MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao


ACOLHIMENTO NAS
PRTICAS DE PRODUO
DE SADE

2. edio

Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia DF
2006
Este texto se referencia nos princpios, nos mtodos e nas
diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e
Gesto (PNH) e em experincias do SUS que d certo na
implementao da sistemtica de acolhimento em redes
ambulatoriais como Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR),
Aracaju (SE) e em hospitais como o Hospital Municipal
Dr. Mrio Gatti, de Campinas (SP), os do Grupo Hospitalar
Conceio, de Porto Alegre (RS), e o Hospital Municipal
Odilon Berhens, de Belo Horizonte (MG), entre outros.
1. O que entendemos por acolhimento?

Acolher dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar
crdito a, agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA,
1975). O acolhimento como ato ou efeito de acolher
expressa, em suas vrias definies, uma ao de
aproximao, um estar com e um estar perto de, ou seja,
uma atitude de incluso.

Essa atitude implica, por sua vez, estar em relao com
algo ou algum. exatamente nesse sentido, de ao de
estar com ou estar perto de, que queremos afirmar o
acolhimento como uma das diretrizes de maior relevncia
tica/esttica/poltica da Poltica Nacional de Humanizao
do SUS:
tica no que se refere ao compromisso com o
reconhecimento do outro, na atitude de acolh-lo em suas
diferenas, suas dores, suas alegrias, seus modos de viver,
sentir e estar na vida;

esttica porque traz para as relaes e os encontros do dia-
a-dia a inveno de estratgias que contribuem para a
dignificao da vida e do viver e, assim, para a construo de
nossa prpria humanidade;

poltica porque implica o compromisso coletivo de envolver-
se neste estar com, potencializando protagonismos e vida
nos diferentes encontros.
Com isso, podemos dizer que temos como um dos nossos
desafios reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar
ou estar atento para acolher, tendo como princpios
norteadores:

o coletivo como plano de produo da vida;

o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reproduo, de
experimentao e inveno de modos de vida; e

a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como
sujeitos e os modos de se estar nos verbos da vida (trabalhar,
viver, amar, sentir, produzir sade...).
2. Como transpor essas reflexes para o campo da
sade? Ou qual o sentido dessas reflexes para as
prticas de produo de sade?
preciso restabelecer, no cotidiano, o princpio da
universalidade do acesso todos os cidados devem poder
ter acesso aos servios de sade e a responsabilizao das
instncias pblicas pela sade dos cidados. Isso deve ser
implementado com a conseqente constituio de vnculos
solidrios entre os profissionais e a populao, empenhados
na construo coletiva de estratgias que promovam
mudanas nas prticas dos servios, tendo como princpios
ticos a defesa e a afirmao de uma vida digna de ser vivida.
Alterar tal situao requer o compartilhamento entre as trs
esferas de governo, os trabalhadores da sade e a sociedade
civil, em especial por meio das instncias de participao e de
controle social do SUS.
3. O acolhimento no SUS: um pouco de histria

A idia de acolhimento nos servios de sade j acumula uma
farta experincia em diversos servios de sade do SUS. Tal
experincia heterognea como o prprio SUS e tem
acmulos positivos e negativos.

Reconhecer essa longa trajetria, ao falar do acolhimento,
significa por um lado reconhecer que grande parte do que
sabemos hoje se deve a esse acmulo prtico, mas tambm,
por outro lado, preciso esclarecer a qual acolhimento
estamos nos referindo, j que algumas dessas experincias
inscreveram o acolhimento numa atitude voluntria de
bondade e favor, por parte de alguns profissionais, e deram
ao nome acolhimento alguns significados dos quais no
compartilhamos.

Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido
identificada:

ora como uma dimenso espacial, que se traduz em recepo
administrativa e ambiente confortvel;

ora como uma ao de triagem administrativa e repasse de
encaminhamentos para servios especializados.

Ambas as noes tm sua importncia. Entretanto, quando tomadas
isoladamente dos processos de trabalho em sade, se restringem a uma
ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de
responsabilizao e produo de vnculo. Nessa definio restrita de
acolhimento, muitos servios de sade:

convivem com filas madrugadoras na porta, disputando sem critrio
algum, exceto hora de chegada, algumas vagas na manh.
preciso salientar que tais servios atendem principalmente os mais
fortes e no os que mais necessitam de assistncia;
reproduzem uma certa forma de lidar com trabalho que privilegia o
aspecto da produo de procedimentos e atividades em detrimento
dos resultados e efeitos para os sujeitos que esto sob sua
responsabilidade. Muitas vezes, oferecem servios totalmente
incongruentes com a demanda e acreditam que o seu objeto de trabalho
esta ou aquela doena ou procedimento, atribuindo menor importncia
existncia dos sujeitos em sua complexidade e sofrimento;
atendem pessoas com srios problemas de sade sem, por exemplo,
acolh-las durante um momento de agravao do problema, rompendo o
vnculo que alicerce constitutivo dos processos de produo de sade;
encontram-se muito atarefados, com os profissionais at mesmo
exaustos de tanto realizar atividades, mas no conseguem avaliar e
interferir nessas atividades de modo a melhor qualific-las;
convivem, os servios de urgncias, com casos graves em filas de
espera porque no conseguem distinguir riscos.

