Caso clnico

Grupo B
18 de Junio del 2014
Datos Generales
Nombre: MRRC.
Edad: 16 aos.
Ocupacin: estudiante.
Estado Civil: soltera.
Originaria y Residente: Ciudad de
Guatemala.
Fecha de Consulta: 7-6-14.



Historia clnica

MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre de 6 das de evolucin
Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere que hace 6 das inici con fiebre
no cuantificada por termmetro, asociado a
malestar general, vmitos los cuales eran de
contenido bilioso y dolor abdominal difuso; 3
das despus el dolor se localiza en la regin de
hipocondrio derecho, as mismo se acompaa de
tinte ictrico en escleras y posteriormente en la
piel.
Consulta a sanatorio privado donde la evaluan y
deciden ingresar. Le realizan examenes de
laboratorio: panel de hepatitis negativo (
hepatitis A y antgeno de superficie para hepatitis
B negativo), leptospira negativo; adems se
evidencia elevacin de bilirrubinas a expensas de
bilirrubinas indirecta, usg heptico y de vas
biliares segn refieren familiares le indican que
tiene la pared engrosada sin presencia de litos en
su interior, por persistir con fiebre decide
consultar a este centro.
Revisin por sistema
Sntomas Generales: refiere perdida de peso
9 libras en la ltima semana.

Aparato Neurolgico:
Aparato Cardiovascular:
Aparato Digestivo:
Aparato Genitourinario: No
refiere
Aparato Dermatologico:
Sistema Osteomuscular:
Sistema Endrocrino:


Antecedentes patolgicos
Mdico: Enfermedad por reflujo gastroesofagico desde los 4
aos tratada con lanzoprazol 30 mg.

Quirrgico: Apendicetoma hace 1 ao en Hospital privado
sin complicaciones.

Alrgicos: alrgica a la semilla de almendra.

Traumaticos: Fractura de mueca derecha hace 4 aos
tratada con fijacin con yeso. Fractura de tobillo en el 2011
tratamiento con fijacin con yeso sin complicaciones.

Familiares: Padre diabtico.


Ginecolgico
Menarqua: 11 aos.
FUR: 22-5-14
Ciclos menstruales: irregulares.


Antecedentes no Patolgicos
Hbitos Txicos
Alcohol
Tabaco
Drogas Niega paciente
Tatuajes
Transfusiones niega.
Fisiolgico
Alimentacin: balanceada 3 tiempos de
comida, balanceada.
Diuresis y defecacin: miccin 3 veces al
da, defeca 1 vez al da.
Somnia: duerme 10 horas al da sin
interrupcin.

Perfil Social
Vive en casa propia, paredes de block, piso de
cemento, techo de terraza, 2 perritos de mascota,
buena relacin interpersonal.
Examen fsico
Signos Vitales
PA: 110/70 mmgh
FC: 88 lpm
FR: 18 lpm
T: 37.5 C
Peso hbitual: 113 lbs
Peso actual: 105 lbs
Inspeccin general: luce agudamente
enferma, no quejumbrosa, con ictericia leve
generalizada. No lesiones visibles.
Cabeza: normal.
Ojos: simetricos, pupilas isocoricas y
fotorreactivas, con escleras con tinte icterico,
conjuntiva rosada.
Nariz: normal.
Boca: normal.
Cuello: normal.
Trax: normal.
Pulmones: normal.
Corazn: normal.


Abdomen: blando, depresible, con tinte
ictrico en la pared, con hepatalgia moderada,
ruidos gastrointestinales presentes en intensidad
y frecuencia, puo percusin negativo.
Extremidades: normal.
Neurolgico: normal.
Pares craneales: normal.



DISCUSIN
ASPECTO VALO
R
UNIDAD
ES
Glbulos
blancos
6.12 k/uL
Neutrfilos 51.7 %
Linfocitos 35.7 %
Monocitos 9.91 %
Eosinfilos 0.80 %
Basfilos 1.92 %
Hemoglobina 14.3 g/dl
Hematocrito 40.3 %
VCM 80.0 FL.
HCM 28.30 pg
Plaquetas 73.70 k/uL
VS 8
07/06/14
Qumica Valor Dimensiona
l
Glucosa 80 Mg/dl
BUN 5 Mg/dl
Creatinina 0.7 Mg/dl
TGO 1170 u/L
TGP 2054 u/L
BBSS
totales
6.7 Mg/dl
FA 170 U/l
Albmina NHR
Amilasa 38 U/L
Lipasa 30 U/L
LDH 434 u/L
BI 1.2 Mg/dl
Prot t NHR
BD 5.5 Mg/dl

