Pancreatitis

Daniela Bogart Mendoza Bernal

Historia Clnica
JHA:
Paciente femenino de 34 aos de edad que ingresa el
3 de febrero de 2014 y egresa el 24 de febrero de
2014.

AHF:
Abuelos finados por causas desconocidas. Padre vivo
aparentemente sano, madre viva con antecedentes de
HAS. Hermanos (2) aparentemente sanos, hijos (2)
aparentemente sanos.

APNP:
Originaria y residente del distrito federal, catlica,
casada, profesora de educacin fsica, refiere
esquema de vacunacin completo. habita en casa
propia que cuenta con todos los servicios intra y extra
domiciliarios. Niega hacinamiento, niega
promiscuidad, niega convivencia con animales. Dieta
adecuada en calidad y cantidad, realiza 3 comidas al
da, carne 4/7, pollo 3/7, pescado 0/7, verduras 7/7
frutas 7/7. Ingestin aproximada de 1 1/2 litro de
agua al da,. Higiene bucal 3 veces al da, realiza bao
diario con cambio de ropa interior y exterior diario.

APP:
Alrgicos: penicilina y acido acetl saliclico.
QX FX transfusionales y crnico degenerativas
interrogadas y negadas. Alcoholismo,
tabaquismo y otras toxicomanas interrogadas
y negadas.
Hemotipo: desconoce.

PA:
Refiere iniciar su padecimiento actual hace 2 meses,
con dolor de tipo clico en epigastrio posterior a la
ingesta de alimentos irritantes, por lo cual acude a
facultativo quien prescribe omeprazol con mejora
parcial de la sintomatologa; posteriormente el da 3
de febrero refiere intensificacin de dolor de tipo
clico que se irradia a hipocondrio derecho despus
de la ingesta de colecistoquinticos de intensidad
8/10. No refiere nausea ni vomito, no fiebre, no
diarrea, niega coluria y acolia. Motivo por el cual es
referida de urgencias al servicio para valoracin.
Ingresa a piso de ciruga para manejo y tratamiento.

EF:
Paciente femenino de 34 aos de edad, consiente,
orientada en las tres esferas, bien hidratada, sin
palidez de tegumentos, crneo y cuello sin
alteraciones. Cardiopulmonar sin compromiso, sin
datos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos
rtmicos, abdomen plano blando, depresible, doloroso
a la palpacin superficial y media en hipocondrio
derecho, con resistencia muscular involuntaria,
Murphy negativo, peristalsis aumentada en
frecuencia, timpnico a la percusin, puntos
ureterales negativos bilaterales, genitales adecuados
para edad y sexo. Extremidades integras y simtricas.

Laboratorios
Laboratorios:
Leu 10.7
Neut 87.4
BH 15.1
HTO 44.3
PLAQ 163
TP 21.8
TPT 35
TP% 34.20
INR 1.84


IDX: pancreatitis de origen biliar
Plan: manejo medico quirurgico

Gabinete
Reporte de estudio histopatolgico.
Se recibe frasco con vescula biliar de 7x3x1
cm serosa verde griscea de forma periforme
y consistencia renitente, a la seccin salida de
liquido biliar, pared de 0.2 cm, mucosa verde
aterciopelada, con estras amarillentas,
cubierta mltiples litos. Se incluyen cortes
representativos en una cpsula.
Diagnstico: Colecistitis crnica litiasica.

Nota de Evolucin
12 de febrero 2014
Paciente femenino de 34 aos de edad que se encuentra con
diagnostico de pancreatitis por colecistitis crnica litiasica.
Menciona evacusiones disminuidas en consistencia, as como
disminucin del dolor a nivel abdominal.
A la exploracin fsica abdomen blando depresible sin datos de
irritacin peritoneal con normoperistalsis, no doloroso a la
palpacin sin palpar visceromegalias, con peristalsis presente.
Se solicita el da de hoy TAC abdomino plvica para valoracin
de la regin pancretica donde se encuentra resolucin de
edema pulmonar as como disminucin de proceso inflamatorio
a nivel de pncreas, se reporta como paciente delicado.

