Dengue

Gmez Saldaa Albert Jos

Dengue

o Es una infeccin viral, aguda, febril, frecuentemente epidmica y
transmitida por un vector.
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-epidmico,
transmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes
aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en
trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. (Martnez, 2008).
Segn seala el Departamento de epidemiologia del
Ministerio de Salud un pronstico al 26/04/2012, Chimbote
tendra 30 a ms casos por cada 100 mil habitantes; Santa y
Coishco un promedio de 10-29.99 casos por cada 100 mil
habitantes; Nuevo Chimbote, 10-29.99 casos por 100 mil
habitantes y Llapo de 30 a ms casos.

Epidemiologia
El VDS 1 fue el 1 que reingres al Per en 1990,
desde ese ao, han circulado los cuatro serotipos
ya sea por separado o de manera conjunta, en
los ltimos aos ha predominado el serotipo 3 ,
es variada en las diferentes regiones del pas
Cada 1 ao se producen hasta 50 millones de
infecciones y mas 20 000 muertes en mas de
100 pases Se calcula que mas de 2 millones de
personas se encuentran en situacin de riesgo
El distrito de Chimbote tiene la presencia del
Aedes aegypti desde el ao 2005 y brote de
dengue en el ao 2009, en que se presentaron 28
casos confirmados en la localidad de Miraflores,
donde se identific los serotipos VD1 y VD4.
En el Departamento de Ancash hay 84 casos
confirmados con 321 probables Actualmente, la
transmisin se concentra en la localidad Miraflores
Alto del distrito Chimbote en la provincia Santa.
Agente etiolgico

oEs un arbovirus (virus transmitidos por artropodos) de la familia de los flavivirus (ARN monocatenario)
que presenta 4 serotipos.
o DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4; Cada serotipo crea inmunidad especfica para toda la vida contra la
reinfeccin del mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los
otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses.
Forma esfrica mide entre 40 y 60 nm de dimetro.
envoltura formada por [protenas E y M] que cubren completamente
la superficie del virus
El material gentico se encuentra protegido por una nucleocpside
circular de simetra polidrica; el dimetro del ncleo es de 25-30 nm
Entre la envoltura y la nucleocpside se encuentra una bicapalipdica
El genoma est compuesto por una sola molcula de RNA de cadena
sencilla lineal, de sentido positivo, de 10703 nucletidos y de alta
variabilidad genmica.
lugar a tres protenas estructurales: la protena E de envoltura, la
protena M de membrana y la protena C de cpside y a siete protenas
no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5)
Aedes aegyptes


Longitud: 4 a 8 mm , su largo no lo diferencia de
otros mosquitos
Alas: su agitacin produce un molesto zumbido .Pero su
costumbre es picar en los pies y en las pantorrillas
Abdomen: si la sangre almacenada es de un
enfermo , los virus pasaran a una persona sana
Patas: seis como todos los insectos
Estiletes: Pican varias veces
Caractersticas
oLas hembras son las que pican a cualquier hora
preferente maana y tarde .
oReposa en sitios oscuros (techos, cortinas , debajo
de los muebles ).
oPromedio de vida 30 das.
oNo se alejan mas de 300 metros del criadero.
oMuere en invierno .


