Choque Cardiognico

Julin Andrs Valverde Cortes

Medicina Interna
2011
Introduccin
Complicacin grave y frecuentemente fatal

Requiere un enfoque rpido y bien
organizado

Problema clnico frustrante

La gente se muere del corazn
Historia
1743 : choque condicion moribunda del
trauma grave
1761 Morgagni infarto de miocardio
1768 William Heberden un desorden del pecho
1880 Carl Wiegerts patologia de enf coronaria
1896 George Dock 4 ptes 1 sem post IAM
1910 Obrastzow and Straschesko Descripcin
clnico de IAM antes de la muerte

FredricGinsberg JosephE.Parrillo: cardiogenic shock A historical perspective. Crit Care Clin 25 (2009) 103114
Historia
James Herrick- 1912 CLINICA
FredricGinsberg JosephE.Parrillo: cardiogenic shock A historical perspective. Crit Care Clin 25 (2009) 103114
Historia
1920 Pardee ECG EN IAM : MUERTE - FV
1950 Alta mortalidad
1955 Griffith uso de vasoactivos
siglo XIX y XX IAM x trombosis coronaria ??
1960 : UCC ( SC no mejoro mortalidad )
1962 Sones Arteriografa coronaria
1968 : Kantrowitz baln intraaortico
FredricGinsberg JosephE.Parrillo: cardiogenic shock A historical perspective. Crit Care Clin 25 (2009) 103114
Historia
1972 Swan Revascularizacion
1976 Forrester monitoria hemodinamica
1980 DeWood oclusin x trombosis
1999 SHOCK trial

FredricGinsberg JosephE.Parrillo: cardiogenic shock A historical perspective. Crit Care Clin 25 (2009) 103114
Actualmente
Definicin
Persistencia de hipotensin e hipoperfusin
tisular debido a disfuncin cardiaca en
presencia de un adecuado volumen
intravascular y presiones de llenado del VI
PAS < 90 mm Hg o PAM < 30 mm Hg de la basal
X 30 MIN O MAS
+
Bajo ndice cardiaco (<2.2 L/min/m2)
+
Presin de cua > 15 mm Hg
Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE: Cardiogenic shock. Ann Intern Med 1999; 131:4759
Epidemiologia
EEUU incidencia 5 10 %; Worcester Heart
Attack Study del 7.5 %.

Pocos datos de su incidencia sin isquemia

Europa ensayos de trombolisis - incidencia de 7%

Mortalidad histrica del 80 90 %/ National
Registry of Myocardial Infarction 60.3% en 1995
y 47.9% en 2004
Epidemiologia
Incidencia IAMCEST 4.2% e IAMSEST 2.5%
GUSTO IIb
Mortalidad similar en IAMCEST Y SEST
Incidencia H>M
Porcentaje de SC en IAM M> H


En Colombia

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA FEBRERO 2003
IAM CON SC 88 pacientes


ESTUDIO DE CLINICA SANTAMARIA DE MEDELLIN
Epidemiologia en Colombia
GUAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGA : SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST . REVISTA COLOMBIANA DE
CARDIOLOGIA:FEBRERO 2010 VOLUMEN 17 SUPLEMENTO 3
Epidemiologia en Colombia
GUAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGA : SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST . REVISTA COLOMBIANA DE
CARDIOLOGIA:FEBRERO 2010 VOLUMEN 17 SUPLEMENTO 3
Epidemiologia en Colombia
GUAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGA : SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST . REVISTA COLOMBIANA DE
CARDIOLOGIA:FEBRERO 2010 VOLUMEN 17 SUPLEMENTO 3
GUAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGA : SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST . REVISTA COLOMBIANA DE
CARDIOLOGIA:FEBRERO 2010 VOLUMEN 17 SUPLEMENTO 3
Etiologa
Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36(Suppl):S6674
Etiologa
Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36(Suppl):S6674
Fisiopatologa
Clsica:

NOXA
CAIDA DEL GC
VASOCONSTRICTORES
NORADRENALINA
ANGIOTENSINA II
AUMENTO RESISTENSIA
VASCULAR
DISMINUCION DE
PERFUSION
( INCLUIDA CORONARIA)
ISQUEMIA CARDIACA
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


Fisiopatologa
Actual
Choque IAM ( 36 horas)
31% - fraccin de eyeccin
alta
Resistencia Vascular
ampliamente variable y no
fue alta aun con
vasopresor.
Algunos vasodilatacin
relativas en lugar de
vasoconstriccin
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


Estado inflamatorio sistmico similar al
observado en sepsis
Fiebre - Leucocitosis
Vasodilatacin inadecuada (choque y riesgo
de infeccin.)
Elevacin de concentraciones sricas de
citoquinas


Fisiopatologa
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010
Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock
Arch Intern Med. 2005


SHOCK
Fisiopatologa
Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36(Suppl):S6674
Factores que contribuyen
Hemorragia
El shock sptico
Hipovolemia
Choque ventricular Derecho por embolia
pulmonar.
Diseccin de la aorta ascendente.
Enfermedad valvular cardiaca grave.
Bradicardia severa
Arritmias
Hipotensin farmacolgica

Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


Choque Iatrognico
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
IM anterior
Hipertensin
Diabetes Mellitus
Enfermedad Coronaria Multivaso
Infarto de Miocardio Previo
Insuficiencia cardaca
IAM CEST
Bloqueo de rama izquierda
PAS - FC
KK

BAJO INDICE DE CONOCORNACIA EN ESCALAS QUE UTILIZAN ESTAS
VARIABLES- NO SE RECOMIENDAN SU USO
GUSTO-I
GUSTO-III
TI Predictors of cardiogenic shock after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. SO J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):136-43
Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade and outcome of cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes without persistent ST-
segment elevation. SO J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):685-92.

MANIFESTACIONES CLNICAS












No todos los pacientes se presentan con este sndrome.
Mayora de los pacientes desarrollan shock despus de la presentacin
CLASICA

Hipotensin severa
Signos de Hipoperfusin Sistmica
Dificultad respiratoria - Congestin Pulmonar
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


1/3 Ptes no tiene congestin pulmonar
5.2 % hipoperfusion sin hipotension
Mortalidad intrahospitalaria :
- No Hipotension + Hipoperfusion 43%
- Hipotensin 66 % .

MANIFESTACIONES CLNICAS
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


ESTUDIO
SHOCK
Signos de bajo gasto cardiaco se desarrollan
primero que hipotensin



IRA incremento de mortalidad hospitalaria.
( 87 vs 53 %)


Taquicardia sinusal
Oliguria
Extremidades fras
EVALUAR FUNCION
VENTRICULAR Y VALVULAR
URGENTE
MANIFESTACIONES CLNICAS
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010
Prognosis of patients who develop acute renal failure during the first 24 hours of cardiogenic shock after myocardial
infarction.Am J Med. 2002



Manifestaciones clnicas
Signos de bajo gasto cardiaco

Congestin pulmonar

Isquemia recurrente
Hora del comienzo
GUSTO I SHOCK
admisin 0,8 %
Inmediatamente despus 5.3 %
en las primeras 24 horas 50%
El resto hasta 1 sem

Media de 5, 5 horas
75 % en las primeras 24 horas
GUSTO-IIb PURSUIT
IAMSEST el desarrollo de SC fue mas tardo
(media 76 a 94 Horas vs 9.6 horas )

HORA DE COMIENZO
Choque cardiognico tardo - relacionado con
la isquemia recurrente , reinfarto o
complicaciones mecnicas (rotura del tabique
ventricular, la pared libre del ventrculo
izquierdo, o del msculo papilar)
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Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