Nota de Evolucin
23 de febrero
Paciente femenino de 34 aos de edad que cursa el cuarto da
de post operada Colecistectoma laparoscpica. Al momento el
paciente se refiere asintomtica, con dolor en herida quirrgica
con adecuada tolerancia a la va oral con dieta lquida, sin
presencia de nauseas, vomito, niega procesos febriles.
A la exploracin fsica abdomen se le observa plano, depresible,
con presencia de heridas de trocar afrontadas, presencia de sitio
antiguo de penrose con presencia de manchado en gasa escaso,
sin dolor a la palpacin superficial y profunda; as como no
visceromegalias o masas palpables, peristalsis presentes, no
datos de irritacin peritoneal.
Se valora su egreso maana .

Pancreatitis
Se divide en Aguda

Y Crnica
Pancreatitis Aguda
Es un proceso inflamatorio agudo reversible del
pncreas que puede involucrar a los tejidos
peripancreticos o a rganos sistmicos, o
ambos.
Se caracteriza por alteraciones en la morfologa y
funcin pancreticas, que tienden a la
normalidad una vez resuelta, y que se asocia con
dolor abdominal y elevacin de niveles sricos de
las enzimas pancreticas.
Este evento puede presentarse en forma aislada o
recurrir en distintos episodios.

La pancreatitis aguda puede ser de dos tipos:

1) Edematosa: que generalmente cursa con un
cuadro leve.
2) Necrosante: con reas no viables o con necrosis
grasa peripancretica (estril o infectada).
Las etapas tempranas presentan edema
intersticial dentro del parnquima pancretico y
necrosis grasa peripancretica que puede
evolucionar a necrosis glandular, del tejido graso
circundante y pancreatitis necrotizante
secundaria.
La PA se asociada a alta morbilidad y mortalidad
entre 6-10%.. El diagnstico correcto de PA
deber realizarse en todos los pacientes dentro
de las primeras 48 horas de hospitalizacin .

Etiologa
Litiasis vesicular (Mujeres).
Etilismo (10 aos.150g/da). > cerveza (Hombres).
Hiperlipidemia.
Hipercalcemia.
Trauma (CPRE 2-10%)
Isquemia.
Infecciones.

90%
coxsackie 30%
Ascaris lumbricoides y
fasciola heptica:
Colangiocarcinoma.
Fisiopatologa
No se conoce bien los mecanismos causales.
Se cree que la activacin prematura de las
enzimas que normalmente son secretadas por
el pncreas en forma inactiva inician la
digestin del tejido pancretico (auto
digestin) produciendo edema, hemorragia y
dao vascular. La tripsina, una vez activada,
activa otras enzimas incluyendo la calicreina,
fosfolipasa A2, y elastasa.

Esto produce la auto digestin del tejido
pancretico as como efectos que causan
vasodilatacin, incremento de la
permeabilidad capilar con redistribucin de
los lquidos hacia el tercer espacio, y
coagulacin intravascular diseminada. En los
casos ms severos, puede producirse colapso
vascular, insuficiencia renal, y falla
respiratoria.