Tais funcionamentos demonstram uma lgica produtora de mais
adoecimento, na qual, ainda hoje, parte dos servios de sade vem se
apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano tendo como foco a
doena e no o sujeito e suas necessidades..
A proposta do acolhimento, articulada com outras propostas de mudana
no processo de trabalho e gesto dos servios (co-gesto, ambincia,
clnica ampliada, programa de formao em sade do trabalhador, direitos
dos usurios e aes coletivas) um dos recursos importantes para a
humanizao dos servios de sade. preciso no restringir o conceito de
acolhimento ao problema da recepo da demanda espontnea,
tratando-o como prprio a um regime de afetabilidade (aberto a
alteraes), como algo que qualifica uma relao e , portanto, passvel de
ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro e no apenas
numa condio particular de encontro, que aquele que se d na
recepo. O acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se o
entendemos como uma passagem para o acolhimento nos processos de
produo de sade.

A reverso desse processo nos convoca construo de alianas ticas
com a produo da vida, em que o compromisso singular com os
sujeitos, os usurios e os profissionais de sade ganhe centralidade
em nossas aes de sade. Essas alianas com a produo da vida
implicam um processo que estimula a co-responsabilizao, um
encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como
parte da minha vida.
4. O acolhimento como um dos dispositivos que
contribui para a efetivao do SUS

O acolhimento no campo da sade deve ser entendido, ao mesmo tempo,
como diretriz tica/esttica/poltica constitutiva dos modos de se produzir
sade e ferramenta tecnolgica de interveno na qualificao de escuta,
construo de vnculo, garantia do acesso com responsabilizao e
resolutividade nos servios.
Como diretriz, podemos inscrever o acolhimento como uma tecnologia
do encontro, um regime de afetabilidade construdo a cada encontro
e mediante os encontros, portanto como construo de redes de
conversaes afirmadoras de relaes de potncia nos processos de
produo de sade.
O acolhimento como ao tcnico-assistencial possibilita que se anlise o
processo de trabalho em sade com foco nas relaes e pressupe a
mudana da relao profissional/usurio e sua rede social,
profissional/profissional, mediante parmetros tcnicos, ticos,
humanitrios e de solidariedade, levando ao reconhecimento do usurio
como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade.
5. O acolhimento como estratgia de interferncia
nos processos de trabalho
O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica: no
pressupe hora ou prof ssional especfi co para faz-lo, implica
compartilhamento de saberes, angstias e invenes, tomando para si a
responsabilidade de abrigar e agasalhar outrem em suas demandas,
com responsabilidade e resolutividade sinalizada pelo caso em questo.
Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui
como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos
os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o
acolhimento, como diretriz operacional, requer uma nova atitude de
mudana no fazer em sade e implica:

protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo
de produo de sade;

a valorizao e a abertura para o encontro entre o profissional de sade,
o usurio e sua rede social, como liga fundamental no processo de
produo de sade;
uma reorganizao do servio de sade a partir da problematizao dos
processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a
equipe multiprofissional encarregada da escuta e da resoluo do
problema do usurio;

elaborao de projetos teraputicos individuais e coletivos com equipes
de referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras
desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado);

mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade,
ampliando os espaos democrticos de discusso e deciso, de escuta,
trocas e decises coletivas. A equipe neste processo pode tambm
garantir acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de seus
componentes na acolhida demanda da populao;

uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s
necessidades de sade trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua
cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos;

uma construo coletiva de propostas com a equipe local e com a rede
de servios e gerncias centrais e distritais.
Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas
que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas
que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas
por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, os
medos e as expectativas, identificar os riscos e a vulnerabilidade,
acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio, e se responsabilizar
para dar uma resposta ao problema. Nesse funcionamento, o acolhimento
deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de
sade e se multiplica em inmeras outras aes, que, partindo do
complexo encontro entre o sujeito profissional de sade e o sujeito
demandante, possibilitam que sejam analisados:
o ato da escuta e a produo de vnculo como ao teraputica;
as formas de organizao dos servios de sade;
o uso ou no de saberes e afetos, para a melhoria da qualidade das
aes de sade, e o quanto esses saberes e afetos esto a favor da vida;
a humanizao das relaes em servio;
a adequao da rea fsica e a compatibilizao entre a oferta e
a demanda por aes de sade;
a governabilidade das equipes locais; e
os modelos de gesto vigentes na unidade de sade.
6. O acolhimento com avaliao de risco como
dispositivo tecnolgico e as mudanas possveis no
trabalho da ateno e da produo de sade

