Tratamiento Integral en

mielomeningocele
DRA. BLANCA ISABEL LARA V.
DRA. MIROSLAVA GUAJARDO
Generalidades del Tx. Integral en
Mielomeningocele.

Multidisplinario.

Mdico Rehabilitador: responsable de coordinar al
equipo mdico y paramdico para optimizar recursos,
esfuerzos y mejorar el pronstico funcional del paciente.

Mdicos: neurocirujano, ortopedistas, urlogos y C.
plsticos.

Paramdico: T. fsico y ocupacional, enfermera,
psiclogos, educadores, etc.
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Costo de tratamiento
Estudio chileno 1,376 nios en hospital de
rehabilitacin
Costo promedio anual
55% mujeres, 67% pobreza extrema
$ 724 418
prestaciones profesionales, cirugas, silla
de ruedas, rtesis, das de cama, apoyo
clnico.
Rev Chil Pediatr 2007; 78 (1): 35-42
Objetivos de Tx. Integral
Inicia desde el nacimiento.
Seguimiento a largo plazo.
Finalidad de mantener adquisiciones a nivel
muscular y articular.
Prevenir al mximo complicaciones.
Fomentar la autonoma (motor,
vesicoesfinteriano, anorrectal).
Integrar planificacin en lo posible al domicilio
y la escuela.
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Tx. Neuroquirrgico
Se prefiere realizar en las primeras 48 a 72 hrs.

Actualmente se realizan protocolos para realizar
Qx in tero.
Tx. Neuroquirrgico
Los objetivos del cierre primario del defecto son:

a) Eliminar la fuga del lquido cefalorraqudeo.

b) Prevenir infeccin en el SNC.

c) Preservar en lo posible la integridad neurolgica.

d) Prevenir un anclaje secundario de la ME en el sitio
quirrgico.
Hidrocefalia
Derivacin ventrculo peritoneal:

Colocacin de catter a nivel ventricular.

Un 2do catter se coloca retroauricular hasta la cavidad abdominal.

Vlvula que comunica los 2 catteres.

El aumento de la presin hidrosttica abre la vlvula y drena el LCR al
abdomen.
Hidrocefalia
Derivacin Ventriculoperitoneal.
Obstruccin (8-50%).
Infecciones (12 %).
50% ameritan revisin de la vlvula al ao de
colocacin.
Staph. Epidermidis, meningitis por Strep. B
hemoltico, meningococo, neumococo y H.
influenza.
Phys Med. Rehabilitation 2004;16(6):798-811.
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Evaluacin y manejo integral

Movilidad articular
Fuerza muscular
Sensibilidad


Permite determinar el nivel de lesin y hacer un
pronstico funcional.
Examen clnico muscular
Conocer los msculos paralizados y cules pueden
generar fuerza.

Tomar en cuenta la existencia de una posible
variabilidad de los msculos inervados.

RN: observacin de los movimientos espontneos
valora la musculatura activa.
Amplitud de los arcos de
movimiento
La falta de equilibrio muscular conducir al
desarrollo de contracturas musculares.

Existen dos tipos de deformidades:

- Las que se han desarrollado en el nio durante la
vida fetal, ms a menudo en lesiones altas.

- Aquellas que aparecen por un desequilibrio
muscular debido al nivel de lesin.
Sensibilidad
Depende del nivel de
lesin.

Se altera la sensibilidad
superficial tanto la
profunda.

Mayor riesgo de lesiones
cutneas
Abordaje teraputico segn los
niveles de lesin

La mayora de los nios aprenden las habilidades
bsicas (volteo, arrastre y sedestacin).

El tiempo de adquisicin depender del nivel de
lesin.
Primera fase
Desde los primeros das de vida hasta los 6 meses de
edad. Comn en todos los niveles de lesin.

- Cuidados posturales en incubadora
Contrarrestar posturas que se desarrollaron en la vida
fetal.

- Vlvula de derivacin del LCR
Movilizacin de la cabeza para evitar contracturas.
Primera fase
Movilizaciones pasivas de los MsIs.

Prescripcin de frulas (pie talo o pie equinovaro) para
alinear la art. De tobillo y pie, durante 2 3 horas
seguidas.

Incrementar el control ceflico, tomar en cuenta la
hidrocefalia, colocacin de la vlvula.

Estimulacin en decbito prono.

Favorece o facilitar el cambio espontneo de decbito.
Segunda Fase
Abarca desde los 6 hasta los 12 meses.

Integrar esquema corporal (trabajar delante de
un espejo, facilitar el agarre de sus piernas).

