INFECCIONES EN EL ADULTO

MAYOR
DIANA ARENAS ANGELES
GERIATRA
2014
INTRODUCCIN
1. Los procesos infecciosos en el adulto mayor son responsables de ser la primera
causa de muerte.(IRA,ITU)
2. Se ha comprobado que sus mecanismos inmunes estn alterados y responden
menos ante la agresin en piel, aparato respiratorio, digestivo y genitourinario.
3. Cncer, diabetes, arteriosclerosis, EPOC, mala nutricin, prostatismo y
enfermedades del sistema nervioso aumentan la susceptibilidad a los procesos
infecciosos.
4. Agregando soledad y aislamiento consiguiente, la pobreza, malos hbitos
higinicos, sedentarismo y uso y abuso de antibiticos el adulto mayor est
expuesto a mayor riesgo de infecciones.


INTRODUCCIN
Neumona,TBC, ITU, Infecciones Gastrointestinales son
patologas con mayor incidencia y se presentan con
mayor severidad que, muchas veces, no responden tan
fcilmente al tratamiento
Adems, hasta el mismo diagnstico es difcil de realizar y
que una vez resueltas son capaces de invalidar al
individuo.
INFECCIONES EN EL ANCIANO:
CARACTERISTICAS
Susceptibilidad aumentada a las infecciones
Alta morbilidad y mortalidad
Presentacin clnica Atpica
Presuncion diagnstica en cambio de Dx Etiolgico
Reacciones Adversas a Medicamentos
Costos elevados en el tratamiento
TT Yoshikawa Clin Inf Dis 2000; 30: 931-933)
INFECCIN EN EL ANCIANO: FACTORES
DE RIESGO
1. Alteraciones fisiopatolgicas.
2. Colonizacin.
3. Hospitalizacin.
4. Teraputica. Cuerpos extraos.
5. Factores socio-econmicos.
6. Depresin.
CAMBIOS ANTOMO FISIOLGICOS E
INFECCIONES EN EL ANCIANO
1. Disminucin de mecanismos inflamatorios.
2. Prdida de propiedades bacteriostticas.
3. Aumento de la adherencia bacteriana.
4. Facilidad de diseminacin bacteriana.
5. Obstruccin.
6. Hipoperfusin tisular.
MODULADORES DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Fragilidad y Discapacidad relacionadas con el proceso de envejecimiento y Enfermedad
antiinflamacin
inflamacin
ambiente
Acumulacin defectos celulares
Mala
alimentacin
Buena
alimentacin
Buen estilo
de vida
Dao molecular aleatorio
INFECCIN EN EL ANCIANO

C
L
A
V
E
S

C
L

N
I
C
A
S

P
A
R
A

I
N
F
E
C
C
I

N

Fiebre o hipotermia
Alteracin del Estado de Conciencia
Cambio inexplicable en el comportamiento
Cambio inexplicable en la funcionalidad
Anorexia o/y prdida de peso involuntaria
Debilidad
Letargia
Incontinencia Urinaria
Escalofrios
Taquipnea
Hipotensin Ortosttica
Gram +ve
Skin, Bone &
Respiratory
Gram -ve
GI-tract, GU &
Respiratory
Anaerobes
Mouth, teeth,
throat, sinuses
& lower bowel
Habitualmente:
Atypicals
Chest and
genito-urinary
Peritonitis
Biliary infection
Pancreatitis
UTI
PID
CAP/HAP/VAP
Sinusitis
Cellulitis
Wound infection
Line infection
Osteomyelitis
Pneumonia
Sinusitis
Dental infection
Peritonitis
Appendicitis
Abscesses
Pneumonia
Urethritis
PID
FACTORES PRONSTICOS EN EL
ANCIANO INFECTADO
1. Capacidad fisiolgica de reserva limitada.
2. Alteracin de mecanismos de respuesta.
3. Presencia de enfermedades crnicas y debilitantes.
4. Retardo en el diagnstico y tratamiento.
5. Mayor exposicin a patgenos intra-hospitalarios.
6. Complicaciones a procedimientos diagnsticos y
teraputicos invasivos.
7. Respuesta retardada al tratamiento.
8. Frecuencia de reacciones adversas medicamentosas.

