Ponente:

Morillo Loayza, Giancarlo

2
2 0 1 3
Docente de Curso:
Dr. Holguin
Hospital Nacional E. Sergio Bernales
Docente de Seminario:
Dra. Anni Cabrera
Servicio :
MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLINICA

SERVICIO : MEDICINA CAMA N 75 H.CL. N 1049275

ECTOSCOPIA

Paciente en regular estado general ,ventila sin dificultad, en decbito dorsal pasivo , con va perifrica
permeable en antebrazo izquierdo , quejumbrosa a la movilizacin de miembros inferiores a predominio
del miembro inferir derecho.

FILIACIN
Apellidos y Nombre _Garate Huacallo ,Nadhiezda
Edad _25 aos Sexo _ Femenino Raza _ Mestiza DNI 45628655
Estado Civil _ Soltera Religin _ Catlica Idioma _ Castellano
Grado de instruccin _ Superior Ocupacin _ Interna de Medicina
Lugar y fecha de nacimiento _ 12-8-1988 AREQUIPA Lugar de procedencia _ Comas
Fecha de ingreso al hospital _ 3-11-2013 Forma de ingreso _ Emergencia
Fecha de ingreso al servicio _ 4-11-2013


ANAMNESIS
Prurito en MMII / MMSS
con vesculas eritematosas
en ambos antebrazos que
luego aparece en tronco.


Medicamento :
Clorfenamina
*disminuye las molestias.
27/10/13
30/10/13 31/10/13


01/11/13
Aparece tos seca
que le causa
dolor lumbar tipo
punzante de
moderada
intensidad.
Dolor se hace
ms intenso
(6/10) despus
de sentarse o
permanecer
parada mucho
tiempo, por lo
que se queda en
decbito dorsal y
evitando
deambular.
Se agrega dificultad para la
marcha asociado a
adormecimiento en regin
posterior del muslo derecho


Medicamento :
Diclofenaco IM
*disminuye molestias

*Vuelve a quedar en decbito
dorsal nuevamente
03/11/13
Ingreso al HNSEB por Emergencia

Dificultad para la marcha aumenta.
Sensacin de pesadez al levantar
miembro inferior derecho
acompaado de dolor intenso en
regin lumbar con irradiacin a
cadera derecha y sensacin de
corriente por parte posterior de
muslo derecho.

*Dolor se hace ms intenso 10/10
que al mnimo movimiento de
exacerba asociado a temblor en
ambas piernas con flexin de rodillas
como reaccin de defensa para
disminuir el dolor.
ANTECEDENTES
Migraa: Hace 18 aos (A los 7 aos) diagnosticado con tratamiento con paracetamol y diazepam. Paciente refiere que a pesar de
tratamiento cefalea persistia por lo que acudia a control por neurologia.

Hace 15 aos (1998) se intensifica cefalea por lo aumentan dosis de Paracetamol 1 tab cada 8 horas y diazepam 1 tab por la
noche; sintomas no remiten.Paciente refiere que ciertos alimentos intensifican cefalea (dulces, cafe, papaya, sandia, palta); debido
a poca mejoria, deja de tomar medicamentos, solo ingiere condicional a dolor intenso y que permanece con dolor (4/10)

Hace 10 aos ( A los 14 aos ) - (2003) cefalea se intensifica que impide conciliar el sueo , por lo que acude a neurologo e indica
VALPRAX (1/4 tab cada 12 horas) , Paracetamol cada 8 horas y diazepam, no remiten sintomas a pesar de 1 ao de tratamiento se
agregan sintomas: escotomas, vomitos frecuentes; por lo que acude a Neurologo y aumenta dosis de medicamento.

Hace 8 aos ( A los 16 aos) - (2005): Dolor persistente, paciente con tratamiento de VALPRAX 1 tab cada 8 horas, diazepam,
paracetamol y diagnostican migraa tensional. Paciente abandona tratamiento medico y opta por terapias alternativas.

Hace 7 aos ( A los 17 aos) - (2006) Paciente inicia con lumbalgia irradiado a muslos y piernas que aumentan con el movimiento
de intensidad, que impide movilizacion de MMII, parestesias que impide la deambulacion. Acude clinica donde diagnostican
Guillian Barre, luego toman TEM, Radiografia : adormecimiento hacia abdomen. Paciente que automedica con diclofenaco.

