UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS UFAM

HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS

RESIDNCIA DE CLNICA MDICA
SERVIO DE REUMATOLOGIA
Late-Onset Gastrointestinal Pain in Juvenile Dermatomyositis as
a Manifestation of Ischemic Ulceration from Chronic
Endarteropathy
Nome: Marta Aline C. da Costa
Preceptora: Rosana Barros

A dermatomiosite juvenil (DM) uma doena inflamatria
crnica caracterizada por fraqueza muscular proximal e
erupes cutneas . Outros sistemas como TGI so
freqentemente envolvidos .
Manifestaes gastrointestinais da DM juvenil incluem
disfagia,dismotilidade intestinal e vasculite associada a m
absoro
Ulcerao gastrointestinal deve ser pensada por ser
caracterstica da vasculopatia associada ao aparecimento da
DM juvenil
Foram relatadas duas pacientes com ulcerao
gastrointestinal grave , que resultou em cirurgia e revisados
os achados patolgicos e fatores de risco para o
desenvolvimento dessas manifestaes graves, muitas
vezes com risco de morte no DM juvenil
Em uma srie de autpsias de pacientes com DM juvenil da
dcada de 1960,antes da utilizao de corticosterides e
outros agentes imunossupressores, foi demonstrada
frequentemente ulcerao, perfurao e alteraes
vasculares intestinais
Paciente 14 anos e 6 meses, sexo feminino , branca, foi
diagnosticada com DM juvenil aos 11 anos.
Apresentou dor muscular, fadiga e dificuldade para deambular,
seguida por dificuldade em levantar os braos acima da cabea e
helitropo.



CK= 11.734 U/L [VR 0-252 U / L]
Bipsia muscular demonstrou linfcitos perivasculares
dispersos com leito capilar normal e nenhuma evidncia
de infarto.


O tratamento inicial consistiu de prednisona oral diria,porm a
Imunoglobulina Intravenosa mensal (IVIG ) foi adicionada devido
falta de resposta
Seu DM juvenil melhorou, mas ocorreram duas recadas com a
reduo da dose de prednisona,iniciando-se ento Azatioprina.








Desenvolveu dois episdios de dor abdominal aguda
intermitente no quadrante superior direito, com nuseas
e vmitos biliosos, alm de distenso abdominal. Sangue
oculto nas fezes foi negativo. O uso do Metronidazol
aliviou seus sintomas, porm eles recorreram aps a
descontinuao
4 MESES
DEPOIS

O diagnstico diferencial incluiu ulcerao induzida por
corticosteride, gastrite ou dor abdominal associada a
proliferao bacteriana do intestino delgado
EDA revelou uma ulcerao superficial na juno gastroesofgica
e esofagite leve .
Vrios medicamentos, incluindo ranitidina , lansoprazol,
diciclomina e sulfato de hiosciamina foram usados sem alvio de
seus sintomas .



Seu DM juvenil permaneceu ativo, com fraqueza leve, associada
ao sinal de Gottron persistente e eritema periungueal.
Dezesseis meses aps o diagnstico, a dor abdominal piorou e
tornou-se contnua,evoluindo com febre baixa e vmito.
Um ms depois,evoluiu com abdome agudo, dor difusa
periumbilical e dor abdominal no quadrante inferior direito.
Radiografias de abdmen no revelaram sinais de obstruo ou
evidncia de ar livre na cavidade

Foi submetida a uma laparotomia exploradora com colectomia e
ileostomia. O clon apresentava hiperemia e reas de ulcerao,
com inflamao mnima na submucosa,vasos dilatados
anormalmente na lmina prpria e submucosa e um nico vaso
ocludo
Um ms aps a cirurgia , o antgeno relacionado ao fator de von
Willebrand VIII estava elevado em 270% (normal 80-130 % )
Ela permaneceu com prednisona oral diria e azatioprina , bem
como IVIG mensal. Quatro meses depois o transito intestinal foi
refeito.
Quase dois anos depois da cirurgia seu DM juvenil estava inativo




Paciente com 13 anos e 3 meses de idade,sexo feminino,hispnica
/asitica com histria de diabetes mellitus tipo I foi diagnosticada
com DM juvenil aos 11 anos.
Apresentava dificuldade em esquiar, dores musculares e fadiga.
Trs meses depois,desenvolveu eritema malar, ppulas de
Gottron, heliotrpio e sinal do V.
A fraqueza progrediu, com incapacidade de se vestir ou sair da
cama
CK srica inicial foi 1228 U / L, LDH 704 U / L e aldolase 10,4 U / L.
O tratamento inicial consistiu de metotrexato intramuscular
semanal ( MTX ) e a prednisona oral diria foi iniciada um ms
depois, com uma resposta rpida .



Vinte e dois meses aps o diagnstico,a paciente interrompeu o
uso do MTX quando sua doena estava quase em remisso . Um
ms depois, ela recaiu com fraqueza, erupo cutnea, disfonia e
aumento dos nveis sricos de CK para 4642 U / L e aldolase de 25,3
U / L.
A Prednisona foi aumentada para 60 mg / dia,o MTX foi reiniciado
e ela recebeu trs doses de metilprednisolona ( 30 mg / kg / dia ).
Sua fraqueza progrediu e ela se tornou acamada, tambm
desenvolveu taquicardia e disfagia.
Foram adicionadas doses intravenosas dirias de
metilprednisolona e ciclosporina