PATOLOGAS INFECCIOSAS A REVISAR
1. Neumona
2. ITU
NEUMONIA-INTRODUCCION
La incidencia de neumona es superior en los pacientes de edad avanzada en relacin a los ms jvenes
y esta incidencia se multiplica segn aumenta la edad de los individuos. Pero, adems, la frecuencia con
que requieren ingreso hospitalario es mucho ms elevada, de tal manera que aproximadamente el 70%
de los ingresos por neumona en adultos corresponde a mayores de 65 aos
Desde el punto de vista del lugar de adquisicin, las neumonas podran clasificarse en comunitarias y
hospitalarias. Dentro de las comunitarias se haca una distincin entre las adquiridas en residencias y las
adquiridas en el domicilio de los pacientes

NAC EN EL ADULTO MAYOR
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en este
grupo.
La neumona es la cuarta causa de muerte en las personas
mayores de 65 aos y es una importante amenaza para la
salud de los adultos mayores.

NAC EN EL ADULTO MAYOR
La mitad de todos los casos de neumona se ven en adultos mayores de 65
aos, y esto se explica: por que tienen una
Menor reserva respiratoria
Una mayor incidencia de enfermedades concomitantes (diabetes y
enfermedad coronaria)
Una capacidad inmunolgica disminuida
Hipoventilacion
Hipercapnea
DISMINUCIN DE LA ELASTICIDAD PULMONAR

HIPERINSUFLACION SENIL DE LOS PULMONES
Enfisema senil cierre prematuro de la vas areas
pequeas durante la respiracin normal
Destruccin del parnquima pulmonar o Perdida de
las estructuras de soporte ( Degeneracin
homognea de las fibras elsticas comenzando a los 50
aos de edad )

Entubacion endotraqueal
Cigarrillo
Malnutricin
Disminucion en la
salivacion
- antidepresivos
antiparkinsonianos
- diureticos
- antihipertensivos
- antihistaminicos
CAMBIOS
RELACIONADOS
CON LA EDAD QUE
PREDISPONEN
NEUMONIA
EN EL ADULTO
MAYOR
INCREMENTO DE
LA
COLONIZACION
DE LA
OROFARINGE
CON PATOGENOS
PROLIFEREACION
DE BACTERIAS
EN EL
CONTENIDO
GASTRICO
y Drogas
INCREMENTO DE
LA ASPIRACION
70 A 80%
DISMINUCION DEL
ACLARAMIENTO
MUCOCILIAR
AGENTES ETIOLGICOS.
Streptococcus
pneumoniae es la
causa ms
importante de la
NAC.
La mayor colonizacin orofarngea por bacterias como S. aureus y bacilos gramnegativos como
Klebsiella Pneumoniae y Escherichia coli. podra potencialmente llevar a la neumona por
aspiracin.
Los ancianos tienen una mayor colonizacin orofarngea causada por su alta frecuencia de
enfermedades periodontales, uso de anticidos, desnutricin y frecuentes hospitalizaciones.
Existe evidencia Bacterias Gram-negativas son agentes etiolgicos ms comunes de neumona en
pacientes de edad avanzada debido quizs a sus hospitalizaciones ms frecuentes y a su mayor
prevalencia de comorbilidad demostr que los pacientes 60 de edad que tenan una
comorbilidad.
Cardiopulmonar
Renal
Heptica
Diabetes
Neoplasia
La identificacin precisa del agente etiolgico se ve dificultado porque la mayora de los pacientes
no pueden producir una muestra de esputo adecuada.
La NAC por Staphylococcus aureus puede causar enfermedad muy severa, especialmente si aparece
como una superinfeccin asociada a infecciones virales (como la influenza). el 90% de los
pacientes que fallecen son mayores de 65 aos.
La aspiracin de contenido gstrico tambin puede producir neumonitis por aspiracin. la
enfermedad no es infecciosa en sus etapas iniciales.