Hace 6 aos paciente nota aparece temblor fino en MMSS, sin embargo no acude a neurologia.
EXAMEN FSICO
Funciones Vitales:
T AXILAR : 36.8 F.C. : 81 x F.R. :20 X P.A: 120/60 mmHg
Peso: 58.5 KG Talla: 1 .54 cm
EXAMEN GENERAL:
ECTOSCOPA:
Paciente en REG,REH,REN, dolor a la movilizacin en miembros inferiores
a predominio de MMII izquierdo.
Piel y Anexos (Faneras)
Piel :Tibia, elstica, hidratada, llenado capilar < 2
segundos
Uas :no lesiones
Vello corporal : adecuada distribucin para la edad.
TCSC : adecuada distribucin, no edemas.
Sistema osteomioarticular (SOMA)
Columna vertebral : eje centra, no presencia de
deformaciones.
Huesos y articulaciones : simtricos
Musculos : Tono y fuerza disminuidos.
Sistema linftico : no presencia de adenopatas
EXAMEN REGIONAL
Cabeza : normo cfalo, cabello de buena implantacin y adecuada distribucin.
Cara: Ojos: simtricos movibles, pupilas isocoricas reactivas
Nariz : central, simtrico, fosas nasales permeables
Odos : simtricas, pabelln auricular adecuada implantacin
Boca : central, paladar integras, mucosa oral hmeda, no lesiones.
Cuello : cilndrico, mvil, no se palpa tiroides, trquea central
Forma : cilndrica
Ingurgitacin yugular : no se evidencia
Tiroides : conservada
Danza arterial : no se evidencia
Ganglios : no a la palpacin
Reflujo hepatoyugular : no se evidencia
Trquea : central simtrica mvil, no dolorosa a la palpacin

Mamas: Blandas, depresible, no se palpan masas no dolorosas a la palpacin.

EXAMEN POR SISTEMAS:
Aparato Respiratorio:
Inspeccin : amplexacin conservada simtrico, no se aprecia tirajes intercostal, subcostal y amplexacin conservada
Palpacin : no alteraciones de la sensibilidad, no masas, no tumoraciones.
Percusin : sonoridad conservada, no matidez
Auscultacin : murmullo vesicular pasa bien en ambos Hemitrax, no ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin : no se evidencia choque de punta
Palpacin : no se palpa choque de punta, no frmitos
Auscultacin : ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no ruidos agregados
Aparato Gastrointestinal:
Inspeccin : abdomen simtrico, blando, depresible, sin lesiones superficiales aparentes
Auscultacin : RHA presentes
Palpacin : blando, depresible, no dolor a la palpacin profunda, no visceromegalias
Percusin : matidez heptica conservada, ni puntos dolorosos
Aparato Genitourinario:
Genitales externos : femeninos
Fosas lumbares y flancos : no doloroso a la palpacin.
Puntos dolorosos : PPL negativo PRU superior y medio: negativo
Extremidades: simtricos, fuerza y movilidad disminuida.
Examen Neurolgico:

Nivel de conciencia : Despierto
Memoria Reciente : Conservado
Memoria Remota : Despierto
Lenguaje : Conservado
Fuerza Motora :
Reflejos :
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
4/5
5/5
5/5
3/5
Derecha
Izquierda
Derecha
Izquierda
2/4
4/4
3/4
3/4
2/4
2/4
2/4
2/4
2/4
2/4
3/4
Babinsky : MMII Derecho (-) e Izquierdo (-)
Secundarios : - Oppenheimer : MMII Derecho e Izquierdo (-)
- Gordon : MMII Derecho e Izquierdo (-)
- Schaeffer : MMII Derecho e Izquierdo (-)

Signos Meningeos : - Rigidez de Nuca : (-)
- Brudzinski : (-)
- Kernig : (-)

Cerebelo : - Dedo Nariz : No alterado
- Romberg : (-)
- Lateralizacin : (-)
Pares Craneales :
- II : Conservado
- III : Conservado
- IV : Conservado
- V : Alterado, Mandibular y Maxilar , Sensibilidad lado derecho ( Disminuido)
- VI : Conservado
- VII : No alterado
- VIII : Nistagmus Negativo
- IX : Alterado
- X : Alterado
- XI : Conservado
- XII : Conservado


