Dr.

Osvaldo Madrid
Int. Acua
DEFINICION
HISTORIA
EPIDEMIOLOGIA Y DESCRIPCION
VIROLOGIA
ASPECTOS CLINICOS
DIAGNIOSTICO
TARV
FRACASO TTO Y TOXICIDAD

La infeccin por Virus de Inmunodeficiencia
Humana tipo 1 o tipo 2, se caracteriza por una
infeccin asintomtica durante un perodo
variable de hasta alrededor de 8 aos, debido
al equilibrio entre replicacin viral y respuesta
inmunolgica del paciente.
Posteriormente, se rompe este equilibrio
aumentando la carga viral y deteriorndose la
funcin inmune, lo que permite la aparicin de
diversas infecciones, clsicas y oportunistas, y
tumores, con lo que se llega a la etapa de SIDA.
1983: se identifica el VIH (Francia)
1984: 1 caso en Chile
1987: se autoriza el uso del AZT
(monoterapia)
1996: terapia antiretroviral de alta
actividad (triterapia, TAR, HAART)
2001: emerge resistencia a la TAR
2003: Chile cubre TAR al 100% (sector
pblico)

Relaciones sexuales:
Homo
Hetero
Sangunea:
Drogadictos ev
Transfusiones
Vertical:
Embarazo
Parto
Lactancia


Forma mas comn de transmisin, por
Relaciones sexuales (homosexual o heterosexual).
Factores biolgicos o de conducta pueden aumentar
su riesgo de transmisin

La coexistencia de otras enfermedades de
transmisin sexual, especialmente lceras genitales,
aumenta de manera importante el riesgo de
transmisin del VIH

La transmisin es mas eficiente en los estadios mas
avanzados de la infeccin por el VIH.
La transmisin vertical de una
mujer con infeccin por el
VIH al nio puede ser durante
la gestacin, el parto y el
postparto.
Si no se realiza ninguna
intervencin, el riesgo de
transmisin es de 13-40%.
Se logra prevenir la
transmisin del VIH a travs
de diferentes estrategias en las
etapas descritas
Transmisin a travs de sangre:
Transfusin de sangre total, componentes
celulares de la sangre, plasma y factores de
coagulacin

Desde los 80s, en los bancos de sangre se realizan
test serolgicos para descartar la presencia de
VIH en los donantes

La transmisin a travs de esta va suele ser muy
baja
Transmisin en usuarios de drogas
endovenosas
Transmisin a travs de los equipos y las
agujas contaminadas compartidas.
Esta forma de transmisin es muy poco
frecuente en nuestro medio
Transmisin del VIH en los
trabajadores de salud.
La exposicin percutnea, de
membranas mucosas y cutnea a
fluidos corporales y sangre ocurren
de manera frecuente en el personal
de salud.
El riesgo despus de una injuria
percutnea es de 0.3%.
Existen dos tipos VIH 1 y VIH2:
Tipo1: ms poder patgeno y mas
diseminado por el mundo.
Tipo2: circula en Africa
En Chile predomina VIH-1 subtipo B y F
Virus est en semen, sangre, secrecin
vaginal, fluidos de cavidades estriles.
Fluidos bajo riesgo : saliva, lgrimas,
expectoracin o deposicin sin sangre

Virus ARN

2 hebras


Familia
Retroviridae

Glicoprotenas:
extracelular gp120, y
transmembrana
gp41 a travs de las
cuales se una a
clula blanco

Alta velocidad de replicacin
Alta prevalencia de mutaciones
Diversidad de poblaciones VIH en un
mismo paciente
Replicacin permanente
Pool sanguneo y pool tejidos
Clula blanco:
todas las cels que
posean R CD4:
-linf T helper
-cel dendrtica
-cel de Langerhans
-microglia
-monocito
-macrfago.

