CASO CLINICO

Interno : Cristhian Ames Gavino

Asesor : Dr. Cuadros
Hospital San Juan Bautista
HUARAL

FILIACION
Nombre : R. Q. B.
Edad : 20 aos
Sexo : Femenino
Natural : Huaral
Procedente : Huaral (el palmo)
Estado Civil : Casada
Ocupacin : Ama de casa



Historia Clnica Emergencia
Anamnesis : HORA : 06 : 00 horas aprox. (16/02/14)

Paciente acude por contracciones uterinas
regulares ( cada 5 min. ) NO SE REFIERE
TIEMPO DE EVOLUCION.
Niega sangrado, Niega perdida liquido
amnitico.
Percibe movimientos fetales.
Fecha ultima regla : 11/05/13
Fecha probable parto : 18/02/14

Historia Clnica Emergencia
Funciones Vitales : HORA : 06 : 00 horas aprox.

P.A. : 90 / 60 mm hg.
F.C. : 87 min.
F.R. : 18 min.
T. : 36.5 C (axilar)
Sat. O2 : 99 %
Peso : 59 kg.
Talla : 145 cm






Historia Clnica Emergencia
Examen Fsico : HORA : 06 : 00 horas aprox.

Abdomen : A.U. : 35 cm
F.C.F : 140 min.
S.P.P. : L.C.D.
M.F. : ++
D.U. :
frecuencia : 5 min.
intensidad : 2+
duracin : 25 seg.
Ponderado fetal : No menciona






Examen ginecolgico :

Dilatacin : 1 cm.
Borramiento : 100 %
Estacin : C. - 4 cm
Membranas : Integras
(abombadas)
Pelvis : Ginecoide

Historia Clnica Emergencia
Diagnostico :

1. Gestante 40 semanas 2 das por F.U.R.
2. Inicio Trabajo parto ( F.L.L.P )


Historia Clnica Emergencia
Plan de trabajo :

Auto monitoreo de movimientos fetales
Vigilancia de signos de alarma
Reevaluacin en 3 horas
Historia Clnica Emergencia
Historia Clnica Emergencia
Reevaluacin 14: 00 horas

Funciones vitales : ?????
Paciente refiere contracciones uterinas
regulares, percibe movimientos fetales, no
sangrado vaginal, no perdida liquido
amnitico.
Examen Fsico :

ABD: AU : 35 cm. S.P.P. : L.C.D
F.C.F : 140 min. M.F : ++
D.U. : F. : 4 min I. : ++/+++
D. : 30 seg.



Historia Clnica Emergencia
Ex Ginecolgico :

D. : 2 cm B : 100 % E : C.-2 V.P.: No menciona
M : Integras(abombadas) P : Ginecoide

Diagnostico :

1. Gestante 40 semanas 2 das por F.U.R.
2. T.P.F.L



Historia Clnica Emergencia

Plan trabajo:

Hospitalizacin ( 14 : 20 horas )
Evolucin espontanea trabajo parto
Revaluacin 3 horas



Historia Clnica Hospitalizacin

FILIACION :
Nombre : R. Q. B.
Edad : 20 aos
Sexo : Femenino
Natural : Huaral
Procedente : Huaral (el palmo)
Estado Civil : Casada
Ocupacin : Ama de casa
Historia Clnica Hospitalizacin
Antecedentes :

Tabaco (-) Drogas (-) OH (-)
Sed : conservado alimentacin : conservado
deposiciones : sin alteraciones
DBM (-) HTA (-) TBC (-)
E. Gemelar (-)
Quirrgicos (-)
Traumatolgicos (-)
Alergia (-)




Historia Clnica Hospitalizacin
Gineco obsttricos :

F.U.R. : 11/05/13
F.P.P. : 18/02/14
E.G. : 40 semanas 2 das por F.U.R.
Menarqua :
R.C. :
N. Parejas :
F. Vaginal :
G : 2 P : 0010
Cesrea : 0
Anticonceptivo : Niega
Cir. Obs. : Niega
Historia Clnica Hospitalizacin
Anamnesis :

Paciente acude por contracciones uterinas
regulares ( cada 5 min. ) NO SE REFIERE
TIEMPO DE EVOLUCION.
Niega sangrado, Niega perdida liquido
amnitico.
Percibe movimientos fetales.