Reflejo Tusigeno: Alterado
SINDROMES:
Sd. Dficit motor
Sd. Doloroso lumbar
DIAGNSTICO:
1. Lumbociatalgia E.A.D.
2. D/C hernia de ncleo pulposo
3. D/C radiculopatia lumbar

Ex. Laboratorio 4/11/13 5/11/13 6/11/13 7/11/13 8/11/13 11/11/13 12/11/13
Ex. Orina Ph: 7
L. 0-1x c
BK esputo Negativo Negativo Negativo
Urea 27mg/dl
Creatinina 0.74mg/dl
Glucosa 104.0mg/dl
Hemograma Hgb: 14.3
Leu: 6.29x10
Neu :71.2%
Lym: 16.8%
Hgb: 14.3g/dl
Plt: 279x10
Ant de Superficie
y VDRL
No Reactivos
VIH-1 y VIH-2 No Reactivos
Proteinas en LCR 32.0mg/dl
Glucosa en LCR 71.1mg/dl
Tinta China en LCR Negativo
ADA en LCR L: 0-1xc
Hematies:15-20xc
Volumen 2.5ml
Color: incoloro
Aspecto: opaliacente

EXAMENES AUXILIARES
Interconsultas 4/11/13 5/11/13 6/11/13 7/11/13 8/11/13 11/11/13 12/11/13
Neurologa Contestado

Oftalmologa Contestado
Ex. Imgenes 4/11/13 5/11/13 6/11/13 7/11/13 8/11/13 11/11/13 12/11/13
RMN columna
dorso lumbo
sacra
Realizado
RNM del encfalo Realizado
INTERCONULTAS Y EX. IMAGENES
04 11 13
R-M DE COLUMNA DORSAL
Signos de siringomielia focal a nivel de C6
Resto de la evaluacin RM de la columna dorsal sin evidencias de significativas hernias discales, ni de otros
condicionantes de estenosis raqudea o compresin mielorradicular.
04 11 13
R-M DE COLUMNA
LUMBO SACRA
signos de espondilosis
degenerativa con enfermedad
degenerativa discal y protrusin
en segn descripcin.
12 11 13
R-M DE ENCEFALO
S.N.C de morfologa
y seal conservada.
Quiste de retencin
en piso de seno
maxilar derecho.
INGRESO
(03/11/13)
04/11/13
DH 1
05/11/13
DH 02
06/11/13
DH 03
07/11/13
DH 04
-Dolor en regin lumbar con
irradiacin gltea.
-Parestesias.
-Disminucin de fuerza muscular en
MM.II.
-Se agrega disminucin de fuerza
muscular MMIIs a predominio derecho.
-Se agrega disminucin de sensiblidad en
hemicuerpo derecho.