Cuadro Clnico
Dolor abdominal intenso en epigastrio, tipo punzante hacia la espalda,
con irradiacin a los flancos 50%, persistente, posterior a la ingesta de
comidas abundantes, que alivia cuando el paciente se inclina hacia
adelante, que no mejora con el vmito.
Nusea y vmito 90%.
Poliartritis, paniculitis o
tromboflebitis.
Asintomtica en hemodialisis o
post-transplante renal.
Exploracin Fsica
SIGNOS VITALES GENERALES PULMONAR ABDOMEN
Taquicardia.
Taquipnea.
Hipotensin.
Hipertermia.
Deshidratacin. Derrame pleural
predominio
izquierdo.
Abdomen
distendido.
Peristlsis
hipoactiva.
Percusin mate.
Dolor a la
palpacin de
epigastrio.
Signos rebote + y
capurro +.
Signo de Cullen y
de Grey Turner.
(1%).
Palpacin de
flemn.
Diagnstico
BH (Hemoconcentracin o anemia).
QS (Hiperglucemia, BUN y Cr, Hipoalbuminemia).
ES (Hipocalcemia).
EGO (Hiperazoemia pre-renal).
Transaminasas (AST )
Enzimas pancreticas en sangre y orina
(Amilasa*, Lipasa, Tripsingeno y Elastasa).


Lipasa > Especificidad.
Amilasa > Sensibilidad.
Diagnstico
USG (20% NO
satisfactorio por
presencia de gas
intestinal)
Clculos biliares en
pancreatitis biliar.
Dilataciones
ductales
extrapancreticas.
Edema y
tumefaccin del
pncreas.
Acumulaciones
peripancreticas de
lquido.

Diagnstico
TAC contraste IV (Eleccin).
Leve (No afeccin
microcirculacin): Realce
uniforme de la glndula.
Severo: (Afeccin
microcirculacin):
Disminuye en grado
considerable el
reforzamiento de la
glndula. Absceso
pancretico.

Criterios de Ranson
AL INGRESO. 48 HRS.
Edad > 55.
Leucocitos >
16,000/mm3.
Glucemia > 200mg/dl.
LDH srica > 350 UI/L.
AST srica >250 U/dl.
Disminucin del Hto > 10 puntos.
Aumento de BUN >5mg/dl.
Ca srico <8mg/dl.
PO2 arterial <60mmHg.
Dficit de bases >4meq/L.
Secuestro estimado de lquidos > 6L.
PUNTOS MORTALIDAD
<2 0%
3-6 20-30%
>7% 50%
AL INGRESO 48 HRS
Edad > 70.
Leu > 18,000/mm3.
Glucemia > 220mg/dl.
LDH srica > 400 UI/L.
AST srica > 250 U/dl.
Disminucin del Hto > 10 puntos.
Aumento de BUN >2mg/dl.
Ca srico <8mg/dl.
Dficit de bases >5meq/L.
Secuestro estimado de lquidos > 4L.
S/RELACIN CON CLCULOS BILIARES.
CON CLCULOS BILIARES.
Criterios de Glasgow
Criterios Balthazar
Deteccin de necrosis pancretica a
las 48-72hrs.
Estancia hospitalaria prolongada,
necesidad de necrosectomia y
muerte.
Complicaciones Locales
Flemn pancretico.
Absceso pancretico.
Seudoquiste pancretico.
Ascitis pancretica.
Hemorragia.
Trombosis.
Infarto intestinal.
Ictericia obstructiva.
Fstula.
Obstruccin mecnica.
Tratamiento

Medidas Generales:

Ayuno.

Control de lquidos.

Control de temperatura.

Soluciones IV (Isotnicas. Mejorar perfusin

pancretica).

Plasma fresco congelado (Prevenir protelisis.

Hto)

SNG (Vmito c/leo)

Tratamiento
Antibiticos Bloquea
dores H2

Inhibidores
de la
secrecin
Inhibidores
de la
proteasa
Antiinfla
matorios
Analgsicos
Bacterias y hongos
en colon o estmago
con supresin de
cido.
(TRANSLOCACIN)
Enterococo.
Staphiloccoccus
coagulasa .
Gram .
Cndida.
Antibiticos de
amplio espectro.
Imipenem 1g IV
c/24hrs.
Ranitidin
a 50mg
IV
c/12hrs.
Atropina.

Calcitonina.

Somatostati
na.

Glucagon

Fluorouracil
o

Aprotinina.

Mesilato de
gabexano.

Camostato.

