Trabajo de parto.

fase latente
fase activa
1a
2a 3a 4a
dilatacin
completa
expulsin
del producto
expulsin de
la placenta
tero
contrado
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
.
DEFINICION
El vocablo distocia deriva de dos races griegas
dys que significa anormal y
tokos que es parto o nacimiento
Se trata de un parto anormal
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CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS
Anormalidades de la fuerza o de la
contractibilidad
Anormalidades del canal
Anormalidades del pasajero o distocias fetales
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FISIOLOGIA
CONCEPTOS :
Tono : Es la presin mas baja registrada entre las
contracciones.
Intensidad : Es el aumento de la presin intrauterina causado
por cada contraccin.
Frecuencia : Se expresa por el numero de contracciones
producidas en 10 minutos.

Intervalo : Es el tiempo que transcurre entre los vrtices de
dos contracciones consecutivas.
Actividad uterina : Es el producto de la intensidad por la
frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en
mmHg por 10 minutos (Unidades Montevideo).
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Caractersticas de la contraccin
Uterina
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ORIGEN DE LA ONDA CONTRACTIL

Reynolds (1948).
Estableci que las contracciones normales presentan un gradiente
descendente, siendo de mayor intensidad y duracin a nivel del fondo,
disminuyendo hacia el cervix.

Caldeyro-Barcia y cols (1950).
Confirman esto con la instalacin de varios balones en el miometrio a
diferentes niveles, agregando a la teora de Reynolds el hecho de que
exista una diferencia de tiempo de inicio de la contraccin entre fondo,
parte media y baja del tero.

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Larks (1960).
Describe que el estmulo se inicia en un cuerno y luego de varios milisegundos
en el otro cuerno, para luego estas ondas de excitacin recorrer el fondo y
descienden hasta el cuello.

El grupo de Montevideo (Caldeyro-Barcia y cols).
Realiza otra gran contribucin al entendimiento de la disfuncin uterina, con
la insercin de un cateter a la cavidad amnitica, determinando que la presin
mnima de contraccin uterina para dilatar el cervix es de 15 mm Hg. Esto es
confirmado por los hallazgos de Hendrics (1959) quien report que la
contraccin normal espontanea tiene una presin de 60 mm Hg.
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En base a esto se definen dos tipos de disfuncin uterina, las
hipotnicas y las hipertnicas.

Las primeras son caracterizadas por un bajo tono basal y las
contracciones uterinas tienen una adecuada gradiente
descendente (sincrnicas), pero la presin alcanzada es
insuficiente para una adecuada dilatacin cervical.

Esta disfuncin uterina generalmente ocurre durante la segunda
fase o activa, con dilatacin mayor de 4 cm.
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Por esto podemos resumir que:
- En el tero humano grvido existen marcapasos normales, uno a
la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona
cornual.
- Es habitual que uno de los marcapasos predomine y origine todas
o casi todas las ondas contrctiles en un parto determinado.
- El marcapaso del lado derecho es el predominante en la mayora
de las mujeres en parto.
- Cuando existen interferencias entre ambos marcapasos dan lugar
a incoordinacin uterina.
PROPAGACION: La mayor parte de la onda normal se propaga hacia
abajo. Solamente la pequea parte de la onda que va hacia el
fondo uterino tiene una propagacin ligeramente ascendente.


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COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES PARTES DEL
UTERO

En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes
del tero esta tan bien coordinada que el vrtice de la contraccin
se alcanza casi simultneamente en todas las partes del rgano a
pesar que la onda contrctil la haya invadido en forma sucesiva.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD)