ECOCARDIOGRAMA DE
EMERGENCIA
POSIBLE QX
DIAGNSTICO


la confirmacin e informacin adicional :
- Ecografa
- Monitorizacin hemodinmica
- Cateterismo cardaco con angiografa
coronaria.
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


DX DE IAM Y SIGNOS DE CHOQUE
ECOCARDIOGRAFIA
ECO TE mejor en pacientes crticos
especialmente en ventilacin mecnica
( mejor ventana - mejor alteracion de
estructuras mecnica )


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Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010




Monitorizacin Hemodinmica
Criterios hemodinmicos
(catter de Swan-Ganz)




Catter intra-arterial
Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


Cateterizacin de la arteria pulmonar
Clase I
cuando la administracin de lquidos puede estar contraindicada.

Sospecha de complicaciones mecnicas del IM SI el ecocardiograma no se ha
realizado.

Clase IIa:
hipotensin sin congestin pulmonar sin respuesta a una prueba inicial de LEV
Choque cardiognico.
insuficiencia cardiaca o edema pulmonar progresivo sin Rta a TTo
Persistentes signos de hipoperfusin
Administracin de vasopresores y / o agentes inotrpicos.

ACC/AHA
Antman, EM, Hand, M, Armstrong, PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for
the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Control Presin Intraarterial
Clase I
Hipotensin severa

Durante la administracin de vasopresores y / o agentes inotrpicos.

Choque cardiognico.

Clase IIa:
Uso vasodilatadores potentes

ACC/AHA
Antman, EM, Hand, M, Armstrong, PW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for
the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
Angiografa coronaria
Candidatos a
revascularizacin

Debe realizarse en centros
con instalaciones y
personal adecuados .
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Judith Hochman S, MD. Oct 2010


PREVENCIN
La Reperfusin precoz de la arteria
relacionada con el infarto de miocardio
asegurar la recuperacin mxima y el tamao
del infarto y reducir la susceptibilidad de
desarrollar shock cardiognico.
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Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


TRATAMIENTO
Medidas Generales
Soporte ventilatorio : Correccin de hipoxemia y acidosis
Optimizar el volumen intravascular
Uso de bicarbonato de sodio solo en acidosis metablica
severa
Aspirina
Heparina intravenosa
Inhibidor de glicoproteina IIb / IIIa en IAMSEST
Insercin de catter en la arteria pulmonar
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial
infarction.Venu Menon, MD Judith Hochman S, MD. Oct 2010
Medicacin de
depuracin renal ??
Medidas especificas
Soporte Farmacologico : Simaticomimeticos Inotropico
Vasopresores
Soporte mecnico
IABP/ combinado con intervencin coronaria percutnea , ciruga de
bypass coronario o posible terapia tromboltica

Dispositivos de asistencia del VI o Biventricular

Bypass cardiopulmonar percutneo

Reperfusin o revascularizacin

Intervencin percutnea coronaria

Ciruga de revascularizacin

Terapia Tromboltica
Tratamiento Antiplaquetario Oral
Aspirina y Clopidogrel reduce la mortalidad por infarto
agudo de miocardio

La eficacia de ASA en choque x IAM no ha sido estudiada

Rutas alternativas

Aplazar clopidogrel hasta despus de angiografa.

Al decidir Angiografa uso inhibidores GP IIb / IIIa
2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
2011 focused update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction

Heparina No Fraccionada
Infusin de heparina + Terapia de reperfusin
( Disminuye mortalidad )
NO se ha estudiado en SC
Alta concentracin de fibringeno.
( TVP Trombosis VI )
Mantener la permeabilidad de la arteria
coronaria.
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Judith Hochman S, MD. Oct 2010


Inhibidores GP IIb / IIIa

PURSUIT
Alivio de obstruccin
microvascular

Efecto en intervencin coronaria
percutnea primaria


Bivalirudina
Pacientes CON SC han sido excluidos de los
ensayos GRANDES de la Bivalirudina .
Estudio pequeo