Las hembras depositan sus huevos por
encima del nivel del lquido, en las
paredes.
En lugares lluviosos, como la selva,
usan los objetos desechados como
llantas, latas, botellas o floreros (en
lugares no lluviosos como la costa,
usan barriles, tanques bajos y altos,
tinajas y baldes
Criaderos
La pupa. En esta fase no se alimenta y su funcin es la metamorfosis de larva
a adulto. Se mueve rpidamente ante un estmulo y cuando estn inactivas flotan
en la superficie. Trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el borde de la
paleta natatoria. En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le
sirven para nadar. Este estadio dura de 2 a 3 das
Mide 1 mm, ovalado, blanco y luego se torna a negro al desarrollar el embrin.
Es depositado en diferentes recipientes por encima del nivel del agua. El ciclo
desde la postura a la eclosin en condiciones ptimas de humedad y T durante
48 horas, pero puede prolongarse hasta cinco das. La hembra puede ovipositar
de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequas hasta un ao.
La larva. Tiene tres fases: Fase acutica, de alimentacin
y de crecimiento. Se divide en cabeza, trax y nueve segmentos abdominales; el
segmento posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifn respiratorio
corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical. Poseen cuatro
espinas torcicas, dos a cada lado. El octavo segmento con una hilera de siete a
doce dientes formando el peine y sifn con el pecten. Tiene un movimiento
serpenteante y fotofobia. La fase completa demora entre 8- 12 das .
Ciclo evolutivo
El adulto. Es la fase reproductora del Aedes aegypti.
Las hembras tienen palpos ms cortos y adoptan una posicin horizontal durante
el reposo. Se caracteriza por tener un abdomen agudo. Es de color negro con
manchas blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo. En el trax
(mesonoto) tiene un dibujo caracterstico con franjas claras a manera de lira
Emergencia. Luego de emerger
de la pupa, el insecto se posa
sobre las paredes del recipiente
durante varias horas hasta el
endurecimiento de sus alas y su
exoesqueleto.
Apareamiento. Dentro de las 24
horas, despus de la emergencia,
puede ocurrir el apareamiento. El
macho es atrado por el sonido
emitido por el batir de las alas de
la hembra durante el vuelo.
Alimentacin. Las hembras
prefieren a los humanos, vuelan
en sentido contrario al viento y
son atradas por los olores y
gases del hombre. La sangre sirve
para el desarrollo de los huevos.
ECOLOGA DEL ADULTO
Ciclo gonadotrfico. Despus de cada
alimentacin desarrolla un lote de huevos.
Si la hembra completa su alimentacin
sangunea (2-3 mg) desarrollar y pondr
100-200 huevos, el intervalo dura de dos a
tres das. Buscar recipientes oscuros o
sombreados para depositar sus huevos,
prefiriendo aguas limpias y claras.

Replicacin y transmisin del virus del dengue

1. Mosquito ingiere virus al alimentarse
sangre.
2. Virus replica en intestino y otros rganos
del mosquito, infecta glndulas salivares
3. Virus replica en glndulas salivares
http://www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2011/dengue/transmision.html
1. Virus transmitido al humano en saliva
del mosquito.
2. El virus se replica en los rganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos
linfticos
4. El virus se libera y circula en la sangre

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Fisiopatologa
Personas que experimentan infeccin por dengue,
desarrollan anticuerpos sricos que pueden
neutralizar al virus del mismo serotipo (homlogos)
En una subsequente infeccin, la preexistencia de Ac.
Heterlogos forma complejos con el nuevo serotipo
viral infectante, pero no neutraliza el nuevo virus.

Respuesta inmunitaria
ETAPAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD
Clasificacin de acuerdo de la OMS
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico puede evolucionar de
mltiples formas. Su duracin es corta (casi el 90% no ms de una semana) su
evolucin puede modificarse y agravarse de manera sbita. Despus del periodo de
incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:
Fase febril:
Se inicia de forma repentina, por lo general dura 2
a 7 das y suele ir acompaada de dolor osteo
muscular generalizado e intenso (fiebre rompe
huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se
puede encontrar tambin enrojecimiento cutneo,
eritema de la piel, esta etapa se asocia a la
presencia del virus en sangre (viremia) Son
comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas. La
evolucin pasa por la cada de la fiebre y durante
la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia
o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es
transitoria.
Fase crtica:

Fase de lesion endotelial con fuga de liquidos
Luego de la cada de la fiebre (3-7dias) el paciente
puede evolucionar favorablemente o agravarse.
La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa
crtica, donde el paciente pueda agravarse
apareciendo inicialmente los signos de alarma, y
complicaciones como extravasacin de plasma y su
manifestacin ms grave, el shock, que se evidencia
con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e
hipotensin, por lo tanto se requiere seguimiento
clnico estricto.
A veces, se presentan grandes hemorragias
digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas
y quizs de otros rganos.
El hematocrito se eleva en esta etapa y las
plaquetas que ya varan descendiendo alcanzan
sus valores ms bajos.