1. Propagacin descendente; La onda contrctil se origina en las
vecindades del cuerno derecho o izquierdo del tero, se propaga
hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la
totalidad del rgano. Este es el primer componente del triple
gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIN.
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2. Duracin de la fase sistlica es mayor en las partes altas del tero que en
las partes mas cercanas al cuello uterino. Todas las ondas originadas
desde arriba hacia abajo llegan a su punto mximo o acm al mismo tiempo,
pero como tuvieron distintos orgenes en tiempo, se deduce que la duracin
de la fase de contraccin es mayor en el fondo que en las zonas inferiores
del tero. Esto constituye la segunda fase del triple gradiente, el
GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIN.
3. Intensidad de la contraccin es mas fuerte en las partes altas del tero que
en las bajas, lo que esta de acuerdo con la cantidad de msculo liso y con
la concentracin de protena contrctil. constituyendo la tercer fase del
triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD.
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CARACTERISITICAS OPTIMAS DE LAS
CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE EL PARTO.

1. Invadir todo el tero y alcanzar el acm de la contraccin simultneamente
en todo el rgano.
2. Poseer triple gradiente descendente.
3. La intensidad de la contraccin debe alcanzar valores comprendidos entre
25 y 45 mmHg.
4. El intervalo entre los vrtices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4
minutos.
5. Entre las contracciones la relajacin del tero debe ser completa.
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Progresin Contraccin Uterina
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Progresin del trabajo de parto.
Grado de dilatacin.
Velocidad de dilatacin.
Altura de la presentacin.
Velocidad de descenso.

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DEFINICION
Son anormalidades del parto que dependen de la
fuerza de contraccin uterina
Es la actividad insuficiente del msculo uterino que
lleva a alteraciones del progreso en el trabajo de parto
sin embargo con frecuencia puede ocurrir un aumento
sbito de la actividad uterina y dar como resultado un
parto rpido
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Desviacin de las diferentes fases del trabajo de
parto normal.

Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresin anormal del trabajo de parto.


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VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO
El progreso de trabajo de parto se puede medir a travs de la
vigilancia de las contracciones uterinas, el avance del
borramiento y dilatacin cervical y descenso de la presentacin
fetal
La distocia de la contraccin resulta de una contractibilidad
uterina inadecuada y falta de dilatacin del cuello uterino en
respuesta a los procesos dinmicos deficientes del tero
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CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DE CONTRACCION
El mecanismo intimo de la contraccin uterina
intervienen 3 elementos de control: miogenos,
neurogenos y hormonales
En los ltimos 40 aos han surgido dos
clasificaciones bsicas de las anormalidades del
parto. una de ellas basadas en el trabajo de
friedman, la segunda creada por europeos y
sudamericanos como Caldeyro barcia en base a la
medicin de la presin intrauterina, siendo posible
su clasificacin juntando ambas
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TIPOS DE DISFUNCIN UTERINA SEGN FRIEDMAN

Alteraciones de la divisin preparatoria del parto
a. Fase latente prolongada
2. Alteraciones de la divisin de dilatacin del trabajo de parto
a. Fase activa prolongada
b. Descenso de la presentacin prolongado
3. Alteraciones de la divisin plvica del trabajo de parto
a. Fase desaceleracin prolongada
b. Dilatacin estacionaria o detenida secundariamente
c. Detencin del descenso
d. Fracaso del descenso
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4. Alteraciones del trabajo de parto
precipitado
a. Dilatacin precipitada
b. Descenso precipitado
Estas alteraciones se detectan en el
partograma con curvas de alerta
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SEGN CALDEYRO BARCIA
Alteracin del tono basal
Cuando la medida de la presin uterina sin contraccin es
menor de 8 mmHg, se denomina hipotona y cuando es mayor
de 12 mmHg, se denomina hipertona.
Esta anomala se presenta en combinacin con otras
Alteracin de la frecuencia
Las alteraciones en el nmero de contracciones que se
producen en un perodo de 10 minutos pueden generar
complicaciones materno-fetales. Bradisistolia es cuando
ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos y
puede producir un trabajo de parto prolongado, con
alteraciones del equilibrio cidobase materno y sufrimiento
fetal. La taquisistolia es cuando se producen ms de 5
contracciones uterinas en 10 minutos, en este caso los
perodos de relajacin uterina disminuyen, con la consecuente
disminucin del flujo tero-placentario e hipoxia fetal (Brindley
and Sokol, 1988).