Inhibidores
de
fosfolipasa
A2.
Indometa
cina

Inhibidore
s de PG.
Buprenorfina
.

Pentazocina.

Clorhidrato
de Procana.

Meperidina.

NO
MORFINA
(ESPASMO
ESFINTER DE
ODDI)
Tratamiento
Esfinterectoma
y extraccin del
clculo(<72h.
ICTERICIA
ASOCIADA)
CPRE y
colecistectoma
(48-72hrs)
Debridamiento i
becrosectomia
Drenaje de
pseudoquistes
(<6cm y
asintomticos
conservador)
1 2 3 4
Pancreatitis Crnica
Padecimiento inflamatorio crnico incurable, puede
aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda
o como consecuencia de dao crnico, de origen
multifactorial, cuya presentacin es muy variable.

Clasificacin de Singer y Chari
Etiologa
CALCIFICADA O
LITGENA
OBSTRUCTIVA INFLAMATORIA AUTO-
INMUNITARIA
ASINTOMTICA
Alcohol (70%)
(150g/dl x 20)
Hereditaria
(PRSS1-SPINK1)-
CFTR).
Tropical (20%)
Hiperlipidemia
(>300d/dl)
Hipercalcemia
Frmacos
Tumores
Estrechez ductal
Clculo biliar
Cicatriz post-
traumtica
Pncreas
dividido (10%)
Desconocida Colangitis
esclerosante
primaria
Sx. Sjgren
Cirrosis biliar
primaria
Alcohol
Tropical
(Nutricional)
Tabaquismo (Edad de inicio con abuso de
alcohol y AHF <20).
Fisiopatologa
Crnica
temprana
Progresin
Crnica
tarda

Cicatrizacin nodular
Fibrosis.
++ fibrosis.
< # cl. ancinares.
Dilatacin ductal .
Displasia
Necrosis en placas.
Alt. qusticas.
Fibrosis Perilobulillar.
Cuadro Clnico
Dolor abdominal, epigastrio, irradiacin a
ambos hipocondrios, penetrante a la espalda,
constante, persiste horas o das, exacerba con
alimentos o consumo de alcohol, disminuye
en decbito lateral o posicin fetal, e inmvil.

Dolor por aumento en la presin ductal,
mejora con descompresin o endofrulas;
por inflamacin crnica y dao neural.
Cuadro Clnico
Anorexia.
Nusea y vmito.
Malabsorcin y prdida ponderal.
Capacidad endcrina <10%.
Diarrea voluminosa, pastosa, plida, ftida y
aceitosa (Esteatorrea 1er signo funcional de
Insuf. Pancretica).

TRIADA CLSICA: CALCIFICACIONES + ESTEATORREA + DM (30%)
Cuadro Clnico

SIGNOS Y SNTOMAS CON CRECIMIENTO DE LA
CABEZA
SIN CRECIMIENTO DE LA
CABEZA
Dolor intenso diario 65% 40%
Colestasis 46% 11%
Dolor ligero frecuente 33% 60%
Obstruccin duodenal 30% 7%
DM pancretica 18% 30%
Afeccin vascular 15% 8%
Diagnstico
Historia Clnica
Cuadro Clnico
Exploracin fsica
Gasometra (Bicarbonato)
BH
QS (Gluc)
ES
PP
ELEVACIN FA + COMN

Prueba de Lundh
Prueba de Bentiromida
Prueba de Shilling
Concentracin de grasa
fecal, quimitripsina o
elastasa.
Absorcin de C14-olena
Imagen (RxAbs, US, TAC,
CPRE y CPRM)
Diagnstico