Fase de recuperacin
Fase de reabsorcin gradual de lquidos del
espacio extravascular
En esta fase, se hace evidente la mejora del
paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas,
En esta fase se da lugar a la reabsorcin
gradual del lquido extravasado el cual regresa
del espacio extravascular al intravascular.
Se hace evidente una mejora del estado
general del paciente. Es en esta fase en la que
puede presentarse erupcin cutnea
(eritematoso petequial con zonas plidas) con
prurito intenso. El hematocrito se estabiliza, el
nmero de glbulos blancos y plaquetas
comienzan a elevarse.
se deber vigilar el estado de sobrecarga
lquida (generada durante la etapa crtica),
alguna co-infeccin bacteriana agregada; en
esta fase se debe tener cuidado con el manejo
de fluidos sobre todo en pacientes con ICC , IRC
, ancianos y nios.
La clasificacin recomendada por la (OMS) en 2010, es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a
partir de los resultados del estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 pases y
2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE.

Clasificacin del Dengue
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Cuadro clinico de la Infeccion por dengue
Infeccion viral del Dengue
Without Symptoms
With Symptoms
Fiebre
indeferenciada
Sindrome de Fiebre
por dengue
Fiebre Hemorragica
Sin
hemorragias
Con
hemorragias
Sindrome de
shock por
dengue
No Shock

Cuadro clinico de la Infeccion por dengue
Es tal vez la manifestacin ms comn del
dengue.
Fiebre
Cefaleas( retrooculares)
Mialgias y artralgias(Artromialgias
dorsolumbares)
Nauseas/vomitos
Adenopatas
Rash(mculo-papuloso, no pruriginoso tronco
y luego extremidades)
Manifestaciones Hemorrgicas
Hemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosis
Sangrado gingival (3 5 dias sangrados leves)
Sangrado nasal
Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia
Hematuria
Aumento del flujo menstrual
Entre el 4to y 7mo da aparece la extravasacin de plasma,
trombocitopenia, y las manifestaciones hemorrgicas.
4 Criterios
Fiebre, o historia de F reciente aguda (2-7d)
Manifestaciones Hemorrgicas
Plaquetopenia (<100,000/mm
3
) Evidencia Objectiva de
prdida capilar:
Hematocrito elevado (20% o ms del basal)
Hipoalbuminemia
Derrame pleural u otra efusin.




Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los sntomas siguientes:
- Aceleracin y debilitamiento del pulso
- Estrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm
Hg) o hipotensin para la edad
- Piel fra y hmeda, y estado mental alterado






Grado 1
Fiebre y sntomas constitucionales no especficos
La prueba del torniquete positiva es la nica
manifestacin hemorrgica
Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo
Grado 3
Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin
diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda)
Grado 4
Choque profundo (pulso y presin arterial no
detectables)
Cundo los pacientes desarrollan SCD:

3 a 6 das despus de la
aparicin de los sntomas
Seales inciales de alerta:

Desaparicin de la fiebre
Disminucin del nmero de
plaquetas
Aumento de hematcrito
Cuatro criterios para el DH:

Fiebre
Manifestaciones hemorrgicas
Excesiva permeabilidad capilar
100.000/mm
3
plaquetas
Seales de alarma:

Dolor abdominal intenso y
mantenido
Vmitos persistentes
Cambio abrupto de fiebre
a hipotermia
Cambio en el nivel de
conciencia (agitacin o
somnolencia)
Cuadro clinico de la Infeccion por dengue
Diagnstico
1) Historia clnica

Detallada y se deben evaluar los item evaluados en la historia
Enfermedad Actual
Precisar el da y inicio de la fiebre , cronografa de los signos y sntomas bsqueda de
signos de alarma , manifestaciones hemorrgicas
Factores de Riesgo
Gestantes , nios menores de 5 aos , mayores de 65 aos ,HTA, DM , EPOC, Anemia
falciforme ,ERC, ulcera peptica , inmunes , vivir solo , pobreza extrema y Viajes
examen Fsico
Buscar edemas(papebral, de pared abdominal y de extremidades),
verificar llenado capilar , manifestaciones hemorrgicas en la piel ,
mucosas , escleras , evaluar estado de hidratacin
Signos Vitales
PA, FC, Pulso, FR, T (establecer la fase del paciente)
Examen de torax
Buscar signos de dificultad respiratoria , tirajes, signos de derrame
pleural o pericardico.
Examen fisico de abdomen : Hepatomegalia , ascitis ,dolor.
Examane SN: signos de irritacion menigea , evaluar estado de
conciencia , convulsiones , sensibilidad y fuerza muscular

