Manejo multidisciplinario

Un reto para el medico

Definicin

Es todo proceso patolgico
intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusin sistmica y
requiere de un rpido diagnstico y
tratamiento, que por lo general se
tratan mediante una intervencin
quirrgica.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR
El estmulo doloroso abdominal viaja a travs
de vas de transmisin nerviosas que se
describen a continuacin.
Fibras cerebroespinales o somticas
A partir de receptores situados en la piel, el
peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen
a los ganglios situados en las races posteriores
de la mdula, siguiendo por el asta posterior y
los haces espinotalmicos y desde all a los
haces radiados de la corteza cerebral, previa
estacin en donde se produce la interpretacin
del dolor.

Fibras nerviosas simpticas o viscerales

Sus receptores se hallan situados en la propia pared del tubo
digestivo, de all se dirigen a los ganglios simpticos en plexo
celaco y continan por los nervios esplcnicos hacia los
ganglios de las races posteriores a travs de ramos
comunicantes blancos.

En mdula ascienden hacia la corteza cerebral.

A pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas, el nervio
vago no transmite estmulos dolorosos procedentes del tubo
digestivo, por lo cual la vagotoma no altera la sensibilidad al
dolor. En cambio s lo hace la simpatectoma, til en
pacientes con dolor crnico abdominal.
PATOGENIA
DOLOR VISCERAL

Producido por:
Distensin.
Espasmo.
Isquemia.
Irritacin qumica.

Se caracteriza por:

Profundo,
Difuso,
Mal localizado y de umbral alto.
En procesos severos se acompaa
de hiperestesia, y rigidez muscular
involuntaria; estos signos sugieren
irritacin peritoneal.

Dolor Somtico

Es ms agudo y se origina
en el peritoneo parietal, raz
del mesenterio y diafragma

Dolor referido

Est en relacin con el sitio
del proceso original, la
invasin de otras zonas por
diversas secreciones.
Diagnostico clnico

Buena historia clnica.

Edad.

Sexo.

Antecedentes.

Patolgicos
Ginecolgicos
Farmacolgicos

Dolor:
Localizacin.
Cronologa:
Inicio
Duracin
Frecuencia
Carcter
Calidad
Factores asociados y/o
acompaantes.

Factores que empeoran.
Factores que mejoran.



Exploracin fsica
Observacin:
Aspecto general.
Postura al dolor.

Signos vitales:
P/A
FC
FR
To
Inspeccin:
Cicatrices.
Masas.
Hernias.
Contorno del abdomen.

Ascultacin:
Peristalsis.
Soplos abdominales.
Exploracin fsica
Palpacin:
Tono muscular.
Dolor de rebote.
Masas abdominales.

Percusin:
Dolor de rebote.
Timpanismo.
Matides.


Maniobras
especiales:
McBurney.
Murphy.
Psoas iliaco.
Obturador.

Tacto Rectal.

Exploracin plvica.
Existen grupos de pacientes en los
que los signos y sntomas son
confusos:
Nios pequeos ---- No pueden hablar.

Diabticos ----- Por la neuropata visceral.

Ancianos ---- Inervacin visceral disminuye.

Pacientes que toman esteroides.

Pacientes con inmunosupresin.
Pruebas de laboratorio
BHC:
Leucocitosis.
Desviacin a la
izquierda.
Hematocrito alto o
bajo.

Orina:
IVU.
Hematuria.
Proteinuria.
Densidad aumentada.

Qumica sangunea.
Na.
K.
Nitrgeno ureico.
Glucosa.
Creatinina.
Pruebas hepticas.
Amilasa.

Tipo y Rh.

TP, TPT, TC Y TS.
Estudios de imgenes diagnstico
Radiografas
simples:
AP de trax de pie.

Abdomen en decbito
lateral izquierdo.

Simple de abdomen de
pie y supino.


Estudios de imgenes diagnstico
Radiografas con
contraste:
Transito intestinal.

Coln por enema.

Pielogra intravenoso.

arteriografa
Ultrasonograma:
Procesos de hgado,
Vas biliares,
Pncreas,
Rin,
tero,
Anexos y
colecciones.




Tomografa axial computada
Masas abdominales

Aneurismas de la aorta.

Sin embargo, debe
insistirse en precisar la
indicacin de estudios que
con frecuencia aumentan
innecesariamente el costo.

Mtodos diagnsticos.
Resonancia magntica nuclear.

Parasentesis diagnostica.

Laparoscopia diagnostica.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Clasificacin de Bockus de
las patologas que pueden
causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que
requieren ciruga inmediata

Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)

Obstruccin intestinal con estrangulacin

Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada,
perforacin diverticular de colon, perforacin de leon
terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a
tumor maligno

Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el
diabtico)

Aneurisma disecante de aorta abdominal

Trombosis mesentrica

Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico
roto

Torsin testicular

Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no
requieren cirugas
Enfermedad cido pptica no complicada

Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico

Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal,
intoxicacin alimentara)

Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral

Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria
aguda, dolor por ovulacin o dolor nter menstrual

Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)

Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a
anticoagulantes

Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal,
porfiria, saturnismo, vasculitis.

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan
abdomen agudo
Infarto agudo del miocardio

Pericarditis aguda

Congestin pasiva del hgado

Neumona

Cetoacidosis diabtica

Insuficiencia suprarrenal aguda

Hematolgicas: anemia de clulas falciformes
TRATAMIENTO
Las normas generales que deben utilizarse son
las siguientes:

1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico
etiolgico y al resultado de los cultivos efectuados .

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin
pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes
son parte de la fisioterapia respiratoria .


3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad.


4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las
prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida
insensible intraabdominal puede ser mayor.


5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos
y evitar paresia de la vejiga

6. El apoyo nutricional: La sepsis peritoneal cursa con
un franco hiper catabolismo que lleva al desarrollo de
una desnutricin corporal severa en un periodo corto.

7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada

8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos
intraabdominales y de fstulas

COMPLICACIONES
Peritonitis
Sepsis
Hipovolemia
Desequilibrio hidroelectroltico
Malnutricin grave
Insuficiencia renal
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia heptica
Disfuncin orgnica mltiple
PRONSTICO
Esto se relaciona con su magnitud, el
tiempo de evolucin, la oportunidad
del tratamiento y su indicacin.