Mltiples parejas sexuales (Homo, hetero o
bisexuales)
Pareja sexual conocido VIH (+)
Uso de drogas por va parenteral
Antecedentes de transfusin sangunea o uso de
hemoderivados (1978-1985)
Historia de tatuajes, instalacin de aros, etc, con
instrumentos no estriles.
- Antecedentes de ETS ulcerativas .
- Madre VIH (+) . Transmisin perinatal
Primoinfeccin por VIH(Sndrome
retroviral agudo)

Infeccin asintomtica o perodo de
latencia clnica (con o sin linfadenopata
persistente generalizada)

Infeccin Crnica Sintmatica

Infeccin avanzada (SIDA): infecciones
oportunistas y neoplasias


Infeccin
primaria
C
a
r
g
a

V
i
r
a
l

e
n

P
l
a
s
m
a

Latencia Clnica
Semanas Aos
Sntomas
Infecciones
Oportunistas
Posible Sndrome Retroviral Agudo
Muerte
Del 50 al 65% de las infecciones agudas por el VIH
se presentan como cuadros agudos de mononucleosis
infecciosa

Ocurre en las primeras semanas despus de la
infeccin y se caracteriza por una carga viral alta y
una disminucin del recuento de CD4

Otras formas de manifestacin pueden ser la prpura
trombocitopnica autoinmune y la
meningoencefalitis asptica
Prdida de peso significativa reciente e inexplicada
Fiebre prolongada de origen desconocido
Diarrea prolongada (> de un mes)
Tos persistente
Linfadenopata ( principalmente extrainguinal)
Infecciones mucocutneas severas o recurrentes (Ej.
Condilomas, foliculitis, Herpes Zoster,etc.)
Sntomas o signos neurolgicos (Convulsiones,
neuropata perifrica, demencia, etc.)
INFECCION AGUDA HIV
Manifestaciones Clnicas
Fiebre
Sudoracin
Adenopatas
Odinofagia
Erupcin cutnea
Mialgias
Trombopenia
leucopenia
Esplenomegalia
Cefalea
Diarrea
Meningoencefalitis
Mielopata aguda
Candidosis
Anorexia
Nauseas y vmitos
hepatomegalia

Categora A:
Asintomtico Infeccin primaria
Linfadenopata persistente generalizada

Todos los pacientes cursan por un periodo
asintomtico

La duracin de la progresin del VIH, es decir
el periodo entre la infeccin primaria y la
aparicin del SIDA, es variable

En un estudio clsico realizado en hombres
homosexuales, este periodo fue de 9.8 aos.
Ocurre un progresivo aumento de la carga viral
as como la disminucin de los CD4

El individuo infectado puede presentar diarrea
crnica, linfadenopatia generalizada, fiebre sin
causa conocida, baja de peso, as como candidiasis
oral


Candidiasis oral
Candidiasis vulvovaginal persistente
Leucoplaquia vellosa oral
Angiomatosis bacilar
Displasia cervical
Herpes Zoster
Listeriosis
Proceso inflamatorio pelviano (PIP)
Purpura trombocitopnico idioptico
Neuropata perifrica
Fiebre o diarrea > 1 mes
El recuento de CD4 parece ser la medida mas til
para medir la inmunocompetencia celular del husped
y juega un rol muy importante en el estadiaje de la
infeccin por el VIH.

Las infecciones oportunistas suelen aparecer con
mas frecuencia cuando el recuento de CD4 es
menor de 200 clulas

El periodo de sobrevida, sin intervencin teraputica,
despus de la entrada a etapa de SIDA es de 12 a 18
meses.
Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar.
Coccidioidomicosis diseminada
Histoplasmosis diseminada
Isosporidiasis Crnica (> 1 mes)
Criptococosis extrapulmonar
Tuberculosis
Infeccin por Mycobacterium avium complex
Otras mycobacterias diseminada
Neumonia por P. carinii
Neumonia bacteriana recurrente
Retinitis por CMV
Herpes simple (*)
Sarcoma de Kaposi
Leucoencefalopata multifocal Progresiva
Carcinoma de Cervix invasivo
Linfoma primario de SNC
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblstico o equivalente
Encefalopata por VIH
Toxoplasmosis cerebral
Sepsis recidivante por Salmonella (no tiphy)
Condiciones necesarias para el test de VIH

1.- Consentimiento informado
2.- Consejera pre y post test
3.- Confidencialidad de los resultados

Mtodos directos: Deteccin de Acs:
Tamizaje o screening : ELISA prueba de
descarte
Confirmacin: Western blot, IFI, PCR

Mtodos directos: Pruebas que
detectan el virus:
Ag p24, amplificacin ac nucleicos
PCR cualitativa
Carga Viral CV o PCR cuantitativa.

