FISIOLOGA DEL

EMBARAZO
FISIOLOGA DEL EMBARAZO
Anatmicas

Fisiolgicas

Bioqumicas

Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo
normal pueden mal interpretarse como
patolgicas, enmascarar o empeorar una
enfermedad previa.
Inician poco despus de la fecundacin
y la mayora ocurren en respuesta a
estmulos fisiolgicos del feto

Despus del parto y la lactancia la
mujer regresa casi por completo
a su estado pregestacional

APARATO
REPRODUCTOR
TERO
Sin embarazo:
Estructura slida
70g peso
Cavidad de <10ml de volumen

En embarazo a trmino:
1,100g peso
5L de volumen

Distencin e Hipertrofia de las clulas musculares

Incremento de tejido elstico

Acumulo de tejido fibroso

Estos agregan fuerza a la pared uterina

En el embarazo a trmino tiene un grosor de aprox.
1.5cm o menos
Estmulo de los estrgenos y
progesterona: hipertrofia uterina

Hasta la semana 12 por
distencin mecnica de los
productos de la concepcin

Crecimiento uterino ms notorio
en el fondo

Posicin de la placenta la
porcin que la rodea
Disposicin de las clulas musculares
Capa externa
Capucha, forma un arco sobre el fondo y se
extiende hacia los ligamentos

Capa media:
red densa de fribras musculares, perforada
por vasos sanguneos
Principal porcin
Cada clula tiene una doble curvatura, forma
similar a aun 8
Capa interna:
fibras similares a un esfnter alrededor de
los orificios de las trompas de falopio y en
el orificio interno del cuello uterino

Tamao, forma y posicin
Semana 12 casi esfrico y a su trmino no puede
conservarse dentro de la pelvis

Aumenta rpidamente en longitud ovoide

Contacto con la pared abdominal anterior

Desplaza intestinos a los lados y arriba

Casi hasta alcanzar el hgado

Dextrorrotacin

Tensin sobre ligamentos anchos y redondos
Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872)
Espordicas, impredecibles, no rtmicas, de
intensidad entre 5 y 25mm Hg

Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de
gestacin

En las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min

Causan el falso trabajo de parto
Riego sanguneo tero placentario
Riego adecuado del
espacio intervelloso

Sustancias
indispensables para
crecimiento y
metabolismo

Retiro de desechos
metablicos

RUP
progresivamente

alcanza cifras de 450 a
650ml/min a trmino
Control del riego sanguneo
Uteroplacentario
Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido
de elastina y de nervios adrenrgicos)

Riego maternoplacentario Vasodilatacin

Riego fetoplacentario crecimiento continuo de
vasos placentarios

Duplicacin del dim de arteria uterina a las 20 sem

Estrgenos y progesterona resistencia vascular
> sencibilidad a la adrenalina y noradrenalina

Insencibilidad a los efectos presores de la
angiotensina II

NO resistencia vascular

Sntesis anormal de NO se ha relacionado con la
aparicin de preeclampsia
CERVIX
Edema, reblandecimiento y
de vascularidad (cianosis)
(Signo de Hegar)

Hipertrofia e hierplasia del
tejido glandular
Produccin de moco viscoso
obstruye el conducto
poco despus de la
concepcin

Eversin glndulas y epitelio
endocervicales cilndricas

Al inicio del trabajo de parto se expulsa el
tapn y se origina una prdida sangunea
escasa transvaginal

La consistencia del moco cambia por efecto
de la progesterona

Cristalizacin fragmentaria (patrn helecho).

Clulas basales cerca de la unin
escamocilndrica cambios histolgicos
inducidos por los estrognos
Erosiones cervicales
Eversin glndulas y epitelio endocervicales.
La erosin durante el embarazo es raramente
inflamatoria.