Avaliar os riscos e a vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de
sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando,
sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais
necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade do que
outros pacientes aparentemente mais necessitados. Um exemplo disso o caso de
X, que tinha 15 anos de idade e chegou a uma unidade de sade sozinha,
andando, visivelmente angustiada, dizendo estar com muita dor na barriga. A
profissional da acolhida avaliou que ela tinha condies de ficar na fila e, depois de
35 minutos esperando, X voltou recepo e disse que a dor estava aumentando,
mas foi reconduzida para que esperasse a sua vez na fila. Depois de 15 minutos, X
caiu no cho, sendo levada em seguida para o atendimento, em estado de coma,
por ter ingerido veneno para interromper uma gravidez indesejada.

O que a histria de X nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos
de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade,
objetivando-se:
a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade,
mudando-se a forma tradicional de entrada por filas e a ordem
de chegada;
a humanizao das relaes entre profissionais de sade e
usurios no que se refere forma de escutar os usurios em
seus problemas e suas demandas;
a mudana de objeto (da doena para o sujeito);
uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios
de solidariedade e cidadania;
o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e
a complementaridade das atividades exercidas por cada
categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento dos
usurios nos servios de sade pelos riscos apresentados,
pela complexidade do problema, pelo acmulo de
conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a
soluo;
o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao
aos usurios e a elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; e
a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem
do usurio para alm da doena e suas queixas, bem como a construo
de vnculo teraputico para aumentar o grau de autonomia e de
protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade.

importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no
cotidiano das prticas de sade por meio da escuta qualificada e da
capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de
resposta do servio. Deve se traduzir em qualificao da produo de
sade, complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se
pode responder de imediato, mas que possvel direcionar de maneira
tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Nesse sentido,
todos os profissionais de sade fazem acolhimento.
Conforme esse entendimento, o acolhimento com avaliao de risco
configura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na
reorganizao e na implementao da promoo da sade em rede, pois
em sua implementao extrapola o espao de gesto local afirmando, no
cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e das
micropolticas.
7.Algumas sugestes e reflexes sobre a implantao
do acolhimento nos servios de sade

Organizar as unidades de sade com os princpios de responsabilidade
territorial, adscrio de clientela, vnculo com responsabilizao clnico-
sanitria, trabalho em equipe e gesto participativa, entendendo-se o
acolhimento como prtica intrnseca e inerente ao exerccio profissional em
sade.

Ampliar a qualificao tcnica dos profissionais e das equipes em atributos
e habilidades relacionais de escuta qualificada, de modo a estabelecer
interao humanizada, cidad e solidria com usurios, familiares e
comunidade, bem como o reconhecimento e a atuao em problemas de
sade de natureza aguda ou relevantes para a sade pblica.

Implantar a sistemtica de acolhimento na rede SUS de forma integrada,
pactuando e explicitando com as vrias unidades de sade suas
responsabilidades com a populao adscrita e a ateno demanda no
agendada, visando capacidade resolutiva e garantia de continuidade da
ateno.
Implantar as sistemticas de acolhimento:

a) na Ateno Bsica (PSF), compatibilizando o atendimento entre a
demanda programada e a no-programada e desenvolvendo atividades de
acolhimento na comunidade como rodas de conversas de quarteiro,
terapia comunitria, grupos de convivncia (artesanato, caminhada), entre
outros;
b) com Classificao de Risco nas Unidades de Urgncia;
c) nas Unidades de Ateno Especializada, flexibilizando a agenda de
modo a garantir prioridade para pacientes que necessitem de agilidade
diagnstica, teraputica, e tambm atendimento s intercorrncias, de
menor gravidade, dos pacientes em seguimento;
d) nas Centrais de Regulao de Servios de Apoio Diagnstico e
Teraputico (SADT), objetivando garantir prioridade para os que
necessitam de agilidade diagnstica, teraputica.

Adequar a ambincia das unidades, para garantir confortabilidade,
condio adequada e de biossegurana no trabalho, espaos para
encontros e trocas.
Desenvolver a implantao do acolhimento com a participao dos
trabalhadores da unidade e dos usurios, com mltiplos espaos de
discusso e pactuao dessa inovao no processo de trabalho, mediante
reunies internas da equipe, reunies com usurios nas salas de espera,
informao comunidade e, principalmente, com o estabelecimento de
rotinas de encontros, para avaliar e adequar a implementao,
considerando-se a carga horria e a escala da equipe.