Historia Clnica Hospitalizacin
Sntomas principales :

Contracciones uterinas regulares

Relato :

Paciente presenta dinmica uterina desde ayer, el da
de hoy se hacen mas frecuentes cada 5 min. percibe
movimientos fetales por lo que acude a emg. Niega
sangrado vaginal niega perdida liquido, evaluada en
2 oportunidades en emg. ( 1ra con dilatacin 1cm
2da con dilatacin 2 cm ).

Historia Clnica Hospitalizacin
Examen Fsico :
P.A : 90/60 FC : 87 FR : 18
T : 36.5 C
Piel, TCSC : Distribucin homognea.
ABD :
Au : 35 DU : C/ 5 min ++ 30 seg.
FCF : 140
SPP : LCD
Ex. Gineco. : D : 2cm B: 100 % E : -2
M : integras P. : Ginecoide
Resto examen sin alteraciones .
Historia Clnica Hospitalizacin
Diagnostico

1. Gestante 40 semanas 2 das por FUR
2. Trabajo parto fase latente
R.P. : 17 : 14 ( 16/02/14)

Evolucin espontanea
Glucosa, urea, creatinina, RPR, VIH
Reevaluacin en 3 horas
Vigilancia de signos de alarma

Hospitalizacin
19 : 00 horas

Px. Percibe mov. Fetales , dinmica uterina
cada 3 min. no sangrado, no perdida liquido.
AU: 35 FCF : 150 MF : ++ SPP : LCD
DU: C/ 3 min. ++ 30 seg.
TV: D : 3 cm B : 90 % E : - 4 P.F. : ??
M : Integras (abombadas) P : Ginecoide
Dx:
1. Gestante 40 semanas 2 das por FUR
2. Trabajo parto fase latente




Hospitalizacin
Plan de trabajo :

Evolucin espontanea
Reevaluacin en 3 horas
Vigilancia de signos de alarma
Monitoreo materno fetal





Hospitalizacin
21: 30 horas (16/02/14)

Px. Percibe M.F., dinmica uterina cada 3
minutos, no sangrado , perdida L.A.
AU: 35 FCF : 150 MF : ++ SPP : LCD
DU: C/ 3 min. ++ 30 seg.
TV: D : 4 cm B : 90 % E : - 3
M : rotas ( l. claro ) P : Ginecoide
Dx:
1. Gestante 40 semanas 2 das por FUR
2. Trabajo parto fase activa

Hospitalizacin
Plan trabajo:

Vigilancia de signos de alarma
Monitoreo materno fetal
Dimenhidrinato 50 mg EV/IM
Evolucin espontanea
Reevaluacin en 2 horas


Hospitalizacin
1: 00 ( 17/02/14 )
Px. Percibe M.F., dinmica uterina cada 3
minutos, no sangrado vaginal, perdida L.A.
escaso.
AU: 35 FCF : 154 158 - 170 MF : ++
SPP : LCD
DU: C/ 4 min. ++ 30 seg.
TV: D : 6 cm B : 100 % E : - 3
M : rotas ( l. claro ) P : Ginecoide
Dx:
1. Gestante 40 semanas 2 das por FUR
2. Trabajo parto disfuncional (FAP)


Hospitalizacin
Plan trabajo:

Vigilancia de signos de alarma
Monitoreo materno fetal
Estimulacin con Oxitocina 4 gotas por min.
Evolucin espontanea
Reevaluacin en 1 horas
Expectativa Qx.