Diagnstico
2)Prueba del torniquete
La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y
orienta el diagnostico del paciente con dengue, pero no define su
severidad, esta deber ser realizada obligatoriamente en todos
los casos probables de dengue durante el examen fsico. Los
pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de
torniquete es positiva pero NO hace diagnstico de dengue grave
y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue.
Diagnstico
3) Pruebas de laboratorio
Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcrito
Albmina
Pruebas de la funcin heptica
Orina--verifique si hay hematuria microscpica
4) Pruebas especificas para el dengue
Aislamiento del virus(1er y 5 da de inicio de
sntomas
Investigacin de ARN viral , PCR
Serologa
Existen 5 pruebas serolgicas usadas para el diagnstico de
infeccin por el virus del dengue:
Inhibicin de la hemaglutinacin (HI), fijacin de
complemento(FC), prueba de neutralizacin (TN), ELISA
de captura de IgM, y ELISA indirecta para determinacin
de anticuerpos IgG.(6xto da la primera muestra y a 15 das
la segunda muestra)
Transcripcin reversa (RT- PCR)
Este mtodo es rpido, sensible, simple, y si est
estandardizado correctamente, puede ser usado
para la deteccin del genoma en las muestras
clnicas humanas, las biopsias.
La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de
la enfermedad.
Elevacin cuatro veces o mas de ttulos de anticuerpo IgM e IgG en sangre, a partir del 7o da. IgM indica
primoinfeccin e IgG indica infeccin secundaria.
Deteccin de secuencia genmica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT.
5)Pruebas Serologa
DEFINICIONES DE CASOS
o Caso sospechoso: este se puede definir como todo caso
que provenga de zonas endmicas y que adems presente
unas manifestaciones clnicas inespecficas.
Caso probable: se puede definir como todo paciente que
presente sntomas como fiebre alta; adinamia; mialgia,
dolor retrocular; exantema; equimosis; petequias;
proveniente de alguna zona endmica.
Caso confirmado: todo caso sospechoso que no presente
sntomas ; el cual sea demostrado por cuantificacin de
anticuerpos tipo IgG e IgM ; tambin puede ser cualquier
paciente sin confirmacin por el laboratorio que haya
tenido un contacto directo con otro caso ya confirmado.


Tratamiento
ante cualquier sospecha el personal deber hacerse las siguentes preguntas:
procede de zona de transmisin de dengue?
tiene dengue?
si es dengueen que fase se encuentra?
presntan signos de alarma?
estado hemodinamico
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico
(residente o procede de rea endmica de dengue), se debe precisar el da que
iniciaron los sntomas (primer da de fiebre)
Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres
grupos (A, B o C) y decidir conductas:
Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones, signos de
alarma y control el primer da sin fiebre.
Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico.
Grupo C: Tratamiento intensivo urgente
PUEDEN SER MANEJADOS EN EL
HOGAR, SI TOLERAN LIQUIDOS VO
Y SI HAN ORINADO 1 VEZ AL MENOS
EN 6 Hs.
NO ESTARAN FUERA DE PELIGRO
HASTA QUE TRANSCURRAN 48 Hs
DE CAIDA DE LA FIEBRE
Mantener reposo
Ingerir lquidos abundantes, dos litros
o mas al dia, como Sales rehidratacin
oral, jugo de fruta, leche, etc. No agua
sola

Tratamiento
MALARIA
fiebre no desaparece al quinto da; descenso de
Hto debido a hemolisis mientras que en el dengue
hay aumento; ictericia; prueba de gota gruesa

Fiebre tifoidea
Sntomas similar pero mas prolongados; hay
leucopenia con neutrofilia



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LEPTOSPIROSIS
Manifiesta con cefalea, mialgia, artralgia, similar al
dengue pero mialgia se presenta mas en extremidades;
BD, urea y creatinina estn elevadas, se confirma por
aislamiento de leptospira en sangre

SARAMPION
Fiebre, erupcin y tos pero casi nunca hay
trombocitopenia y la tos es mas intensa y se presenta
en brotes
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD MENINGOCOCICA
Sntomas similares pero el paciente con
meningococcemia esta mas afectado y el choque
ocurre mas tempranamente (1eras 72 horas)


INFLUENZA
Sntomas similares pero los sntomas respiratorios
son mas intensos y variados