Promover a ampliao do debate, o aprofundamento terico metodolgico
e a troca de experincias mediante eventos estaduais, regionais e
municipais sobre o tema, envolvendo gestores, representantes de
trabalhadores, usurios e instituies formadoras.

Explicitar e discutir a proposta com a populao e os atores polticos, de
forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as crticas ao
processo de inovao. Desenvolver campanha de comunicao social
acerca do significado e da importncia do acolhimento como estratgia de
qualificao da ateno no SUS, de garantia de direitos dos usurios e da
utilizao adequada e das responsabilidadesdas unidades de sade do
SUS.
8. Algumas maneiras de fazer

Montagem de grupos multiprofissionais para mapeamento do fluxo
do usurio na unidade.
Levantamento e anlise, pelos prprios profissionais de sade, dos
modos de organizao do servio e dos principais problemas enfrentados.
Construo de rodas de conversas objetivando a coletivizao da anlise
e a produo de estratgias conjuntas para enfrentamento dos problemas.
No adensamento do processo, ir ampliando as rodas para participao
de diferentes setores da unidade.
Montagem de uma planilha de passos com dificuldades, tentativas que
fracassaram e avanos.
Identificar profissionais sensibilizados para a proposta.
Construo coletiva dos passos no processo de pactuao interna e
externa.
Articulao com a rede de sade para pactuao dos encaminhamentos
e acompanhamento da ateno.
Assinalamento constante da indissociabilidade entre a ateno e a
gesto (modos de produzir sade dos modos de gerir essa produo).
9. Alguns dispositivos (tecnologias)

Fluxograma analisador:
Diagrama em que se desenha um certo modo de
organizar os processos de trabalho que se vinculam
entre si em torno de uma certa cadeia de produo.
(MERHY, 2002).
Descrio das entradas no processo, das etapas percorridas, das sadas e
dos resultados alcanados anlise de casos que ilustrem os modos de
funcionamento do servio. Funciona como ferramenta para reflexo da
equipe sobre como o trabalho no dia-a-dia dos servios.
Oficinas: instalao de rodas de debate que produzam o encontro das
idias, a construo de consensos e a responsabilizao dos participantes
pela elaborao conjunta.
Articulao e/ou incentivo construo de um Grupo de Trabalho de
Humanizao.
Grupos focais com usurios e rede social nas unidades de sade.
Avaliao e classificao de risco (anlise e ordenao): duas tecnologias
com objetivos diferentes mas complementares. Dada a singularidade dos
servios, podem coexistir ou funcionar separadamente no contexto
fsico, mas jamais dspares no processo de trabalho.
10. Na situao concreta do servio, algumas
questes a considerar
1. Como se d o acesso do usurio, em suas necessidades de sade, ao
atendimento em seu servio?
Alguns pontos para se observar utilizando todos os sentidos (audio,
viso, tato... e tambm a intuio):
Ao chegar unidade, a quem ou para onde o usurio se dirige? Quem o
recebe? De que modo?
Qual o caminho que o usurio faz at ser atendido?
O que se configura como necessidade de atendimento no servio? Quem
a define?
O que no atendido e por qu?
Como voc percebe a escuta demanda do usurio?
Do que e como a rede social do usurio informada? Que profissionais
participam desse processo?

2. Que tipos de agravos sade so imediatamente atendidos?
Em quanto tempo?
O que os define como prioritrios?
H em seu servio uma ordenao do atendimento? Qual?
3 Como feito o encaminhamento dos casos no atendidos na unidade?
Que procedimentos so utilizados?
Quem responde por eles?
H articulao com a rede de servios de sade (sistemas de referncia e
contra-referncia)?
O usurio e a rede social participam desse processo?
4 Como voc percebe a relao entre o trabalhador de sade e o usurio?
Como so compostas as equipes de atendimento em sua unidade?
Por grupo-classe profissional?
H trabalho de equipe multiprofissional? Em que setores?
H reunies ordinrias? Qual a periodicidade? Qual a composio?
Quais as maiores dificuldades encontradas no funcionamento por grupo-
classe ou equipe multiprofissional?
5. Como so tomadas as decises em sua unidade?
Pelas chefias?
Pelo gestor geral da unidade?
Por colegiados?
Como so definidas as prioridades e as necessidades de mudana
no processo de trabalho? Quem participa disso? De que modos so
encaminhadas?
Como se lida com os conflitos e as divergncias no cotidiano do servio?
6. Como o ambiente e no que ele interfere nas prticas de acolhimento?
Como so a confortabilidade e a privacidade?
Como so a informao e a sinalizao?
Como so as condies e as relaes de trabalho?

Cartilha da PNH
Acolhimento nas Prticas de Produo de Sade