PERIODO VENTANA.
Tiempo entre la infeccin VIH hasta la
aparicin de Ac antiVIH, va entre 2 a
10sem.

SEROCONVERSIN
Viraje de test de Ac (-) a (+) que expresa
la sntesis de Ac en presencia de Ag VIH
Indicacin de realizacin de examen
Consejera pre test
Consentimiento informado
Toma de muestra
Consejera post test, informa
resultados
Reactivo confirma en ISP

Ley 19779, y el reglamento del examen
para la deteccin del VIH, decreto 182
de 2005 de MINSAL, establecen que el
examen debe ser CONFIDENCIAL,
VOLUNTARIO , CON CONSENTIMIENTO
INFORMADO, CONSEJERA PRE Y POST
TEST por personal capacitado en VIH
SIDA ETS.
Determinar grado de inmunodepresin y
nivel de CV, presencia de co infecciones y
comorbilidades y existencia de FR
cardiovascular con el objetivo de
determinar el estado de avance de la
enfermedad y necesidad de tratamiento
Hemograma y VHS
Glicemia - Creatininemia
Orina completa
Pruebas hepticas
Perfil Lpidos (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos)
Recuento de linfocitos CD4
Carga viral VIH
DRL o RPR - HBsAg
Segn disponibilidad, anticorepara virus Hepatitis B (VHB) y
serologa virus Hepatitis C (VHC)
IgG Toxoplasma gondii
Serologa para Trypanosoma cruzii
PPD
Papanicolau (PAP) a todas las mujeres
Rx de Trax
CUANDO INICIAR TARV.
Disminucin de la mortalidad
Prolongacin de la sobrevida
Mejora en la calidad de vida
xito inmunolgico: Preservar y restaurar
funcin inmunolgica CD4
xito virolgico: Supresin mxima y
duradera de la carga viral
Prevencin de la transmisin vertical

Sin VIH
Expectativa de vida
Mujer : 80 aos
Hombre :74 aos
Con VIH y TAR
Expectativa de vida
Mujer : 64 aos
Hombre :63 aos
inhibidores de la transcriptasa reversa
anlogos de nuclesidos
Inhibidores de la transcriptasa reversa no
analogo de nuclesidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la integrasa
Inhibidores de la fusin (gp41)
Inhibidor de entrada (CCR5)

51
RNA
Transcriptasa
reversa
Proteasa
DNA
Ncleo
Inhibidores
de Proteasa
Inhibidores de
Transcriptasa Reversa:
NRTI (nucleosidos)
NNRTI(no nucleosidos)
Inhibidores de entrada:
Fusion, CD4, CCR5
CXCR4
HIV
Inhibidores
de Integrasa
CD4+ T-Cell
Enfermedad oportunista de etapa C, independiente del
recuento de CD4 recomendacin A
Manifestaciones de etapa B independiente de del
recuento CD4 recomendacin A
Asintomticos con recuento CD4 menor a 350
recomendacin A
Con CD4 menor a 100 la TAR debe iniciarse precozmente
antes de los 7 das
Asintomticos con recuento CD4 entre 350-500
recomendacin B (la decisin en estos pacientes debe se
individualizada considerando la voluntad y adherencia a
la tarv)
Se recomienda considerar tarv independiente de CD4 en
pacientes con infeccin tuberculosa latente
recomendacin C

Embarazo
Coinfeccin VHB con HBsAG +
Coinfeccin con VHC
Cncer que requiera tratamiento
inmunosupresor.
Deterioro neurocognitivo clnicamente
significativo
Nefropatas asociadas a VIH
Riesgo cardiovascular elevado
Mayores de 50 aos
2 INRT

Zidovudina y lamivudina
Abacavir y lamivudina
Tenofovir emtricitabina
TDF con 3TC

Una tercera droga elegida em forma individualizada pudiendo ser:

Efavirenz
Atazanavir / ritonavir
Lopinavir / ritonavir
Darunavir / ritonavir
Reltegravir
Fracaso virolgico: presencia de 2 CV consecutivas
> 1.000 copias/ ml


Frente al fracaso virolgiconuevo esquema de
TAR con 3 drogas activas. Los 3 ARV deben ser
de familias diferentes, excepto si hay 2 INTR
activos, y en lo posible el nuevo esquema debe
contener un IP reforzado.