Adems, la neumona causada por bacterias Gram-negativas,
incluyendo P. aeruginosa, junto con la neumona causada por S.
Pneumoniae, parece estar asociado con una mayor gravedad.
las neumonas que requiere la admisin a la unidad de cuidados
intensivos se asociaron con la presencia de:

Neumococos y Bacilos Gram-Negativos Entricos y P. Aeruginosa.
CLNICA
La neumona en los ancianos a menudo se presenta sin sntomas tpicos. Una tercera parte no puede tener fiebre, y muchos no toser
o presentan disnea.
Se caracteriza por una reduccin de la prevalencia de los sntomas. (Fatiga, Fiebre, Escalofro, Anorexia, Sudoracin, Cefalea,
Mialgias, Nuseas, dolor de garganta, dificultad para comer, vmitos, diarrea).
Cadas inexplicables, agravamiento sbito de enfermedades pre existentes, alteracin del estado mental, confusin.

LA ENFERMEDAD PUEDE PASAR DESAPERCIBIDA O EL DIAGNOTICO REALIZARSE DEMASIADO TARDE LO
QUE CONTRIBUYE A UN AUMENTO EN LA MORTALIDAD.



CALCULO DEL NDICE DE RIESGO DE
NEUMONA (PSI)

SEVERIDAD
CURB-65
Confusin
FR> 30 X min
PAS< 90, D< 60mmhg
Edad>65 aos
CURB-65 0-1: Tratamiento ambulatorio
CURB-65 2: Ingreso hospitalario
CURB-65>=3: Ingreso en UCI
ndice de Riesgo de la Sociedad Britnica del
Trax (BTS): CURB-65
Uremia>7 mosm/l(>42mg/dl)
PREDICCION DE
LA MORTALIDAD
CURB-65 para predecir necesidad de
hospitalizacin, mortalidad a los 30 das
y necesidad de ventilacin mecnica.
La validacin de CRB-65 en nuestro medio
tambin ha obtenido excelentes
resultados, alcanzando una sensibilidad
de 98% y valor predictivo positivo de
98.2% para neumona severa.

LOS FACTORES DE RIESGO
Procedimientos invasivos como intubacin endotraqueal o nasogastrica
Aspiracin sin testigos
Malnutricin, Asma bronquial
Aumento de edad 70 aos
Alcoholismo
Enfermedades Respiratorias Crnicas
Enfermedades cardacas
Los ancianos tambin tienen una mayor colonizacin orofarngea causada por su
alta frecuencia de enfermedades periodontales, uso de anticidos, desnutricin y
frecuentes hospitalizaciones.
FACTORES
DE MAL
PRONOSTIC
O
PRONSTICO
El Aumento de la edad ha demostrado jugar un papel
importante en el aumento de la mortalidad contribuye
negativamente al pronstico y esto despus de
reajustar por la presencia de otras enfermedades
concomitantes.

PREVENCIN
Vacunas contra virus de la Influenza y el Neumococo son las
principales estrategias de prevencin de la neumona en los
adultos mayores. La vacuna contra la gripe tuvo una eficacia
del 53% para prevenir la neumona, el 50% para la
prevencin de la hospitalizacin, y el 68% para la
prevencin de la muerte.


