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SESI N DE MAI TI NES 4 DE FEBRERO DE 2014

DR. DEMETRI O CARRI EDO


SERVI CI O DE MEDI CI NA I NTENSI VA
Fluidoterpia de Resucitacin
Resea histrica
1832. Rober Lewins: administracin iv de una
solucin alcalina en una pandemia de clera.

1885. Sidney Ringer.

1935. Alexis Hartmann.

1941. Albmina humana.


Fluidodoterpia de resucitacin
Es una de las intervenciones ms habituales en el manejo
del paciente agudo.

Componente esencial del tratamiento de cualquier forma
de shock.

Es una medicacin intravenosa ms.

Tiene influencia en el pronstico.

Existe una importante variabilidad en su utilizacin.


Fluiodoterpia de resucitacin
391 ICUs de 31 paises
5274 pacientes revisados.
1955 p (37%) recibieron fluidoterapia
de resucitacin.
4488 episodios de resucitacin hidrica.
Recuerdo fisiolgico
Ley de Starling
Ley de Starling
Barrera vascular nica.
Semipermeable.
Los osmticos ptimos para aumentar el Vol. Plas
Los cristaloide se distribuyen por EI e EIV
Relacin coloides/cristaloides 1:4
Uso de coloides para absorber agua del EI.

MODELO DE GLICOCALIX
Inflamacin-sepsis.
Isquemia-reperfusin
Trauma
Ciruga.
Hiperglicemia-diabetes.
Hipervolemia.
Ley de Starling modificada (Glicocalix Model)
Ley de Starling modificada (Glicocalix Model)
Concepto de doble barrera vascular.
Actuaria como un filtro molecular
La POC i es sustituida por la PCO sg
Regla de la No absorcin
Diferentes tipos de capilares
Fluidoterpia de resucitacin
Objetivos generales:
Restablecer el volumen circulante eficaz.
Mantener un flujo y perfusin tisular adecuado.
Mantener la homeostasis hidroelectroltica
Objetivos especficos difciles de definir:
Clinicos.
Monitorizacin hemodinmica invasiva o no invasiva.
Parmetros metablicos.
Utilizacin frecuente de test de sobrecarga hdrica.
Tipo de fluido.
Velocidad de administracin.
Objetivos inmediatos
Definir lmites/seguridad.

Fluidoterpia de resucitacin
Solucin ideal
Aumento predecible y sostenido del volumen intravascular.

Composicin similar a la del espacio extracelular.

No se acumula. Metabolizacin/excrecin completa.

No tiene efectos adversos.

Es coste efectivo
Tipos de lquidos endovenosos
Coloides
Soluciones de macromolculas, relativamente incapaces de
atraviesan la membrana capilar sana.

Cristaloides
Soluciones de iones que atraviesan libremente la membrana
capilar, y cuya concentracin de Na y Cl determina su
tonicidad.
Soluciones para infusin iv
1. Coloides:
- Albmina
- Dextrano
- Gelatinas
- Hidroxietil-almidn.

2. Cristaloides:
- No balanceados.
- Balanceados


Soluciones para infusin iv. Cristaloides
2. Cristaloides:
- No Balanceados:
- SSF 0.9%
- Salino 0.45%
- Glucosalino al 0.9% y al 0.33%
- Dextrosa al 5%
- Salino Hipertnico 7.5%.
- Balanceados:
- Ringer lactato
- Plasmalyte
- Isofundin

Coloides o Cristaloides?
Coloides:
Ms efectivos ( ratio con cristaloides de 1:3).
Efecto ms sostenido.

Cristaloides:
Ms baratos.
Mayor disponibilidad en cualquier ambiente.
1 lnea de resucitacin durante aos.
Se han asociado con el desarrollo de edemas.
Albmina vs Cristaloides
Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of
randomised controlled trials. 1998. The Cochrane Injuries Group Albumin
Reviewers. BMJ1998;317:235-40

La administracion de albmina vs cristaloides se asocia a un significativo aumento de la
mortalidad en pacientes , con hipovolemia, quemados o hipoalbuminemia.




No diferencias en parmetros HD
Albmina vs cristaloides
Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of
patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011;37:86

Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other
organ function and may have decreased the risk of death.
RCT 1341 nios
Coloides semisintticos vs cristaloides
Hidroxi-etil-almidon
Ms caros y menor disponibilidad que los
cristaloides.
Acumulacin en el sistema retculo endotelial.
Efectos secundarios: prurito.
Efectos adversos:
Sobre la coagulacin.
Sobre la funcin renal.
Muy usados en anestesia de ciruga mayor, en
ambiente militar y en muchas UCIs.
RCT, 7000 pacientes de UCI
RCT 537 p
Recomendaciones para la fluidoterpia de resucitacin
en pacientes criticos
Los lquidos iv deberan ser administrados con el mismo cuidados
que cualquier otro frmaco iv.

La fluidoterpia de resucitacin es un componente de un complejo
proceso fisiolgico.

Identificar que liquido se perdi y reemplazarlo en volumen equivalente.
Considerar la natremia, osmolaridad y estado acido-base cuando
seleccionemos el tipo de fluido.
Considerar el balance acumulado y el peso real al decidir la dosis.
Considerar el uso precoz de catecolaminas como tratamiento
concomitante del shock.

Recomendaciones para la fluidoterpia de resucitacin
en pacientes crticos
Los requerimientos de lquidos cambian con el tiempo en los
pacientes crticos.

Las dosis acumuladas de fluidoterapia se asocian a edema intersticial.
Los edemas importantes se asocian con mal pronostico.
La oliguria es la respuesta normal a la hipovolemia y no deberia ser usada
en solitario como como triguer / objetivo para resucitacion con fluidos,
sobreodo en el periodo post-resucitacion.
El uso de test de sobrecarga en el periodo post-resucitacion es
cuestionable (>24h)
El uso de sueros hipotnicos de mantenimiento es cuestionable una vez
corregida la deshidratacin.

Recomendaciones para la fluidoterpia de resucitacin
en pacientes crticos
Consideraciones especificas para diferentes categoras de
pacientes.

Los pacientes sangrantes requieren control del sangrado y trasfusin de CH y
componentes plasmticos si precisan.
Los sueros salinos isotnicos balanceados son los sueros de resucitacin inicial
mas adecuadas para la mayora de los pacientes crticos.
Considerar SS F para pacientes con hipovolemia y alcalosis.
Considerar la albumina en la resucitacin precoz de pacientes con shock sptico.
El SSF o cristaloides isotnicos estn indicados en pacientes con TCE.
La albmina no est indicada en el TBI.
El HEA no esta indicado en pacientes con spsis o riesgo de fallo renal.
La seguridad de otros coloides semisintticos no est establecida por lo que su
uso no se recomienda.
La seguridad del SSH no esta establecida.
El tipo y la dosis apropiada de fluidos de resucitacin en pacientes quemados no ha
sido determinado.
COLOIDES vs CRISTALOIDES.. (Continuar)
JAMA 2013;310:1809-17

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