Genotipificacin en:
Falla virolgica 1 o 2 en TAR
El examen debe realizarse sin suspender la
terapia y con dos CV en meses consecutivos
superiores a 1.000 copias/ ml.


No se recomienda genotipificacin:
En pacientes con carga viral menor a 1.000 copias/
ml
TOXICIDAD DE ARV
NRTI
NNRTI
IPs
Toxicidad
mitocondrial
Hipersensibilidad
hepatotoxicidad
Alteraciones
Metablicas
gastrointestinal
neuropata
miopata
pancreatitis
hepatitis
mielotoxicidad
lipoatrofia
acidosis lctica
exantema
mucosas
fiebre
fallo multiorgnico
hiperlipemia
resistencia insulina
diabetes
grasa visceral

Reacciones de hipersensibilidad: > frecuencia INNTR y el
INTR Abacavir.
Efectos sobre SNC: uso de INNTR Efavirenz.
Efectos sobre SNP: polineuropata perifrica por d4T y ddI.
Hepatotoxicidad: : Se ha descrito en relacin al uso de
Nevirapina, Estavudina y varios IP incluyendo Tipranavir.
Dislipidemia: Todos los IP con la excepcin de ATV y los ITR
(INTR e INNTR), excepto Tenofovir y Nevirapina, pueden
producir elevacin de niveles de lpidos sricos
Resistencia insulina: IP
Redistribucin tejido graso: lipoatrofia asociado al uso de
los INTR d4T, ddI y con menos frecuencia AZT.
Acidosis lctica: por accin de INTR, especialmente d4T,
ddI y mucho menos frecuentemente AZT
Monitoreo clnico y de lab de
TARdeteccin reacciones adversas
a ARV, especial primeros 6 meses de
tratamiento

Cambio del ARV causante de una
reaccin adversa severa




Recuento CD4 200-500 cel/ul
-Neumona Bacteriana
-Tuberculosis Pulmonar
-Herpes Zoster
-Sarcoma de Kaposi (puede dar
con CD4 sobre 500)
-Candidiasis Orofaringea

CD4 < 200 cel/ul
-Candidiasis orofarngea
-Neumona por
pneumocytis jirovecii
-TBC extrapulmonar






CD4 < 100 cel/ul
-Candidiasis esofgica
-Toxoplasmosis
-Cryptococcosis
-Isosporidiasis
-Herpes Simplex diseminado



CD4 < 50 cel/ul
-Citomegalovirus
-Mycobacterium Avium Complex ( MAC)
-Cryptosporidiasis
-Leucoencefalopatia multifocal progresiva
FIN

Test de ELISA VIH a toda embarazada a ms tardar en
su segundo control dentro del primer trimestre de
embarazo.

Test de ELISA VIH (+) confirmado por el ISP derivadar
a un Centro de Atencin VIH. Si se realizan el test por
primera vez desde la semana 24 en adelante y
resultan positivas derivar al Centro de Atencin VIH
sin esperar la confirmacin del ISP.

Mujeres que llegan al parto sin resultado de un test de
ELISA VIH ofrecer la realizacin de un ELISA urgente
o de un test rpido de diagnstico de VIH.

Resultado positivo de un test VIH sin confirmacin
antes del parto aplicar el protocolo completo en la
sala de partos incluyendo suspensin de la lactancia.




Inicio de TAR para la prevencin sin tratamiento
previo a partir de la semana 24 de gestacin.

Si la CV > 100.000 copias/ ml TAR debe iniciarse en
la semana 14.