Hospitalizacin
1:45 ( 17/02/14 )
Px. Percibe M.F., dinmica uterina cada 3
minutos, no sangrado vaginal.
AU: 35 FCF : 162 - 170 persistente
MF : ++ SPP : LCD
DU: C/ 3 min. ++ 35 seg.
TV: D : 7 cm B : 100 % E : - 3
caput 2x2 cm
M : rotas ( l. claro ) P : Ginecoide
Dx:
1. Gestante 40 semanas 2 das por FUR
2. Trabajo parto fase activa
3. Taquicardia fetal persistente



Hospitalizacin
Plan trabajo:

Culminar gestacin va abdominal




30/08/13 31/01/14
HB 10.9
RPR NO REACTIVO
HIV NO REACTIVO
16/02/14 (15:34)
HB / HTO 11 / 34%
Plaquetas 455000
Hemograma 9380 ( 0 . 84 . 00 . 00 . 13 .03 )
Tiempo Coagulacin 7 minutos
Tiempo Sangra 1 min 15 seg
Glucosa 83
Urea / creatinina 0.8 / 12
VIH NO REACTIVO
RPR NO REACTIVO
Sala Operaciones
Hora : 2:15 horas
Dx. Pre op. : gestante 40 ss x FUR / TPFA /
Estrs Fetal ( taquicardia fetal persistente)
Dx. Post. Operatorio: El mismo
Operacin : CSTP
Anestesia : Epidural
Hallazgos :
RNV W: 3380 Talla: 48 PC: 35 Apgar: 9
1
9
5
Capurro : 40 semanas
tero grvido, placenta 15 x 16 cm, liquido
amnitico claro
Sala Operaciones
Sangrado :700 cc aprox.
Inicio :2:10 horas
Fin :2: 55 horas


Sala de Recuperacin
R.P. 3:00 (17/02/14)
( post operatorio inmediato)
NPO
CFV + CSV + Masaje uterino
DX 5/1000 cc
Oxitocina 10 UI 2 amp
NaCl 20 % 1 amp
Ketoprofeno 100 mg ev / 8h
Metamizol 1gr ev / 8h
Cefazolina 1 gr ev / 8h
Hb control en 6 horas
Vigilancia signos alarma
Sala de Recuperacin
3:30 17/02/14
PA: 90/60 FC: 120 FR : 18 SAT O2: 100 %
Enfermera reporta sangrado vaginal
abundante

Sala Recuperacin
3: 30 17/02/14

Se acude a llamado de enfermera por
sangrado vaginal persistente, tero con
tendencia a la relajacin corroborndose atona
uterina y sangrado vaginal de 1000 ml. Aprox.
Dx:
PO. Inmediato CSTP / STRES FETAL
Atona uterina
Shock hipovolmico
Anemia Aguda

Sala Recuperacin
Funciones vitales


3:05 3:10 3:30
PA 90/60 101 18
FC 90/60 100 17
FR 90/60 105 18
Sala Recuperacin
Plan trabajo:
Oxitocina 30 UI e.v.
Ergometrina 1 amp e.v.
Misoprostol 1000 mg intrarectal
Poligelina (2)
2 PG

Sala Recuperacin
Persistencia relajacion uterina con
sangrado vaginal de aprox. 1000 ml mas.
Dx:
PO. Inmediato CSTP / STRES FETAL
Atona uterina
Shock hipovolmico
Anemia Aguda

Sala Recuperacin
Plan trabajo :
Laparotoma exploratoria con posibilidad de
histerectoma sub total

Sala De Operaciones
No se logra contraccin uterina por lo que
se procede a realizar histerectoma sub
total
Sala De Operaciones
Dx pre op. : PO CSTP + Atona uterina +
shock hipovolmico + Anemia aguda
Dx post op: Idem
Operacin : Laparotoma exploratoria +
Histerectoma Subtotal
Anestesia : General
INICIO : 4 : 25
FIN : 6 : 50


Sala De Operaciones
Incidencias :
Trasfunden 2 PG
Sangrado : 3200 ml. aprox.
Hallazgos :
tero grvido con tendencia a la relajacin

Procedimiento
Se realiza medida salvataje
Sutura compresiva de linch
Oxitocina 20 UI intracuernales
Masaje bi manual

Sala De Operaciones
R.P. 7 : 00 (17/02/14)
NPO + CFV
Transfundir 4 PG
Dextrosa 5/1000
NaCl 20% 1 amp
Ketoprofeno 100 mg ev / 8h
Metamizol 1 gr ev / 8h
Ceftriaxona 2 gr ev / 8h
Clindamicina 600 mg ev / 6h



