las experiencias.

Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro
del mbito del trabajo.

No es una herramienta para monitorizar los
progresos en la prevencin de los eventos adversos.
Caractersticas de los sistemas de Notificacin
Voluntarios
Orientados hacia la
mejora de la seguridad.
Tienen como objetivos
identificar las areas
vulnerables.
Permite la identificacin
de las Causas.



Obligatorios
Se centran en Eventos
adversos que producen
muerte o lesiones grave.
Pueden exigir a las
organizaciones invertir en
seguridad del paciente.
Orientados hacia la
responabilidad.

Tipos de Organizaciones que gestiona el
registro
Sistema de Notificacin
Interno:
Permite y facilita el
anlisis de la causa raz
del problema.
Dificulta el enfoque de
unificacin y
estandarizacin de la
nomenclatura utilizada.
Sistema de Notificacin
Externo:
Favorece la posibilidad de
compartir experiencias.
Favorece la formacin de
una red de conocimientos.
Favorece la elaboracin de
alertas e informes.
Aspectos Legales
No tener orientacin Punitiva.
Sera contradictorio un sistema abierto a la
penalizacin, con el objetivo principal que es el
aprendizaje.
La mayora de los eventos adversos atribuibles a la
atencin, no deberan ser tributarios de acciones
penales, puesto que no se puede identificar
intencionalidad.


Barreras de la Notificacin
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conocimiento que se debe documentar y por
qu.
La percepcin que el paciente puede ser indemne al error.
Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
Los profesionales sienten que estn muy ocupados para
notificar.
La falta de familiaridad con los sistemas de notificacin.


Segn Reason: afirma que el ser humano es falible y
los errores que cometen son esperables. Sin
embargo, los errores deben ser vistos como
consecuencia y no como causa, pues tienen su
origen en factores existentes en el sistema.
Referencias.
La seguridad del paciente: Un reto del sistema sanitario y un desafo
para la formacin. Seguridad del paciente y prevencin de eventos
adversos relacionados con la atencin sanitaria. Carlos Aibar Ramn.
Jess A. Aranaz. Secretaria General de Sanidad. Espaa.

Los sistemas de Notificacin de Incidentes y eventos adversos. Un
anlisis de la situacin. Joaqun Baares, Fundacin Avedis
Donabedian, Madrid 2006

Seguridad del paciente y sistemas de comunicacin de incidentes,
Antonio Bartolom, Juan Ignacio Gmez Arnau, Santiago Garca del Valle, Jos
Antonio Santa rsula, rea de anestesia ,Reanimacin y paciente Crtico. Fundacin
Hospital de Alcorcn. Madrid Espaa.