TRATAMIENTO

NEUMONIA HOSPITALARIA
FACTORES
DE RIESGO

TRATAMIENTO

MEDIDAS PREVENTIVAS

ITU
1. Segunda causa de Mortalidad en el
Per.
2. Cuarta causa motivo de consulta en
MINSA.
3. Sexta causa y Cuarta de egreso
hospitalario en el MINSA y ESSALUD,
respectivamente.
Patogenia
Los microorganismos alcanzan el tracto urinario por
va ascendente, hematgena o linftica (estas dos
ltimas muy inusuales)
Otras vas poco frecuentes son la va retrgrada
(foco renal o prosttico) y la va intestinal (fstulas
entero-vesicales).
Existen evidencias clnicas y experimentales que
confirman que la mayora de las ITU se deben al
ascenso de bacterias de origen entrico, desde la
uretra anterior o de la piel periuretral hasta la vejiga
Epidemiologa
Prevalencia incrementa con la edad:
En varones: 5 20% a los 80 aos
En mujeres: 25 30% en igual edad
No se ha establecido relacin causal la
presencia de bacteriuria ASX y mortalidad
precoz.
La mayora de las ITU en la edad avanzada
son ASX u oligosintomticas.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
La incidencia de bacteriuria asintomtica aumenta con la edad, y es ms comn en ancianos con
limitaciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancianos institucionalizados no portadores de sonda
vesical y en un 100% de los pacientes sondados.
La presencia de piuria no siempre es indicativo de infeccin. Por ejemplo, en pacientes
institucionalizados, el 90% de los pacientes con bacteriuria asintomtica tienen piuria, y un 30% de los
que no tienen bacteriuria asintomtica tambin la tienen.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
E. coli es el germen ms frecuentemente aislado y parece que las cepas obtenidas de pacientes con
bacteriuria asintomtica tendran menos factores de virulencia que las aisladas de pacientes con ITU
sintomtica.
La bacteriuria asintomtica slo habra que tratarla en pacientes que van a ser sometidos a
procedimientos instrumentales genitourinarios. No se recomienda s tratamiento al realizar un sondaje
urinario.
La presencia de bacteriuria asintomtica en ancianos, incluidos los diabticos, no predice la aparicin
de ITU sintomtica ni un aumento de mortalidad. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica no
reduce el riesgo de desarrolla una infeccin sintomtica en el futuro, y s contribuye a un aumento de
las resistencias a antimicrobianos.
Prevalencia de bacteriuria en el anciano
0
5
10
15
20
25
Mujeres Hombres
68 - 79 aos
80 - 89 aos
99 - 103 aos
PREVENCION
La prevencin se realiza corrigiendo los factores predisponentes: anomalas
genitourinarias, evitando sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de
drenaje cerrado en los sondajes cortos.
CISTITIS
CLINICA:
Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos estos
sntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas.
Sin embargo, puede aparecer dolor suprapbico, disminucin del volumen de diuresis o incontinencia
urinaria.
PIELONEFRITIS
Se manifiesta por fiebre, escalofros, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos sntomas pueden estar
alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la aparicin de alteracin del nivel de conciencia,
ausencia de fiebre o letargia. Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado por alteracin del estado
mental, fiebre, taquicardia y taquipnea.
Los pacientes con pielonefritis aguda estn en riesgo de sufrir complicaciones a diferentes
niveles:
Sistmicas (bacteriemia, shock sptico, SDRA sndrome del distrs respiratorio del adulto).
Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
Diseminadas (diseminacin hematgena a endocardio, mdula, meninges).
La PN aguda es la causa ms frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical,
aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.
ITU ASOCIADA A SONDA VESICAL
Hay generalmente varias razones para el sondaje vesical en ancianos:
1. Obstruccin urinaria, ms frecuente en varones.
2. lceras por presin grado IV que no pueden mantenerse secas.
3. Incontinencia urinaria, ms frecuente en mujeres.
4. Control de diuresis cuando el paciente no colabore en la recogida de la orina.
FACTORES DE RIESGO A ITU
1. Duracin del sondaje. Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En
caso de que ste fuera necesario, es preferible que dure menos de 30 das, ya que a partir del mes aumenta
la tasa de ITU y adems presentan bacteriuria asintomtica prcticamente el 100% de los pacientes.
2. Presencia de enfermedades de base (diabetes).
3. Incorrecciones en el cuidado de la sonda (desconexin del circuito cerrado).
4. Sexo femenino.
5. Colonizacin ureteral.
PREVENCION
Profilaxis:
1. Previa a la colocacin de la sonda: no se ha demostrado que sea eficaz en la prevencin de ITU e
incluso parece relacionarse con la aparicin de microorganismos multirresistentes.
Slo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos, trasplantados renales, cirrosis
heptica, diabetes mellitus y pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis. Pauta
de actuacin: realizacin de urocultivo unos das antes del cambio de sonda administrando el
antibitico adecuado segn el microorganismo aislado unas horas antes de la manipulacin. La
profilaxis emprica slo podra usarse en caso de no disponer de urocultivo, y se administrara una
monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol o bien monodosis de aminoglicsido.
2. En pacientes que van a ser sometidos a tcnicas invasivas en tracto genitourinario.

