MEDICINA INTERNA

DRA. GZZ
R2MF DR. VICTOR HUGO MONTEJANO ZUIGA

Insuficiencia Renal Crnica
Prdida de las funciones del rin,
gradual, progresiva y fatal por
evolucin.

Uremia:
Trastornos producidos por el envenenamiento
por los productos del metabolismo endgeno
que acompaan a las enfermedades renales.

Farreras Medicina Interna
11 de Marzo 2010
WHO
400 600 millones en el mundo.
Novena causa de muerte en Mxico.
1,142
En el IMSS
1er lugar de egresos hospitalarios.
El 79% de los pacientes son < a 65 aos.
3 causa de muerte hospitalaria.




Pacientes con insuficiencia renal crnica segn grupos de edades y sexo
Fuente: Historias clnicas de IRC utilizadas en la investigacin
Gpo de
edades
Masculino Femenino Total
0 - 19 7,1 1,8 8,9
20 - 39 12,5 8,9 21,4
40 - 49 17,9 14,2 32,1
60 - 79 23,2 14,2 37,6
Total 60,7 39,1 100,0
Funciones del rin
Elimina productos de desecho del metabolismo.
Regula el volumen lquido.
Regula la tensin arterial.
Regula el balance de electrolitos.
Regula el equilibrio cido-base.
Regula el metabolismo seo.
Produce eritropoyetina.

Comprende mecanismos progresivos
especficos de acuerdo a la etiologa
Reduccin de la masa renal.
Mecanismo compensatorio.
Hipertrofia estructural y funcional de las
nefronas no afectadas.

HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE
16 Th EDITION 2004
Mediada por molculas vasoactivas,
citoquinas y factores de crecimiento.
Hiperfiltracin adaptativa.
Incremento en la presin y el flujo capilar
glomerular.
Produce la hipertrofia y predispone a la
esclerosis del tejido.

HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE
16 Th EDITION 2004
AUTORREGULACIN RENAL
Mecanismos intrnsecos del rin:
Reflejo intrnseco miognico de la arteriola aferente.
Vasodilatacin o vasocontriccin de acuerdo a
cambios en la presin intraluminal.
Incremento en la presin arterial
Aumento en la presin intraglomerular y en el GFR
Incremento distal de consumo de NaCl.
Vasoconstriccin de la arteriola aferente.
Aumento de la presin de perfusin renal y al dao
renal

Mecanismo de feedback tubuloglomerular.
Disturbancesin Renal AutoregulationandtheSusceptibilitytoHypertension-
InducedChronicKidneyDisease.
TheAmericanJournalofAmericanSciences. 328(6) Dec. 2004:330-343
DM
Hipertensin.
Enfermedades
Autoinmunes
Infecciones
sistmicas
IVU, Renourolitiasis

Obesidad
Tabaquismo
> 50 aos
AHF
Factores
sociodemogrficos

National Kidney Foundation.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

Dao renal de 3 meses (anormalidad
funcional o estructural con o sin
disminucin del GFR.
Anormalidades patolgicas
Marcadores de dao renal (proteinuria,
creatinina srica)
GFR <60 ml/min/1.73m >3 meses con o
sin dao renal.
National Kidney Foundation.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Am. J. Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.
Cockroft-Gault:

Depuracin de Cr (ml/min) =

(140 Edad) x Peso (kg)
72 x Cr srica (mg/dl)

(Multiplicar por 0.85 en mujeres)
Insuficiencia Renal Crnica

Estadio

Descripcin FGR

I Dao renal con FGR
normal
>90 ml/min
II Leve 60-89 ml/min

III Moderado 30-59 ml/min
IV Severo 15-29 ml/min
V Fallo Renal (dilisis) <15 ml/min
Enfermedad Renal Diabtica
Enfermedad Renal No Diabtica
Enfermedad Glomerular
Tbulo Intersticial
Vascular
Qustica
Transplante

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Causas de IRC en etapa final
Causas Reino Unido Australia EUA Japn
Glomerulonefritis crnica 30 30 9 47
Nefropata diabtica 16 22 43 31
Hipertensin 12 14 26 10
Nefritis intersticial crnica 8 10 2 2
Enfermedad renal
poliqustica
6 6 2 2
Otras 12 11 11 8
Incierto 16 7 2 0
Causas de Insuficiencia Renal
Crnica
Causas Comunes

Nefropata diabtica
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial (incluyendo pielonefritis)
Hipertensin / enfermedad vascular
Enfermedad congnita / hereditaria
Neoplasias

Causas de Insuficiencia Renal
Crnica
Causas Menos Comunes

Metablicas
Vasculares
Disproteinemias
Hereditarias
Vasculitis
Malignas
Estructurales