Si la embarazada tiene criterios clnicos o
inmunolgicosLa TAR debe iniciarse de inmediato.

Si la seroconversin se produce durante la gestacin
deber iniciarse TAR de inmediato.

Efectuar CV a la madre a la semana 34
de gestacin definir conducta
obsttrica y TAR adicional al binomio.



Controlar CV a las 6 semanas de iniciada
TAR durante la gestacin y
posteriormente en forma mensual hasta
la semana 34.

Cesrea mujeres con infeccin por VIH sin TAR
durante el embarazo, no tienen resultado de CV a la
semana 34 o bien sta es > 1.000 copias/ ml.

Parto vaginal en madres en TAR desde las 24 semanas
de gestacin o antes, con CV < 1.000 copias/ ml en la
semana 34 y con las siguientes condiciones:
Edad gestacional mayor de 37 semanas
Feto nico en presentacin ceflica
Condiciones obsttricas favorables
Atencin por mdico especialista
Informacin a la madre
Evitar maniobras invasivas.

Deber utilizarse AZT i.v intraparto independientemente
de la va de parto.
Dosis de carga 2 mg / kg, a pasar en 1 hora
Dosis de mantencin: 1 mg / kg / hr durante la
cesrea o el trabajo de parto, hasta la ligadura del
cordn.
No hay AZT EV AZT/ 3TC VO al inicio del trabajo de
parto o 4 horas antes de la cesrea programada.
Deber asociarse Nevirapina en dosis de 200mg por 1
vez antes de la cesrea:
Inicio tardo del protocolo
CV semana 34 > 1.000 copias/ ml
Diagnstico de VIH(+) intraparto que no recibi TAR

Se debe suspender la lactancia
materna en mujeres con infeccin por
VIHprescribir leche maternizada al
RN



Para la interrupcin de la lactancia se
debe administrar como 1 lnea
Cabergolina 0,25 mg cada 12 hrs por
dos das inmediatamente post-parto.


ANTECEDENTES

Chile frecuente

Accidente ms comn puncin por aguja
(18-97%)

La prevalencia ms elevada que se ha
encontrado en estudios corresponde a la
Regin Metropolitana.

El riesgo de seroconversin es de 0,1% a
0,3%.

En Chile el perodo mximo de ventana es
de 8 semanas.

Integrante equipo salud en riesgo.

Persona fuente.

Seroconversin asociada a exposicin
laboral 3 criterios.
1. Integrante del personal con serologa
negativa.
2. Exposicin documentada a fluido alto riesgo.
3. Presencia de examen confirmatorio hasta 3
meses post exposicin.
Con riesgo de transmitir VIH:
Sangre, fluido corporal sanguinolento,
fluidos provenientes de cavidades
estriles, semen, secreciones vaginales.

Sin riesgo de transmitir VIH:
Saliva, sudor, deposiciones, orina.
Exposicin con riesgo:
Herida profunda que causa sangramiento
provocada por instrumento contaminado.
Exposicin de mucosas o heridas a fluido
contaminado.
Derrame de fluido contaminado en solucin
de continuidad de piel.


Exposicin sin riesgo:
Todas las no descritas anteriormente

Zidovudina (AZT) cpsulas de 100 y
300mg


Lamivudina (3TC)comprimido 150 mg


Zidovudina/ Lamivudina
(AZT/3TC)comprimidos con 300 mg AZT y
150 mg 3TC)
Control mdico
ELISA para VIH al trabajador expuesto
transcurso primera semana post exposicin,
6 semanas y 3 meses.
Evaluacin hematolgica, con
hemograma basal, a las 6 semanas y a los
3 meses.
Evaluacin clnica de acuerdo al caso,
como mnimo con la evaluacin de
laboratorio.
Evaluacin ante aparicin de efectos
adversos
Administracin durante 4 semanas.

AZT 300 mg 2 veces al da +
3TC 150 mg 2 veces al da, o
Combivir (AZT + 3TC), 1 comprimido 2
veces al da

Iniciar esquema antes de las 2 horas de
producida la exposicin.