ITU RECURRENTE EN PACIENTES
POSTMENOSPAUSICAS
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la
mujer y ocurren con mucha ms frecuencia entre las ancianas que entre las
jvenes con un incremento de la frecuencia entre las mujeres
postmenopusicas. Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil de
riesgo que refleja una transicin entre la mujer joven y sana que vive en la
comunidad y la anciana debilitada e institucionalizada.
FACTORES DE RIESGO
La ausencia de estrgenos, volumen residual, reduccin del flujo urinario, ciruga urolgica previa,
incontinencia y cistocele.
Tras la menopausia se produce una atrofia de la mucosa vaginal que se manifiesta clnicamente como
sequedad vaginal, prurito, irritacin y dispareunia. Adems, las ITU recurrentes y la incontinencia urinaria
empeoran tambin las condiciones postmenopusicas.
Como consecuencia del dficit estrognico puede aumentar el pH vaginal y reducirse la concentracin de
lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras enterobacterias. La administracin local de estradiol
tpico ha demostrado reducir las infecciones urinarias recurrentes. Los estrgenos va vaginal pueden
atenuar la atrofia del epitelio uretral y del rea del trgono, as como cierto grado de incontinencia urinaria
de urgencia. Es necesario usar estrgenos que tengan actividad urogenital especfica sin producir
proliferacin endometrial, como el estriol, que puede darse por va oral o local (crema o pesario).

THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es efectiva no
slo en el tratamiento de los sntomas uroginecolgicos de la
menopausia, sino tambin para la prevencin de ITU
recurrente. Algunos estudios han mostrado que dosis bajas de
estriol oral reducen la incidencia de ITU en mujeres
postmenopusicas
Tratamiento
Regla de oro
Buena toma de muestra

Cultivo previo al uso de
antimicrobiano
Tratamiento
Tratamiento emprico: Indicacin de
ATB segn datos recolectados e
indicios, an sin resultados de
urocultivo.

Tratamiento especfico: Segn
urocultivo
AB EMPIRICOS CUS
Cistitis Nitrofurantoina 100 mg VO c/8 h
por 10 dias
O
Fosfomicina 3 g unica dosis
Tome cultivo en caso de
reurrencia
Pielonefritis
Aguda no
Complicada
Cefalotina 1 g IV C/6 h. (7 dias)
+
Gentamicina 240 mg IV (5 dias)
Evalue funcin renal y
determine necesidad de
Gentamicina.
Siempre tome cultivo
Pielonefritis
Aguda
Complicada
Cefuroxime 750 mg IV C/8 h. (7
dias)
+
Gentamicina 240 mg IV (5 dias)
Evalue funcin renal y
determine necesidad de
Gentamicina
Siempre tome cultivo
Prostatitis Ciprofloxacina 500 mg VO c/12
h por 28 dias
Tome cultivo, inicie IV
segn compromiso
I.V.U.
Intrahospitalaria
O
Sepsis de
Origen Urinario
Cefepime 2gr Ivc/8h
O
Amikacina 1 g IV c/ dia
O
Ertapenem 1 g IV dia
Desescale segn
cultivo
10 a 14 dias
segn Germen
BACTEREMIA
SHOCK SPTICO EN ANCIANOS:
SOSPECHA
1. Cambios mentales inexplicables.
2. Hiperventilacin.
3. Fiebre alta. Hipotermia.
4. Hipotensin inexplicable.
5. Evidencia de hipoglicemia.

GRACIAS