M.C.

: Odalis Gonzlez
R III
INTRODUCCION
Definicin: Grupo heterogneo de trastornos de los
mecanismos hemostticos que pueden predisponer a
Trombosis

Patologas predisponentes a Trombosis: 3,5-6%.
30% pcte TVP (50% s/ etiologa esp)
ETEV Emb 50% Trombofilia subyacente.
33% anteparto, 66% Post parto (> CSR)


ETEV Principal causa muerte materna pases -desarrollados 0.7-
1/1000 Emb.
El embarazo de por s predispone al desarrollo de la enfermedad tromboemblica al
cumplir con la triada de Virchow
Hipercoagulabilidad: aumento de los factores II, VII, VIII, IX, X, Von
Willebrand y fibringeno con un aumento de la fibrinlisis y disminucin de la
anticoagulacin ( disminucin de la protena S)
Estasis venosa
Dao vascular
Predisposicin al desarrollo de tromboembolia venosa.
Las trombofilias de mayor impacto en obstetricia son:
Sndrome antifosfolipdico
Trombofilias hereditarias
Provocan un aumento del riesgo trombtico y complicaciones
gestacionales
Muerte fetal
Prdidas gestacionales del II-III trimestres
Preeclampsia*
RCIU
DPPNI
*La preeclampsia asociada a las trombofilias suele ser ms severa.

CLASIFICACION
Trombofilias Hereditarias
Dficit Protena C
Dficit Protena S
Dficit ATIII
Hiperhomocisteinemia
Trombofilias
Adquiridas
Sndrome Anti
fosfolpidos.
Neoplasias
Insuficiencia
Renal
FACTORES DE RIESGO TROMBOFILIAS
Antecedentes familiares trombosis <45 aos
Trombosis sin etiologa clara
TEP sin etiologa clara
TIA sin etiolga clara
ACV trombtico/emblico
Aborto recurrente causa no explicada
PE severa y/o inicio <30 semanas
bito fetal causa no explicada
RCIU severo causa no explicada
Trombosis y trombo embolismo neonatal
Prpura fulminante neonatal
Fenmenos trombticos placenta y cordn umbilical
Trombosis mesentrica.
Provocan un aumento del riesgo trombtico por 2 mecanismos
Disminucin de la neutralizacin de la trombina.
Alteracin en el control de su produccin.


Las trombofilias hereditarias responden a factores genticos, con alteraciones
del sistema de anticoagulacin o del sistema fibrinoltico.



Las ms frecuentes son la resistencia a la protena C activada (presencia del
factor V de Leiden), la mutacin del gen de la protrombina, el dficit de
antitrombina (antitrombina III), el dficit de protena S y el dficit de
protena C.
L A S D E MAY O R
R I E S G O
Dficit de antitrombina.
Homocigotos para el factor V
Leiden.
Homocigotos para la
mutacin del gen de la
protrombina.
Portadores de alteraciones
complejas.
L A S D E ME N O R
R I E S G O
Dficit de protena C o S.
Heterocigotos para la
mutacin del gen de la
protrombina.
Heterocigotos para el factor
V Leiden.
Es ms frecuente en la raza blanca.
Es un factor de riesgo de aparicin de complicaciones tromboemblicas venosas.
Los heterocigotos tiene un riesgo 5-10 veces mayor que los no portadores, los homocigotos, 50-100 veces mayor.
La prevalencia de esta trombofilia en
mujeres con historia de tromboembolismo
venoso durante el embarazo o puerperio
es significativamente superior que las que
no lo presentan.
Se ha asociado a complicaciones
obsttricas como
DPNI
bito fetal
Preeclampsia severa
Inhibicin
irreversible
Trombina
Sin interaccin
endotelial y FT
coagulacin Ixa,
Xa, XIa
Accin
favorecida por
Heparina
Sin disminucin
fisiolgica
Embarazo
E Patolgicos:
PE
INF Hepticas
Hgado graso
agudo
CID
Fenmenos
trombticos
1/5.000 hab
21 mutaciones
40-70%
incidencia TVP
y TEP
Requiere
tromboprofilaxis


Sntesis heptica.
Dependiente Vitamina K.
Mecanismo accin: Forma libre Unin a Protena C activada
= Potenciacin actividad anticoagulante.
Embarazo: Disminucin 40-50%, precoz, persistente hasta Puerperio.
1/30.000



Hiperhomocisteinemia
Disfuncin endotelial
Disfuncin Plaquetaria
Tratamiento
Acido Flico
Vitamina B6 Vitamina B12
Riesgo
Trombosis
15%
CLASIFICACION
SAF
Primario
50% SAF en
embarazo.
Mayora no
progresa a LES
Perodos de
remisin.
Bajo riesgo
manifestaciones
trombticas.
Secundario
Presente en
pctes con LES u
otra ETC.
Asociado a otras
condiciones
Infecciones,
frmacos.
Es una enfermedad autoinmune sistmica (no rgano-especfica) caracterizada
por la asociacin de trombosis de vasos arteriales o venosos, abortos
recurrentes, muerte fetal y/o parto prematuro con cefaleas, cada del cabello
y presencia de anticuerpos antifosfolipdicos.

Los Ac. Antifosfolipdicos integran una familia de Ac. Dirigidos contra un
complejo de fosfolpidos unidos a una protena plasmtica, especialmente la
B2 glicoprotena I2.
Los anticuerpos antifosfolipdicos se unen a la membrana de las clulas
endoteliales, interfieren en la produccin de PgI2, actan sobre las
plaquetas, liberando Tromboxano A2, lo que provoca TROMBOSIS
VASCULAR.
Los anticuerpos antifosfolipdicos, al inhibir la antitrobina, permiten la
formacin de fibrina.
El blanco antignico de los AAF est constituido por protenas plasmticas
fijadoras de fosfolpidos (B2 glicoprotena I, protrombina, Anexina V,
protena C, Protena S y quiningenos.)