Electrolit
os
Valor unidade
s
Sodio 137 Mmol/L
Fsforo 2.2 Mg/dl
Potasio 3.7 Mmol/L
Magnesio 1.8 Mg/dl
Calcio 8.8 Mg/dl
07/06/14
EXAMEN FSICO
Color Caf
Aspecto Clear
Densidad 1.010
EXAMEN QUMICO
PH 8
Urobilingeno Normal
Leucocitos 25 Leu/Ul
Cetonas Negativo
Sangre --
Protenas, nitritos Negativo
Bilirrubina 1 Mg/dl
Glucosa Normal
EXAMEN MICROSCPICO
Clulas epiteliales ++
Eritrocitos 15-20 x campo
Leucocitos 1-2 por campo
Cilindros granulares ---
Bacterias +
Moco +
Bacteria +
Tricomona Vaginales -
Examen
TP 16 Seg
INR 1.46 SEG
TPT 35 SEG
07/06/14
ASPECTO VALOR UNIDAD
ES
Glbulos
blancos
6.09 k/uL
Neutrfilos 58 %
Linfocitos 20.3 %
Monocitos 18.20 %
Eosinfilos 1.34 %
Basfilos 1.59 %
Hemoglobina 14.00 g/dl
Hematocrito 39.2 %
VCM 80.50 FL.
HCM 28.70 pg
Plaquetas 115,000 k/uL
08/06/14
Aspecto Valor Dimensional
Glucosa 106 Mg/dl
BUN 5 Mg/dl
Creatinina 0.7 Mg/dl
TGO 1025 u/L
TGP 1710 u/L
BBSS totales 7.2 Mg/dl
BD 5.9 Mg/dL
FA 166 U/L
Albmina NHR
Amilasa 56 U/L
Lipasa 61 U/L
LDH 375 u/L
PROTEINAS NHR
BI 1.3 MG/DL
08/06/14 , 9:31
Examen
TP 17.2 Seg
INR 1.56 SEG
TPT 37 SEG
08/06/14
Aspecto Valor Dimensional
BUN 2 Mg/dl
Creatinina 0.5 Mg/dl
TGO 774 u/L
TGP 942 u/L
BBSS totales 6.7 Mg/dl
BD 5.1 Mg/dL
BI 1.6 MG/DL
FA 136 U/L
Albmina NHR
CPK TOTAL 52 U/L
LDH NHR u/L
PROTEINAS NHR
08/06/14 , 22:35
Electrolitos Valor unidades
Sodio 138 Mmol/L
Cloro 116 Mg/dl
Potasio 3.3 Mmol/L
Magnesio 1.8 Mg/dl
GMT NHR
08/06/14: 23:21
Anticuerpos valor
Dengue IgG Positivo
Dengue IgM Positivo
Antigeno NS1 Negativo
Ultrasonido heptico y de vas
biliares

Hgado tamao y forma normal de ecogenicidad homognea,
sin masas o colecciones en su interior. La vasculatura heptica
se observa normal.
Las vas biliar intra y extra heptica no se observa dilatada. El
conducto biliar mide 1.7mm y porta mide 8.3mm (normal
hasta 13mm)
La vescula biliar se encuentra de situacin, forma y
tamao normal, de paredes marcadamente
engrosadas, sin lodo biliar o clculos en su interior .
La vescula mide 7.4 X 2.8 X 2.7cm , la pared mide 14.7 mm.
El pncreas se observa de caractersticas ecogrficas
normales.
Conclusiones: Engrosamiento difuso de la pared vesicular
(14.7 mm) parnquima heptico ecogrficamente normal

Doppler venoso sistema porto-
esplnico
Se rastrea el hgado, el cual se observa de forma, tamao y situacin normal, de
ecogenicidad homognea, sin evidencia de masas en su interior.

La va biliar intra y extraheptica no se observa dilatada. La vasculatura heptica se
observa normal. La vescula biliar es de forma, tamao y situacin normal, sin embargo,
presenta paredes importantemente engrosadas que varan de 7 a 9 mm, sin evidencia de
clculos ni lodo biliar, mide 7.4 x 4.0 x 4.8 cms.

El conducto biliar mide 2.0 mm y la porta mide 8.5 mm. El pncreas se observa dentro de
lmites ecogrficos normales. El bazo se observa de forma, tamao y situacin normal, de
ecogenicidad homognea, sin evidencia de masa en su interior.

En evaluacin doppler color se aprecia la vena porta con dimetro de 8.5 mm (normal 13
mm). El flujo de la vena porta es permeable sin datos de inversin o reflujo y con velocidad
y la pulsatilidad es normal. No hay evidencia de trombos en la vena porta. La velocidad de
la vena porta es de 15.5 cm/s (normal mayor a 12).

La vena cava inferior es normal.
La venas suprahepticas se aprecian permeables y con curva de flujo regular.

Conclusiones: ultrasonografia/doppler hepato portal dentro de la normalidad.
Datos compatibles con colecistitis acalculosa.





Impresin clnica

Hepatitis Aguda
- Viral:
a) Dengue
b) Hepatotropos.