Causas de agudizacin en IRC
Deshidratacin

Drogas

Recada de la
enfermedad

Aceleracin de la
enfermedad

Infeccin
Obstruccin

Hipercalcemia

Hipertensin

Falla cardiaca

Nefritis intersticial
Urea

Fenoles

Indoles

Eskatoles

Hormonas

Poliaminas
Elementos marcadores
Proteinasas del suero
Derivados de piridina

Compuestos guandicos

B2 microglobulinas

Aminas alifticas

Esteres de hipurato

Molculas medias

Aminas aromticas
Compuestos potencialmente txicos que se
acumulan en la IRC

Manifestaciones del Sndrome
Urmico

Neurolgicas
Centrales
Perifricas
Cardiovasculares
Pulmonares
Gastrointestinales


Dermatolgicas
Hematolgicas
Endocrinas
Oftlmicas
PIEL

Palidez
Equimosis
Hematomas
Prurito
Piel seca
Color cetrino
NERVIOSO Y
LOCOMOTOR

Insomnio
Asterexis
Piernas inquietas
Debilidad
Cefalea
DIGESTIVO
Anorexia
Nauseas y vmitos
Fetor urmico y mal
sabor de boca
Hemorragias
Pirosis
Estreimiento
CARDIO
RESPIRATORIO
Disnea, edemas
HTA
Dolor precordial
Pericarditis urmica
Isquemia arterial
perifrica
Aterosclerosis
OSTEOARTICULAR
Osteodistrofia
Calcificaciones
Alteracin del
crecimiento
Fracturas patolgicas
ENDOCRINO
Amenorrea
Esterilidad
Abortos
Impotencia
Intolerancia a glucosa
Hipoglucemia
Hiperkalemia con EKG cambios.
Cambios del estado mental por encefalopata
urmica.
Evidencia clnica o EKG de Pericarditis
Acidosis intratable asociada con IRC
IRC agudizada


Complicaciones y
consecuencias de la IRC

Enfermedad cardiovascular

Anemia

Enfermedad renal sea

Acidosis metablica

Malnutricin

Descripcin
clnica
FG
ml/
min
Cr - sujeto de
65kg
mg/dl
Consecuencias Acciones
Leve IRC 30 59 2mg/dl
Hipertensin,
hiperparatiroidismo
secundario
Tratar hipertensin
Comenzar restriccin de
fosfato
Comenzar anlogos de
vitamina D
Moderada
IRC
15 29 4mg/dl + anemia
Restriccin de sodio a
60mmol/da
Moderada restriccin de
protenas
Severa IRC < 15 8mg/dl
+ retencin de sodio y
agua, anorexia,
vmitos, disminucin
de funcin mental
Planear inicio de dilisis
o trasplante
predilisis
Etapa final < 5 17mg/dl
+ edema pulmonar,
coma, acidosis
metablica,
hipercalemia,
muerte
Iniciar dilisis o
tratamiento paliativo
Secuelas txicas de la Acidosis
Metablica
ORGANO MECANISMO SECUELAS
Msculo Protelisis
Prdida de masa muscular
magra
Hueso
Inhibicin de osteoblastos
Inhibicin de osteoclastos
Disolucin de la matriz sea
Disolucin fsico-qumica del
mineral seo
Hormonas
PTH
Vitamina D
3

Cortisol
Tiroxina
Hormona Crecimiento
IGF-1
Resistencia a la insulina
Osteopenia
Osteomalacia
Activacin catabolismo
Hipometabolismo
Detencin del crecimiento
Detencin del crecimiento
Activacin del catabolismo

1) ARA
2) Bloq de Ca
3) a-bloqueador
(objetivo TA <125/75mmHg

<1gr/24hr
objetivo TA
<135/85 mmHg

TA <135/85 mmHg
Proteinuria
TA >135/85 mmHg
1) IECA dosis altas
2) IECA + dieta baja en sal +
diurtico
IECA
TA 140/90 mmHg
>1gr/24hr
Factores que contribuyen a la anemia en IRC
Deficiciencia de
eritropoyetina
Disminucin en la
vida media de
eritrocitos
Uremia
Insuficiencia
de carnitina
ANEMIA
Hemlisis Deficiencia
nutricional

Consecuencias

Hiperkalemia
Edema pulmonar
Acidosis metablica
Encefalopata hipertensiva
Encefalopata urmica
Pericarditis
Taponamiento pericrdico
Tratamiento de la Emergencia
Urmica

Hiperkalemia
1. Gluconato de Calcio al 10%, 10ml i.v.
2. Insulina regular 10 unidades con dextrosa al 50% 50ml i.v.
3. Albuterol (salbutamol) 0.5 1mg i.v. en 15min o 10 20 mg
inhalados
4. Sulfonato polysteron de sodio 30 60gr con sorbitol
5. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. en 5min si el pH
<7.2
6. Dilisis: preferentemente hemodilisis
Manejo

Edema pulmonar

1. Posicin semisentado
2. Oxgeno con mascarilla / presin positiva continua / ventilador
3. Furosemide 100 300 mg i.v.
4. Nitroglicerina 10 200 mg/min i.v.
5. Morfina 5mg i.v. si la respiracin no est deprimida
6. Remover lquido por sangra, hemofiltracin, o dilisis peritoneal
Manejo

Acidosis metablica

1. Bicarbonato de sodio 4.2% 100ml (7.5% 50ml) i.v. si la carga de
sodio puede ser tolerada
2. Hemofiltracin si el paciente es hemodinmicamente inestable
3. Hemodializar por 2hrs con dializado con bicarbonato
4. Monitorear el calcio al corregir la acidosis
Manejo

Encefalopata hipertensiva

1. Proteger va area
2. Checar fondo de ojo, reflejos y escala de coma
3. Fenitona 300mg v.o. para pacientes conscientes o cido valproico
10mg/kg i.v. para pacientes comatosos.
4. Reduccin gradual en presin sangunea, labetalol o nitroprusiato i.v.
Manejo

Encefalopata urmica
1. Proteger va area
2. Opciones para evitar el desequilibrio
a. Considerar dilisis peritoneal como primera opcin
b. Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguneo de ~ 150ml/min
c. Hemofiltracin ms de 24hrs
d. Dilisis peritoneal
3. Acido valproico 10mg/kg i.v. si hay riesgo elevado de convulsiones
Manejo
Pericarditis

1. Dilisis diaria ~ 2hrs
2. Dilisis con heparina baja o sin heparina
3. Cambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto como sea posible

Taponamiento cardiaco
1. Necesidad de drenar antes de dilisis para evitar hipotensin
2. Dejar drenaje in situ durante la dilisis
3. Cambiar o empezar dilisis peritoneal tan pronto como sea posible
Manejo