Niveles altos (T11, T12 Y L1) realizar
movilizaciones pasivas para corregir la
abduccin y RE, flexo de rodillas y equinovaro
de pies.
Segunda Fase
Confeccin de frulas nocturnas para mantener los pies
en posicin correcta.

Desarrollo psicomotor:

- Cambios de decbito (supino a prono etc).
- Mejorar fuerza abdominal.
- Arrastre.
- Sedestacin con apoyo de manos.
- Facilitar control motor de las manos.
- Mejorar control de tronco (nunca habr un control de
tronco totalmente estable).
Tercera Fase
Va desde los 12 a los 18 meses.

Trabajar con movilizaciones para evitar
contracturas.

Estimular control de tronco preferente con
apoyo de las manos.

Trabajar la bipedestacin, habr que fijar los
MsIs e incluso el tronco.
Cuarta fase
Se desarrolla a partir de los 18 meses.
Movilizaciones para mejorar amplitud articular.
En esta fase se puede plantear una reduccin
quirrgica de las deformidades.
Objetivo conseguir apoyo plantgrado y bipedestacin.
Adaptacin de ortesis para comenzar la deambulacin
Reeducar la marcha frente a espejo
Silla de ruedas, trabajar transferencias.
Nivel L2 L3
Movilizaciones pasivas para evitar las contracturas
en flexin y aduccin.

Si se obtuvo la sedestacin y arrastre, trabajar en
una posicin cuadrpeda.

Cargas de peso en bipedestacin

Ortesis

Marcha en barras paralelas
Nivel L2 L3
Marcha con aparatos (18 a 24 meses). Se
prescribe un aparato largo cuando existe act.
Muscular de los FC y ausencia de G. Mayor.
L3
Existe menor riesgo de luxacin bilateral que
unilateral.
Mayor riesgo de escoliosis evolutiva donde en
formas severas la solucin es de tipo
quirrgico.
Rehabilitacin respiratoria.
L4
PIE

- Debido a la deficiencia de L4 el pie se
vuelve oscilante o pndulo.

- Esencial mantener una posicin
funcional en ngulo recto.

- La marcha requiere de OTPs de
polipropileno para mejorar estabilidad
de tobillo y compensar la debilidad
del Tibial anterior.

- OTPs uso nocturno para mantener
tobillo en ngulo recto y evitar pie en
equino.
L4
RODILLA

- Presentan semiflexin
secundaria a las deformidades
de cadera y pie y por debilidad
de cudriceps.

- Necesario trabajar extensin
pasiva y fortalecer Cudriceps.

- Se pueden utilizar frulas
muslopodlicas nocturnas
REHABILITACION MOTORA NIVEL
L4
CADERA

- mayor riesgo de Luxacin. desbalance muscular

- Importante mantener la extensin y la abduccin (cojn en
abduccin) asociado a las OTPs o a las frula cruropodlicas.

- Valorar uso de aparato pelvipdico.
L4
CADERA

- Cuando la cadera se luxa se impone la solucin Qx.

- En un principio se puede realizar una tenotoma de aductores.

- Otras cirugas: osteotomas
L4
Mayor riesgo de hiperlordosis y de
escoliosis.

Se incrementa el riesgo debido a una
probable oblicuidad plvica, secundaria a
una luxacin unilateral de la cadera.
L4 L5 sacro
Mayor riesgo de luxacin de caderas por desequilibrio
muscular.

Movilizaciones pasivas a caderas. Evitar que se
estructure un talo de tobillo.

Confeccin de frulas nocturnas para mantener el tobillo
a la neutra.

Las habilidades motrices bsicas generalmente se
obtienen con facilidad

Trabajar en la bipedestacin para fomentar un adecuado
desarrollo acetabular.
Nivel S1
El dficit de Trceps sural

provoca pie Talo o en Talo valgo.

Corregir deformidades
secundarias: flexin de cadera y rodillas, hiperlordosis
lumbar.

Valorar si se requieren de OTPs para mejorar la marcha.
(Verificar puntos de presin).

T. Fsica: encaminada a obtener adecuada amplitud
articular y evitar pie Talo estructurado.
Nivel S1

En caso necesario, valorar
Tx. Quirrgico: tenotoma,
transposicin muscular o
artrodesis.

Generalmente la
tenotoma de Tibial
anterior suele ser
suficiente.
Nivel S2


La deformidad en dedos en garra puede
requerir plantillas adaptadas. (valorar
riesgo cutneo).
Rehabilitacin motora nivel S1
Transposicin posterior del tibial anterior.

