Criana de 5 anos, apresenta

tosse h uma semana,

inicialmente seca, que se tornou
produtiva h 3 dias,
acompanhada de febre alta de
difcil controle com
antitrmicos, alm de perda do
apetite e queda do estado geral,
que vm piorando
progressivamente. Hoje a me
notou que criana estava com
muita dificuldade para respirar e
a trouxe para PS em que se
encontrava o excelente e
formoso mdico ostentao e
recm formado, Dr. Daniel
Coelho.
Ao exame, a criana se encontra
inconsciente, com cianose
generalizada e dispneia importante,
com respirao tipo gasping,
frequncia respiratria de 8 ipm,
frequncia cardaca de 150 bpm,
presso arterial de 110/ 60 mm Hg,
pulsos perifricos e centrais cheios,
tempo de enchimento capilar de 2
segundos. A ausculta pulmonar
revela diminuio do murmrio
vesicular direita, com estertores
crepitantes na base. A oximetria de
pulso mostra saturao de O2 de
70%.
Quais so o diagnstico e a
conduta?

Os problemas respiratrios constituem uma das
principais causas de PCR em crianas, tanto em
ambiente pr-hospitalar quanto hospitalar.
A insuficincia respiratria aguda definida como
a incapacidade do sistema respiratrio de obter
oxignio (O2) para suprir as necessidades teciduais
e de eliminar dixido de carbono(CO2) proveniente
do metabolismo celular.

Hipoxmia:
Recm-nascidos: PaO2<50mmhg
Crianas maiores: PaO2<60mmhg

Hipercapnia:
PaCO2 > 45 mmhg


Lngua grande em relao a orofaringe e a
mandbula menor.
Respirao nasal at 4-6 ms
VA menor dimetro e mais curta e menor n
Epiglote do lactente mais longa e flcida
Menor suporte cartilaginoso, leva a uma
maior complacncia Maior esforo insp
Formato arredondado do trax confere
desvantagem mecnica respiratria
Insero do diafragma mais horizontal e
elevada
Musc respiratria menos desenvolvida + FR
elevada = Maior risco de fadiga
Poros intra-alveolares de Kohn e os canais
bronquolo-alveolares de Lambert, so
menos desenvolvidas em crianas.
Taxa metablica mais alta + menor
capacidade residual funcional e menores
reservas de oxignio = hipoxemia e hipxia
tissular
1. Hipoxmica (Tipo I)
a) Distrbios da troca gasosa
Distrbio da ventilao perfuso (V/Q)
Shunt arteriovenoso pulmonar

2. Hipercapnica (Tipo II)
b) Insuficincia ventilatria
Hipoventilao
Distrbio V/Q:

Distribuio de O2 alveolar prejudicada (baixa
Ventilao) sangue no bem oxigenado

Causas: Crises asmticas, DPOC, atelectasias,
pneumonias, ds ulmonares intersticiais, embolia
pulmonar, congesto pulmonar, SDRA

Dica: responde a O2 suplemetar!
Shunt arteriovenoso pulmonar

Shunt parenquimatoso pulmonar:
Alvolos preenchidos por liquidos ou colapsados.
Causas: Edema Pulmonar cardiognico e SDRA

Shunt vascular:
Sangue no passa pelos alvolos
Causas: MAV pulmonares congnitas (ex: Sd de Osler-
Weber-Rendu)

Insufcincia Ventilatria

Reduo da renovao do ar alveolarAumento
PaCO2

Causas: Ds neurolgicas, obstruo de VAS, fadiga
da musculatura respiratria e colapso
cardiorrespiratrio.

Dica: No responde a oxigenoterapia

Gerais:
Taquicardia/Taquipnia/sibilos/estridor/estertores
creptantes
Sinais de esforo respiratro:
BAN/Tiragem intercostal/Tiragem supraclavicular
Uso musculatura acessria:
Esternocleidomastoideo/M. intercostais
Respirao agnica
Boca aberta/Contrao musculatura cervical/Extenso da
cabea/Bradipneia/Ritmo resp. irregular
TARDIOS
Cianose central e diminuio do nvel de conscincia
Gasometria arterial

Oximetria de pulso

Capngrafia
Reconhecimento precoce e incio rpido da
teraputica.

1. MOV
2. Classificar o tipo e a gravidade da IR
3. Permeabilizao de VA
4. Oxigenoterapia ou ventilao assistida

Incio imediato
Objetivo: paO2 60mmHg ou SpO2 90-95%
(exceto casos especiais)
Sistemas de baixo fluxo: Cateter nasal, Mscara
facial
Sistemas de alto fluxo: Mscara de Venturi,
Oxitendas e CPAP nasal.
Fluxo 5L/min Irritao de mucosa

Ventilaco a presso positiva casos graves
hipoxemia
CPAP, Bolsa-valva e mascara.

CPAP CPAP nasal indicaes:
Edema pulmonar
SARA
Pneumonias intersticiais
Comprometimento do SNC


Geralmente: pO260mmHg com FiO20,6 e/ou
pH 7,2 as custas da elevao do pCO2.

INDICAES
Apnia e/ou PCR
Terapia de apoio nas afeces respiratrias
asma, bronquiolite, SARA)
Profilticas: ps-op de grandes cirurgias
Trocas supranormais: hispertenso craniana e
pulmonar

Avaliar necessdade de volume
Tratar causa de base
Fisioterapia respiratria
Exames complementares: TC, broncoscopia,
eco transtorcico, bipsia...

Diagnstico: Insuficincia respiratria aguda
em iminncia de parada respiratria (com
respirao agnica tipo gasping e
bradipneia), devido provvel pneumonia
bacteriana.
Conduta: Monitorar, acesso venoso,
OXIGNIOTERAPIA(Ventilao com presso
positiva), Ampicilina IV

Mas esse no era o dia do Dr. Daniel...
Aps reavaliao: A criana apresenta
expansibilidade torcica adequada
ventilao assistida com bolsa-valva e
mscara, mantendo saturao de O2 de 95%,
mas astutamente Dr. Daniel percebe que o
seu paciente est entregue ventilao
manual.

E ai...qual a nossa prxima conduta?
Conduta: O prximo passo a intubao
orotraqueal, com cnula nmero 5 (Idade/4 +
4 ~ 5), fixada em 15 (3 x dimetro interno da
cnula = 15.
Intubao:





Crianas > 2 anos
Medicina Intensiva em Pediatria
Insuficincia respiratria aguda na criana -
Respiratory failure in children - Alessandra
Kimie Matsuno
J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S99-
S112: insuficincia respiratria, falncia
respiratria, hipoxemia, hipercapnia.