Seus sintomas melhoraram , mas duas semanas depois, ela
desenvolveu dor abdominal intermitente e constipao.
Aps cinco dias, a dor tornou-se grave . O exame revelou
sensibilidade no quadrante inferior esquerdo e rudos hidroareos
ausentes
Tomografia computadorizada (TC) abdominal foi normal, mas um
segundo exame , quatro dias depois mostrou pneumoperitoneo,
com fluido adjacente ao duodeno, sugestivo de uma perfurao
duodenal.
A laparotomia revelou extensa peritonite fecal da cavidade
abdominal, com uma perfurao da terceira poro do duodeno


No ps-operatrio a paciente melhorou com o aumento gradual
da metilprednisolona e incio de IVIG . Uma semana aps a cirurgia,
a dor abdominal retornou e piorou progressivamente
TC Abdominal mostrou vrias perfuraes do intestino delgado e
grosso .
Uma nova laparotomia demonstrou ar livre e exsudatos
purulentos em toda a cavidade abdominal .
Mltiplas perfuraes espontneas estavam presentes no clon
transverso e sigmide


O tratamento cirrgico incluiu o reparo das perfuraes,
colectomia transversal e a criao de uma colostomia .

Patologia do intestino ressecado mostrou peritonite fibrinosa e
edema da mucosa, sem evidncia de ulcerao da mucosa .

A perfurao do intestino no era aparente nas sees feitas
disponveis para a nossa anlise

Alteraes vasculares incluindo estreitamento ou ocluso
completa de vrias pequenas e mdias artrias, com clulas
espumosas subintimais, degenerao fibrinide e
comprometimento luminal significativo , juntamente com
conjuntos de veias dilatadas
Imunofenotipagem mostrou clulas T ao redor, mas no dentro
do vaso e infiltrao de macrfagos atravs da muscular na ntima
Ciclofosfamida 10 mg/kg por via intravenosa e IVIG 2g/kg duas
vezes por ms foram iniciadas no ps-operatrio com melhora
gradual da fora e da dor abdominal
Um ano aps a cirurgia seus nveis de enzimas musculares
estavam normais e o fator de von Willebrand VIII estava em 188% .

Foram apresentadas caractersticas clnicas e patolgicas de
duas pacientes com DM juvenil com grave ulcerao
gastrointestinal ou perfurao que necessitaram de cirurgia.

Dor abdominal pode ocorrer em qualquer momento durante a
doena em pacientes com DM juvenil devendo ser
cuidadosamente avaliada

A ausncia de sangue oculto nas fezes e radiografias normais
no excluem estas graves complicaes.


Ulcerao e perfurao devem ser includos no diagnstico
diferencial de qualquer paciente com dor abdominal e DM
juvenil

Conduta agressiva,cirurgia e mltiplos medicamentos
imunomoduladores parecem ter melhorado o resultado destas
graves manifestaes gastrointestinais

Nos relatrios anteriores, os sintomas gastrintestinais de dor
abdominal, vmitos associados a constipao e hematmese,
ocorreram , em mdia, sete meses aps o incio da DM juvenil


Isto contrasta com os nossos pacientes , que desenvolveram
esta complicao em 16 e 25 meses aps o diagnstico

A apresentao final dos achados abdominais pode ser
mascarada pela corticoterapia crnica e outras terapias

Ulcerao gastrointestinal grave e perfurao no DM juvenil
foram relacionados vasculite. Os pacientes tiveram elevao
do fator de von Willebrand VIII, que sugere ativao endotelial


As manifestaes histopatolgicas do TGI, foram
anteriormente descritas em doena no tratada ou
minimamente tratada como uma endarteropatia aguda no-
inflamatria com hiperplasia intimal arterial e venosa e a ocluso
de vasos por trombos

Isso est em contraste com os nossos pacientes , que
mostraram uma vasculopatia crnica,em vez de uma vasculite
aguda




Esta vasculopatia crnica caracterizada por:











Estreitamento ou
ocluso de artrias
de pequeno e
mdio porte
Clulas espumosas
subintimais
Expanso
neointimal
fibromixide
Comprometimento
luminal
Infiltrao de
macrfago para a
ntima

possvel que algumas das leses sejam uma conseqncia
tardia da endarteropatia no-inflamatria aguda

Vasculopatia crnica foi descrita em pacientes com
transplantao de medula ssea e rgos slidos

Caracteriza-se pela participao das pequenas artrias
musculares com hiperplasia intimal ou medial, estreitamento
luminal,mudanas mixides proeminentes e a presena de
histicitos espumosos na ntima



Microquimerismo um mecanismo que pode dar incio a
reaes enxerto versus hospedeiro que se manifesta como
doena auto-imune. Est freqentemente presente nos
linfcitos perifricos e no msculo afetado de pacientes com DM
juvenil

A endarteropatia crnica , com seu incio tardio, pode,em parte,
ser o resultado de terapia para tratar o DM juvenil.


Tratamento de longa data com doses elevadas de
corticosterides tambm poderia ser um fator predisponente
para o desenvolvimento de complicaes gastrointestinais.


Os efeitos de altas doses de corticosterides sobre o trato
gastrointestinal incluem:



hemorragia
digestiva
perfurao lcera pptica
Um dos pacientes tambm foi tratado com Ciclosporina

A sntese de endotelinas , peptdeos vasoconstritores
produzido por macrfagos , pode ser induzida por ciclosporina, o
que pode contribuir para o desenvolvimento da vasculopatia
crnica

A abordagem atual para o tratamento do DM juvenil com
agentes imunossupressores podem ter contribudo para atraso
no incio dessas manifestaes gastrointestinais e de suas
caractersticas patolgicas .


Obrigada!