Sala De Operaciones
Sonda Foley permeable
I/C UCI
BHE
17/02/14 (10:38 )
HB 10.2
Hemograma 23020 ( 10.67.0.0.16.7
)
plaquetas 250000
HGT 154 (11:00)
UCI
17/02/14 8 : 00 horas
PA: 85/55 FC: 120 min FR : 20
min
Sat O2 : 94 % Fio 2 : 40
ABD : B/D RHA (+)
GU : Escaso sangrado vaginal
SNC : Glasgow 15

UCI
Dx:
Shock hipovolmico
PO Histerectoma subtotal por atona uterina
luego de cesrea por parto disfuncional.
Anemia aguda
D/C C.I.D.

UCI
R.P. :
NPO + CFV
Poligelina 1000 cc
Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas
Clindamicina 600 mg. Cada 8 h EV
Metamizol 1 gr PRN T 38.5
Ketopren 100 mg EV cada 8 horas
Soporte ventilatorio mecnico
Noradrenalina 8 mg



UCI
9:30 (17/02/14)
Paciente cursa con hipotencion que no
responde a fluidos se indica inotrpicos
Plan trabajo
BHE +
Iniciar inotrpicos

UCI
11:30 17/02/14
PA: 80/40 FR : 100 min FR : 18
min
Sat O
2
: 99% Fi O
2
: 100 %
Persiste shock, eivdencia de sangre, menos
concentrada en AGA
Hb control : 2.6 ( caida 7.5 en 3-4 horas)
Eco. : Abundante liquido libre en cavidad
abdomino plvico, probable sangrado post
operatorio.

UCI
Pla trabajo:
Transfundir 4 PG
Se coloca T.E.T.
Se coloca CVC
Programacin para SOP
Sala De Operaciones
Dx pre op. : Shock hipovolmico + hemo-
peritoneo/ POI cesara/ Histerectoma x atona
U.
Dx post op: dem + Laceracin esplnica +
laceracin infundbulo plvico derecho + CID
Operacin : Laparotoma exploratoria + rafia
infundbulo derecho + rafia de uterosacro +
ooferectomia izquierda + packing esplnico (1
compresa)
Anestesia : General
INICIO : 12 : 45
FIN : 13 : 15


Sala De Operaciones
Hallazgos
Hemoperitoneo aprox. 3 Litros
Sangrado de infundbulo plvico derecho
Sangrado a nivel de tero sacros
Ovario Izquierdo friable
Laceracin 2 cm en bazo
Sala De Operaciones
Procedimientos :

17/02/14 (
1:17)
1:26
HB / hto 2.9 / 9
Hemograma 21110(0.77.0.0.
19.4)
Tiempo
Protrombina
29.9 seg
INR 2.56
BT / D . I 1.37 / 1.30 ,
0.6
PT / ALBUMINA
/ GLOBULINA
1.98 / 0.89 /
1.09
Fostasa alcalina 40
Urea 20

17/02/14 (
1:17)
1:26
GGT 05
GLUCOSA 124
CREATININA 1.1
TGO 25
TGP 13
DHL 202
UCI
15:56 (17/02/14)
Al ingreso paciente con inestabilidad
hemodinmica con requerimientos altos de
ionotropicos
Trastorno de coagulacin INR : 2.6, con
necesidad de hemoderivados plasma y
precipitado
Se evala paciente y se decide transferencia a
hospital de mayor complejidad
UCI
Plan Trabajo
NPO
Va heparinizada
Noradrenalina 8 mg
Ceftriaxona 2gr c/ 24 h
Clindamicina 600 mg c/ 8 horas
Fentanilo


UCI
O2 por ventilacin mecnica
Transfunde 3 unidades plasma
Furosemida 3 amp
Dopamina 400 mg
Transferencia a hospital nivel III
AMBULANCIA
19:30 (17/02/14)
Equipo de transferencia reporta que paciente
llega sin intercurrencias a hospital san
Bartolom Lima.


GRACIAS