Bivalirudin with provisional glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing primary angioplasty in the setting of
cardiogenic shock. Am J Cardiol. 2008


N 86
2003- 2007
muerte intrahospitalaria mas baja con bivalirudin
(5.4 vs 32.7%, p = 0.002)
Bivalirudina + Inh GP IIb / IIIa = Heparina + Inh GP IIb / IIIa
LOS BETABLOQUEANTES Y OTROS
FRMACOS INOTRPICOS NEGATIVOS

Evitar en pacientes con
CS o pre-choque

BB aumento 30% de SC :
-> 70 aos
-PAS <120 mm Hg
-FC > 110 latidos por
minuto
-Killip clase> 1
Si arritmias
AMIODARONA
Vasopresores e inotrpicos
Objetivo : mantener la perfusin de rganos
vitales, y la presin de perfusin coronaria lo
ms alto posible.
No hay evidencia que Tto sea mejor.

Noradrenalina : vasoconstrictor - propiedades inotrpicas positivas

Dopamina En dosis ALFA , Tambin tiene efectos inotrpicos positivos-
produce una elevacin indeseables en la presin capilar pulmonar (PCP).
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Antman, EM, Anbe, DT, Armstrong, PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST-elevation myocardial infarction. August 24, 2006.

Dobutamina
No cuando la hipotensin est presente
ndice cardaco bajo y alto PCP pero sin
hipotensin.
Un efecto aditivo (Dobutamina + Dopamina )
(Estado de bajo gasto no hipotensivo)
Dobutamina + Vasodilatadores (nitroglicerina)
mejorar pre - Poscarga
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Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
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( ESTUDIO DETENIDO)
Vasopresina
1 estudio
34 pacientes
Choque post IM
Incremento de PAM sin alteracin de otros
parmetros hemodinmicos


Jolly S, Newton G, Horlick E, et al. Effect of vasopressin on hemodynamics in
patients with refractory cardiogenic shock complicating acute myocardial
infarction. Am J Cardiol 2005
Otros Vasopresores Inotrpicos
inhibidores de la fosfodiesterasa no se han
estudiado en CS + IAM NO SE RECOMIENDAN
Levosimendan
Estudios observacionales
Levosimendan VS dobutamina :
mejora funcin hemodinmica VI especialmente
despus de intervencin coronaria percutnea .
Levosimendan mejora hemodinmica del
ventrculo derecho .
Se requieren mas estudios para determinar su
papel en SC

Manejo del Volumen
Hipovolemia ( Diurticos Vomito)
Reposicin de lquidos guiada por
monitorizacin hemodinmica
Empirico 250 cc SSN en pacientes con CS + no
dificultad respiratoria + sin congestin
pulmonar

Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock
Prognosis and treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Venu Menon, MD
Judith Hochman S, MD. Oct 2010


DISPOSITIVOS MECNICOS
Baln de contrapulsacin aortica

Baln de Contrapulsacin Aortica
( BIA)
Registro Nacional de Infarto de Miocardio no
encontr ninguna reduccin en la mortalidad
hospitalaria asociadas con BIA en pacientes
sometidos a angioplastia primaria en CS.

Algn beneficio se encuentran en los
hospitales con mayor tasa de uso de BIA.
The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial
infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Am Heart J. 2001;141(6):933-9.
Relation between hospital intra-aortic balloon counterpulsation volume and mortality in acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock. Circulation. 2003;108(8):951-7.


Mejora sobrevida ( BIA + trombolisis)

- National Registry of Myocardial Infarction 2
- SHOCK trial registry
- GUSTO-1 trial

Baln de Contrapulsacin Aortica
( BIA)
A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction:
should we change the guidelines?
Eur Heart J. 2009


REPERFUSIN
LO NICO QUE SIRVE

Cardiogenic shock: current concepts and improving
outcomes. Circulation 2008


Reperfusin
Early revascularization and long-term survival in cardiogenic
shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006