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Alteracin de la intensidad
Durante el trabajo de parto la intensidad de las
contracciones uterinas vara entre 15 y 60 mmHg.
La hiposistolia consiste en la disminucin de la
intensidad de las contracciones uterinas para un
determinado perodo del parto. Entre los factores
etiolgicos se encuentran la anestesia conductiva
realizada con dilatacin menor de 3 a 4 cm, que
puede ocasionar un alargamiento del trabajo de
parto. La hipersistolia, consiste en una elevacin en
la intensidad para un determinado perodo y,
generalmente, se debe a causas iatrognicas por
exceso en la administracin de oxitcicos o por el
uso de prostaglandinas. Puede ocasionar rotura
uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento
prematuro de placenta, etc.

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Alteracin de la coordinacin
La actividad uterina bien coordinada es
aquella en la que la intensidad de las
contracciones uterinas es constante, con
perodos de actividad y relajacin muy
semejantes en duracin. En la
incoordinacin uterina aparecen zonas de
hipertona que alteran la polaridad de la
contraccin y hacen que una parte del
miometrio permanezca siempre en
contraccin y otra en relajacin incompleta,
de manera que las contracciones son
inefectivas para hacer progresar el parto.

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Inversin de gradiente. Se caracteriza porque las
contracciones uterinas se originan en el segmento
uterino inferior y, aunque las contracciones sean
normales, el feto no desciende, la dilatacin es
lenta, el parto no progresa y existe una sensacin
permanente de dolor en las caderas que se acenta
con las contracciones uterinas
Fibrilacin uterina. Conocido tambin con el
nombre de clico uterino, se caracteriza porque las
contracciones uterinas se producen de forma
desordenada en diferentes zonas del msculo
uterino. Clnicamente se caracteriza por un estado
de hipertona persistente que puede llevar a
sufrimiento fetal
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1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS
(TGD CONSERVADO)
1a. Disminucin de Contractilidad Uterina (baja
intensidad y duracin de las contracciones, son
adems espaciadas y el tono uterino suele estar
disminuido).
i. Hipodinamia Primitiva : es de causa
funcional (replecin vesical inhibicin
psicgena, etc.), o mecnica (falta de apoyo de
la presentacin, sobredistencion uterina, etc.)
Tto: Oxitocina.
ii. Hipodinamia Secundaria : por
agotamiento muscular en la lucha contra un
obstculo.
Tto: Descartado algn problema
mecnico, dar Oxitocina.
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1b. Aumento de la Contractilidad (Hiperdinamia)
La intensidad, frecuencia y tono aumentan.
i. Hiperdinamia Primitiva : Aparece al comienzo del
trabajo de parto.
ii. Hiperdinamia Secundaria : Aparece durante el
trabajo de parto por
oxitcicos o por la lucha contra un obstculo.
iii. Hiperdinamia Hipertonica : Es un grado mas
avanzado. Aparece, por ejemplo, en el DPPNI.
iv. CONTRACTURA: Es otro estado muy avanzado
luego de un prolongado y excesivo trabajo : la
musculatura sufre un proceso degenerativo, el dolor
desaparece, el tero esta duro y se hace irregular al
moldearse sobre los relieves fetales (ttanos). No
desaparece con los teros inhibidores. Nunca termina con
rotura espontnea del tero.
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2. ALTERACIONES CUALITATIVAS
(TGD ALTERADO)
Se les denomina espasmdicas. Se
producen como consecuencia de
irritaciones anormales del tero
(maniobras de dilatacin artificial,
adherencias, cicatrices, oxitcicos,
etc.)
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2a. ONDAS CONTRACTILES GENERALIZADAS:
a. Inversin del gradiente de intensidad.
b. Inversin del gradiente de
propagacin y duracin. Se caracteriza
porque las contracciones uterinas se
originan en el segmento uterino inferior y,
aunque las contracciones sean normales, el
feto no desciende, la dilatacin es lenta, el
parto no progresa y existe una sensacin
permanente de dolor en las caderas que se
acenta con las contracciones uterinas
c. Inversin total de propagacin,
duracin e intensidad.
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2b. ONDAS CONTRACTILES LOCALIZADAS:
a.Incoordinacin uterina de primer grado: Por falta de
sincronismo entre dos marcapasos.
b.De segundo grado (fibrilizacion uterina) :
Fuera de los marcapasos normales aparecen otros.
En ambas la actividad uterina es ineficaz.