Aspiracin de jugo gstrico del duodeno despus de la
estimulacin con alimentos (Canulacin endoscpica) y
cuantificacin secrecin pancreatica exrina.
Prueba de Lundh
Administra NBT-PABA. Medicin urinaria del metabolito
PABA.
Prueba de
Bentiromida
Absorcin VitB12. Recuperacin de cobalamina urinaria, FI
y Protena R.
Prueba de
Schilling
Prueba de aliento
triolena.
Valoracin de CO2 espirado despus de consumir C14-
triolena o C14-lena.
Diagnstico
USG abdominal (S:46-96%), *USE (Ultrasonido
endoscpico) y USL (Ultrasonido laparoscpico).
Dilatacin del conducto pancretico.
Defectos intraductales de llenado.
Alt. qusticas.
Textura heterognea.
Exmenes peridicos para eficacia teraputica.
*Muestras citolgicas y qumicas del tejido.
*Aspiracin de lquido.


Diagnstico
TAC helicoidal y AngioTAC:
Contorno.
Contenido.
Patrn ductal.
Calcificaciones.
Clculos.
Enfermedad qustica.
Tratamiento

ANALGESIA ENZIMAS ANTISECRETORE
S
ESTEROIDES CONDUCCIN
NEURAL AF.
OBSTRUCCIN
DEL CPP
Narcticos a
dosis bajas
( VO +
Parches
trasndrmico
s).

Gabapentina
(Aumentan
la analgesia).

Indicadas en
malabsorcin o dolor.
Antes c/comida.

Se unen a la CCK en
duodeno y yeyuno e
inhiben su liberacin (-
Secrecin excrina).

Dosis altas por
hidrlisis y proteolisis.

*C/S cubierta entrica
(1os - degradacin
cida).

Falla teraputica
pensar en obstruccin.
Somatostatina
inhibe CCK.

Octretido
(Anlogo de
somatostatina)
SC 200mcg
c/8hrs.

Junto con la
nutricin enteral
previene
exacerbaciones.
Mejora la
compresin
concomitante
del coldoco
en
pancreatitis
autoinmune.
Neurlisis del
plexo celiaco
mediante
inyeccin de
analgsicos de
accin corta.

Duracin de 6
meses en tan
slo 10% de los
pacientes.


LEOCH.

Endofrulas en
estenosis
proximal,
escapes del
conducto,
pseudoquistes. Y
pncreas
dividido Deben
evitarse de
manera
prolongada al
inducir
inflamacin.


Tratamiento

ESFINTERO-
PLASTIA
DRENAJE RESECCIN AUTO-
TRASPLANTE
DESNERVACIN
Tranduodenal
.

Incisin del
tabique entre
los conductos
pancretico y
coldoco.

Endoscpica.
Permanente
slo en forma
quirrgica.
Y Roux (1954):
Pancreatoyeyunostomia
caudal.

Puestow (1958)*85:
Descompresin longitudinal
del cuerpo y la cola del
pncreas en un asa de yeyuno
de Roux. (Dim del conducto
> 6-7mm).

Frey (1987) *87*16:
Pancreatoyeyunostomia
lateral extendida con
excavacin de la cabeza hasta
estructuras ductales.

Andersen/Topazian:
Pancreatoyeyunostomia
laterolateral nica de y Roux.
Pancreatectoma parcial distal*60:
Reseccin del 40-80%. Fracaso
40%, necesidad ampliacin.

Pancreatectomia distal radical
(1965) *77 : Reseccin 95%,
preservacin del surco
pancreatoduodenal, vasos y
coldoco distal. Riesgo alto de DM,
Coma hipoglucemico y
desnutricin.

Pancreatoduodenectomia
(Whipple) (1946) *867 *38: Tasa de
alivio supera las consecuencias
metablicas y riesgo de mortalidad.

RCPPD (1980) *91 *25: Reversin
del estado diabtico 11%.
Transplante de
clulas de los
islotes como tx
de DM
pancretica. 3-4
millones de
islotes.
Ganllgionectoma
celiaca.

Esplaninectoma
celiaca *83,
transhiatal y
tranesofgica.

Vagotoma.

Ablacin
transtorcica de
cadena
simptiva.
Gracias