-Igual sintomatologa ms dolor en regin
cervical.
-Evaluada por Neurociruga, le impresiona
Sindrome de Guillan Barr.
-Se realiza RM .
-Disminucin de fuerza motora en MMII
derecho y disminucin de sensibilidad en
hemicuerpo derecho.
-DX: seringomielia por RM.
08/11/13
DH 05
09/11/13
DH 06
11/11/3
DH 08
12/11/13
DH 09
-Se solicitan exmenes de laboratorio
para realizacin de Puncin Lumbar.
-Se solicita RM cerebral y Tronco
enceflico.
-Evaluacin por neurologa:
impresiona Sindrome sensitivo motor,
sugiere PL.
Evaluacin neurolgica:
-Fuerza motora en MMII derecho 4/5
-Fuerza motora en mmss izquierdo 5/5.
-Reflejo bicipital derecho e izquierdo 3/2.
-Reflejo rotuliano 3/2.
-Reflejo aquliano 3/2.
-Sensibilidad prototipo de MMII derecho y hemiabdomen derecho hasta regin
cervical disminuida.
-Temblor en reposo de manos derecha e izquierda.
-No signos menngeos, reflejo de succin y presin negativos.
Pares craneales III, IV, VI conservados.
-Reflejo pupilar conservado.
-VII sensibilidad levemente disminuida en hemicara derecha.
-VIII no nistagmus.
-IX reflejo nauseoso alterado.
XI conservado.
-Se agrega cefalea intensa holocraneana
tipo pulstil. -Se realiza PL: LCR hemtico 1-2
luego a buen goteo, color cetrino
Se realiza RM cerebral y de tronco
enceflico.
E
V
O
L
U
C
I
O
N
SIRINGOMIELIA
DEFINICION
La siringomielia es una patologa que se caracteriza por la
presencia de cavidades qusticas dentro de la medula espinal.
Se presentan 3 tipos de cavidades: Dilatacin de canal central
que comunica con el 4to ventrculo, dilatacin del canal central
que no comunica con el 4to ventrculo y siringos.
FUENTE: Greenberg, Mark S., and Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Greenberg Graphics, 2010.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia estimada es de 8,4/100.000
Se han registrado casos de siringomielia familiar autosmica
recesiva con una incidencia estimada de un 2% de todos los
casos de siringomielia.
Aunque la siringomielia puede ocasionar la alteracin de las conexiones
neurales de la mdula espinal y daos neurolgicos, el 50% de los pacientes
(considerando todos los tipos de syrinx) no experimentar ninguna
discapacidad o experimentar una discapacidad leve.
FUENTE: Greenberg, Mark S., and Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Greenberg Graphics, 2010.
ETIOLOGIA
El 84% de los casos est asociado con las
malformaciones de la unin craneo-cervical,
como Chiari I, Chiari II e impresin basilar.
En 10% de los casos es asociado con tumores intramedulares
Un tercer tipo es la siringomielia post-traumtica (5%), tras fracturas espinales. En
ltimo lugar, pero no menos importante, el 1% de los casos est asociado con la
hidrocefalia, especialmente en esos casos en que la dilatacin ventricular era
debida a la aracnoiditis de las cisternas de la base del crneo.
FUENTE: Greenberg, Mark S., and Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Greenberg Graphics, 2010.
En relacin a la Malformacin de Chiari:
Existen 3 tipos :
Chiari I :
Es el descenso de las tonsilas cerebelosas bajo
el foramen magno con un mnimo de 5 mms.
Pero en casos severos el descenso puede llegar
hasta el tercio medio de la mdula cervical.
El bulbo raqudeo y el cuarto ventrculo son
desplazados caudalmente.
Chiari II : Consiste en descenso de cerebelo asociado a cualquier disrafa espinal. La asociacin con hidrocefalia es alta.
Chiari III :
La migracin a caudal de las tonsilas cerebelosas en presencia de encefalocele. La relacin de siringomielia
puede llegar a 22%.
FUENTE: Greenberg, Mark S., and Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Greenberg Graphics, 2010.
CLINICA
Est dada por las alteraciones medulares que produce la
cavidad qustica
Los portadores de malformacin de Chiari I
pueden presentar dolor cervical y occipital debido
al descenso bajo el foramen magno de estructuras
(1) la debilidad y atrofia segmentaria de las manos y los brazos
(2) la prdida de algunos o de todos los reflejos de los tendones de los brazos
(3) la anestesia segmentaria de tipo disociado (prdida de la sensacin del dolor y la
sensacin trmica y preservacin del sentido del tacto) en el cuello, los hombros y los brazos.
El inicio suele ser insidioso y de curso progresivo en forma
irregular. En etapas iniciales se puede presentar dolor,
debilidad, atrofia y perdida de la sensibilidad al dolor y
temperatura en extremidades superiores.
FUENTE: Greenberg, Mark S., and Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Greenberg Graphics, 2010.
DIAGNOSTICO
La Resonancia Magntica (RM) es el procedimiento de eleccin hoy en da
Es de inestimable importancia porque slo la deteccin de cicatrices
focales aracnoideas que perturban la circulacin del lquido
cefalorraqudeo puede llevar a la indicacin de la ciruga.
FUENTE: Greenberg, Mark S., and Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Greenberg Graphics, 2010.
TRATAMIENTO
Quirrgico
Dirigido a tratar la fisiopatologa subyacente
- Descompresin posterior(de eleccin cuando hay anomalas posteriores(malformacin de
Chiari)
Derivacin
* Desventajas
- Tasas de complicacin
- Tasa de estabilizacin clnica(54% en 10 aos)
- Puede traccionar la mdula espinal
- Susceptible a obstruccin
- No corrige la fisiopatologa subyacente, puede recurrir
Indicaciones: aracnoiditis difusa donde la obstruccin ocurre en varios niveles
Drenaje en "K" o en "T", los sitios distales incluyen:
+ Peritoneo
+ Cavidad pleural
+ Espacio subaracnoideo
Aspiracin percutnea de el quiste.
FUENTE: Greenberg, Mark S., and Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 6th ed. Tampa, FL: Greenberg Graphics, 2010.