Anticuerpos anti-Cardiolipinas IgG o IgM en sangre, presentes en
ttulos medios o altos (>20UI) en dos o mas ocasiones, con al menos
12 semanas de diferencia.

Anticoagulante lpico presente en plasma, en dos o mas ocasiones
con al menos 12 semanas de separacin.

Anticuerpos IgG o IgM anti-B2glicoprotena I en ttulos medios o altos
en dos o mas ocasiones, con al menos 12 semanas de diferencia.

PRIMER TRIMESTRE
Abortos recurrentes: Los AAF estaran mas claramente relacionados con las
prdidas fetales despus de las 10 semanas de gestacin.
SEGUNDO TRIMESTRE
Muerte fetal: la muerte fetal esta precedida por RCIU, oligoamnios y anormalidades
cardiacas fetales, todos signos de insuficiencia placentaria.
TERCER TRIMESTRE
Muerte fetal.
Preeclampsia severa: ocurre entre el 18 al 48% de las pacientes con SAF.
RCIU: se produce en el 12% de las pacientes con SAF.
Parto prematuro: se produce en el 12% de las pacientes con SAF.
DURANTE TODO EL EMBARAZO SE PUEDE PRODUCI R
TROMBOSI S MATERNA ARTERI AL O VENOSA.
EN EL PUERPERI O EL TEP Y EL ACV SON LAS
COMPLI CACI ONES MS TEMI DAS.

PACIENTES SIN CRITERIO CLNICO PARA SAF, CON MENOS DE TRES
ABORTOS, SIN ANTECEDENTES DE TROMBOSIS, CON NIVELES
DE ANTICARDIOLIPINAS >30u y/o ANTICOAGULANTE LPICO +
AAS
AAS 81 100mg/da
PACIENTES CON ABORTOS RECURRENTES Y ANTECEDENTES DE
TROMBOSIS ARTERIAL O VENOSA, CON NIVELES DE
ANTICARDIOLIPINAS >30u y/o ANTICOAGULANTE LPICO +
AAS + Heparina
Heparina no fraccionada 5000 20000 U sc c/12hs
HBPM 0.5 1mg/kg/da sc c/24hs

PACIENTES EN LAS QUE FRACASO EL ESQUEMA ANTERIOR
AAS + Heparina + Gammaglobulina
Gammaglobulina 300 400 mg/kg/dia 5 das por mes
PACIENTES CON SAF ASOCIADO A LES
AAS+ Heparina + corticoides
Prednisona 4 80mg/da

MATERIALES Y METODOS
Estudio retrospectivo, lineal, descriptivo, consistente en la revisin
de 211 expedientes de pacientes de la Clnica de Reproduccin
IMMUNOREP atendidas entre enero de 2007 y diciembre de 2012. Se
incluyeron pacientes con diagnstico de prdida gestacional
recurrente y trombofilia hereditaria.
Se buscaron las siguientes alteraciones genticas:

G1619A (factor V Leyden), H1299R R2 (polimorfismo de factor V)
C677T (polimorfismo de la enzima metileno-tetrahidrofolato reductasa),
A1298C (mutacin de la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa),
G20210A (mutacin del gen de la protrombina), V34L (polimorfismo del
factor XIII), 455G>A (mutacin del gen del fibringeno), 4G/5G
(inhibidor del activador del plasmingeno) y a/b L33P (polimorfismo
ribosomal de la enzima metileno tetrahidrofolato reductasa). Para fines
de este trabajo se consider prdida gestacional recurrente o dos
prdidas gestacionales consecutivas.

RESULTADOS
Se revisaron 211 expedientes de pacientes con diagnstico de trombofilias
y 189 arrojaron resultados de positividad para alguna o algunas
mutaciones. La distribucin de pacientes se reporta en la Figura 1.
CONCLUSIONES
La repercusin negativa de las trombofilias hereditarias en las pacientes con
prdida
gestacional recurrente se ha comprobado en diversas ocasiones, pero no por
ello es una causa de fcil diagnstico.

La alteracin gentica ms prevalente en este estudio fue 4G/5G (85.5%),
inhibidor del activador del plasmingeno, que se encontr en homocigotos y
heterocigotos. Estos datos son de suma importancia porque difieren de los de
otras poblaciones donde la alteracin gentica de mayor prevalencia es la del
gen G1619A que codifica para el factor V Leyden.

El anlisis estadstico de esta poblacin mostr que un porcentaje
considerable de pacientes (10.4%) tendr resultados negativos en los estudios
de laboratorio para trombofilias hereditarias.
Por esto las mujeres con prdida gestacional recurrente deben entrar a
protocolos que aporten los elementos necesarios para establecer el
diagnstico de la enfermedad de base.

ES MUY IMPORTANTE QUE LAS PACIENTES
CON SAF Y EMBARAZO SEAN TRATADAS POR
UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO FORMADO
POR OBSTETRA, HEMATLOGO, INMUNLOGO
Y NEONATLOGO PARA AS LOGRAR LOS
MEJORES RESULTADOS PERINATALES.
BIBLIOGRAFIA
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2. Daz L, Soza L, Medina R, Briozzo L, Alonso J, Pedreira G, Mazino A. Trombofilia
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6. Pacientes con trombofilias hereditarias y prdida gestacional recurrente:
incidencia. Jos Daniel Flores-Alatriste1 Sara Jacobo-Njera, Rubn Segura-
Rodrguez. Jorge Jaroslav Stern-Coln y Nunes. Junio 2014: 383-387