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2c. DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCION:
Se produce cuando en el miometrio existen zonas de constriccin que no
transmiten la polaridad y le confiere al tero la forma de reloj de arena. El sitio
ms frecuente de aparicin es la unin del segmento y cuerpo uterino, aunque
tambin pueden aparecer entre el cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro
se puede producir en ausencia de obstruccin y nunca se produce la ruptura
uterina.
Entre las causas tenemos las situaciones transversas que se han dejado
evolucionar, estrechez plvica, desproporcin, etc. El tratamiento es mediante
cesrea porque dejados evolucionar espontneamente pueden conducir a rotura
uterina y trauma fetal.
- El espasmo del orificio interno es discutido.
- El espasmo del anillo de Bandl, que puede aparecer aisladamente, con
frecuencia se extiende a todo el cuerpo del utero (hipertono) con flacidez
del segmento inferior (distocia de Demelin).

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HIPERTONIA UTERINA: Tono superior a
12 mmHg.
a. Esencial (DPPNI)
b. Por polisistolia
c. Por incoordinacin de segundo grado
d. Por sobredistencion: el tono aumenta
pasivamente, por lo que no pone en
riesgo el intercambio fetomaterno como
sucede en los otros.
TRATAMIENTO:
1. Solucionar la causa si es conocida.
2. Modificar la posicin de la madre a
decbito lateral (se puede reducir la
frecuencia de las contracciones).
3. Administrar frmacos uteroinhibidores
betaestimulantes.
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Disfuncin hipotnica.
Es aquella que se desarrolla cuando ocurren
contracciones uterinas con una intensidad menor de 15
mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10
minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser
sincrnicas y coordinadas.
Se observa tanto en nulparas como en multparas y
puede aparecer en cualquier momento del trabajo de
parto, aunque son ms frecuentes en la fase activa. El
diagnstico no es sencillo porque ocasiona molestias
leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente
que no est en trabajo de parto es tratada como si
tuviera una disfuncin hipotnica.


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En general no es un cuadro peligroso, aunque
puede causar problemas cuando las membranas
estn rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o,
en caso de persistir en el alumbramiento, se puede
producir una hemorragia importante por atona
uterina. El tratamiento es con oxitcicos y las
causas de esta alteracin se sealan a continuacin
1. Posiciones fetales anormales.
2. Desproporcin feto-plvica.
3. Desarrollo atpico de la musculatura uterina.
4. Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo
mltiple, etc.).
5. Miomas uterinos.
6. Cuellos uterinos rgidos.
7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeos
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OTRA FORMA DE
CALIFICACION
1. Cuantitativas: Las dividiremos en hiper o hipodinamias, y
se deben a las siguientes alteraciones:
Alteraciones en la frecuencia.
1. Polisistolia: Mas de cinco contracciones en 10 min.
2. Bradisistolia: Menos de tres contracciones en 10 min.
3. Asistolia: Ausencia de actividad uterina.
Alteraciones en el tono.
1. Hipertona: Tono mayor de 12 mm Hg.
2. Hipotona: Tono menor de 8 mm de Hg.
Alteraciones en la Intensidad.
1. Hipersistolia: Intensidad mayor de 60 mm de Hg.
2. Hiposistolia: Intensidad menor de 25 mm de Hg.
2. Cualitativas
Inversin parcial o total del triple gradiente descendente.
Incoordinacin uterina.
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