- Posterior a la Qx recuperar arcos de movilidad.

- Mediante movilizacin pasiva manual y activa del
M. trasplantado.
ARTRODESIS.

- Grice: Corregir el valgo por reposicionamiento del
astrgalo + injerto en tarso + fijacin con material de OSS

- Triple artrodesis: Correccin del Talus Valgus
mediante artrodesis transcalcneoatragalotibial
Cuidados Posquirrgicos

- Evitar inmovilidad prolongada.

- Evitar sobrecarga ponderal.

- Al retirar yesos evaluar lesiones cutneas en zonas
insensibles.

- Reeducacin de la marcha.
Rehabilitacin vesicoesfinteriana

La prioridad para la
familia es ante todo
la incontinencia.

La prioridad para el
mdico es evitar la
retencin urinaria.

Rehabilitacin vesicoesfinteriana
Tratar la retencin:

- Mayor riesgo de
dao renal y de
IVUs.

- Evitar la hiperpresin
vesical: mediante
vaciamiento del
reservorio o
agrandamiento del
reservorio.
Vaciar el reservorio.
Objetivo:
- Lograr un vaciado completo.
- Regularmente cada 4 hrs.

Las modalidades de evacuacin
son:
- La presin manual: actualmente
proscrita.
- Cateterismo o sondeo
intermitente.
Cateterismo intermitente.
Mtodo de eleccin.
Permite un vaciado
completo.
Disminuye el riesgo de
hiperpresin vesical.
En los primeros aos es
responsabilidad de los
padres.
Aprendizaje del autosondeo.
Entre 7 y 17 aos se logra el
autosondeo, depende la
destreza manual, de la
madurez y la motivacin.
Cateterismo intermitente
Se puede recurrir:

- Servicio de urologa de estancia
corta.

- Centro de Rehabilitacin donde
existe mayor confianza, empleo de
sondas autolubricadas, apoyo
multidisciplinario.
Agrandamiento del reservorio
Medicamentos:
Oxibutinina o
butilhioscina.

QX: mediante
enterocistoplasta
destubulada.
Evitar la infeccin ascendente

Preventiva: bebidas
abundantes, tratamiento
de IVUs con signos
clnicos, tx profilctico.

Curativa: ciruga
antirreflujo, vesicotoma,
derivacin de ureteros tipo
Bricker como ltimo
recurso.
Evitar la incontinencia
Problema con mayor nfasis
social.
Primera causa de
discriminacin en la escuela.

Cuanto la incontinencia es
importante, se puede recurrir:
- Utilizacin de una proteccin
local ej. Paal.
- Solucin quirrgica.
Proteccin local.
Paal: realizar recambios
frecuentes, cuidado de evitar
irritaciones y maceraciones.
Colector peniano: permite
suprimir los paales si no
existe una incontinencia anal
asociada. Puede producir
alergia al ltex.
Solucin Qx: esfnter artificial
Rehabilitacin anorrectal
Intentar un vaciado completo
de la ampolla rectal al inicio
de la jornada.

Para facilitar el trnsito
intestinal se pueden utilizar:

- Productos dietticos ricos en
fibra alimentaria, aceite de
parafina y masaje
abdominal.

- Glicerina, legrado digital o
enemas.
ALTERACIONES EN LA PIEL
43%, presin constante en
reas con anestesia.

Laceraciones,
quemaduras, dermatitis,
lesin por fro, UPP.
Alergia al ltex.

Cuidados de la piel,
examinacin peridica.
Nutricin. Qx.
Phys Med. Rehabilitation 2004;16(6):798-811.
OBESIDAD
Nios con MMC
25% menos caloras,
pero 27% - 90%
obesos.

Gasto diario de
energa inversamente
con nivel lesin.
Apoyo nutricional.
Silla ruedas 1500 cal.

Phys Med. Rehabilitation 2004;16(6):798-811.
IMPLICACIONES PSICOLGICAS Y
SOCIALES
Valoraciones ms bajas test de inteligencia.

IC relacionado con nivel de lesin: niveles altos
valoraciones bajas, niveles bajos mejores
resultados.

Mejorar autoimagen e independencia funcional.

Apoyo familiar.
Phys Med. Rehabilitation 2004;16(6):798-811.
Funciones mentales superiores
Incluyen la lentitud, las
alteraciones de la
coordinacin, de la
concentracin y las
alteraciones de la orientacin
temporoespacial.
Precisan un manejo por
psiclogos, ergoterapeutas,
neuropsicologos y terapistas
del lenguaje.