OVARIOS
Cuerpo lteo funcin mxima en las 1ras 5-7 semanas
Progesterona
Relaxina Principal accin biologica es el remodelamiento
del aparato reproductor, laxitud de art. perifricas
cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazn



Luteoma del embarazo
Tumor ovrico slido
Exageracin del cuerpo lteo
Virilizacin de madre (35%) y del producto de sexo
femenino (80%)
US masa slida uni o bilateral con caractersticas
qusticas
Quistes tecalutenicos
Lesiones ovricas benignas
Hiperreacin lutenica Estimulacin de un folculo
Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunizacin
de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismo
Por gral Asintomtica
Virilizacin de madre (25%), alopecia, hirsutismo,
clitoromegalia
hCG, androstendiona y testosterona
US crecimiento bilateral de ovarios, con mltiples quistes

Trompas de falopio
Musculatura poca hipertrofia
Epitelio ms aplanado
Pueden desarrollarse clulas
Vagina y perin
vascularizacin e hiperemia en piel y msculos de
perin y la vulva
Signo de Chadwick: vagina hipermica (aspecto
prpura rojizo)

glucgeno Lactobacillus acidophilus ac. Lctico
pH cido (3.5)

Engrosor de la mucosa vaginal, relajacin de tej
conectivo e hipertrofia del msculo liso

PIEL
Pared abdominal
Estras gestacionales o
marcas de distensin
Desgarros del colgeno
drmico, en el 50%
ltimos meses franjas rojas
ligeramente deprimidas (a
veces en mamas y muslos)
Multparas: lneas
plateadas
Diastasis de rectos
Pigmentacin
Hasta en el 90% de
caucsicas
Por depsito excesivo de
melanina en epidermis
Sitios: arolas, pezones, lnea
alba (lnea negra), axilas,
perin
Melasma o cloasma (mscara
gestacional en el 70%)
Poca informacin
Desaparecen o en el
posparto
Anticonceptivos orales
Cambios vasculares
Angiomas en araa: en el
66% de blancas y 10% de
negras. Cara, cuello,cara
anterior de trax y brazos, a
partir de lesin central.

Eritema palmar: 66% de
blancas y 33% de negras.

Hiperestrogenismo
dilatacin y proliferacin de
arteriolas en piel


Vello
Refleja el aumento de
nivel del andrgenos en
la unidad pilosebcea

Durante el embarazo y
posparto

Tiende a revertir 2-6
meses despus del
parto
MAMAS
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitacin vasc)
Aumentan de volumen
Tras los 1ros meses: calostro secrecin
amarillenta espesa
Venas delicadas debajo de la piel
Estrgenos desarrollan sistema ductal
Pogesterona desarrollo alveololobulillar
Pezones y areolas tamao, pigmentacin y
ms erctiles
Hipertrofia glndulas de Montgomery
Aparicin estras
Gigantomastia

CAMBIOS
METABLICOS
Aumento de peso
Debido a: tero y su contenido, mamas, vol sanguneo y
lquido extravascular

Reservas maternas: agua celular, depsito de grasas y
nuevas protenas

Promedio: de 12.5 kg

1er trimestre promedio: 700-900g, seguido por un aumento
lineal de 340-454g/sem


1era mitad del embarazo (20sem) de peso es aproximadamente
de 4kg (madre)

Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de
1/3 parte del aumento de peso total
METABOLISMO DEL AGUA
Retencin de agua

de la osmolaridad plasmtica de casi 10mOm/kg, por
reajuste de umbrales osmticos para la sed y secrecin de
vasopresina

Desde fases tempranas del embarazo

A trmino, el contenido de agua del feto, placenta y lquido
amnitico, alcanza casi 3.5 L

Otros 3.0 L por incremento en volumen sangneo materno,
el tero y mamas

Embarazo normal promedio: 6.5 L
Formacin de fveas en tobillos y piernas con >
frecuencia al trmino del da
Puede alcanzar hasta 1 L por de la presin venosa por
debajo del tero por oclusin parcial de la vena cava
de presin coloidosmtica favorece presencia de
edema a trmino

METABOLISMO DE PROTENAS
Productos de la concepcin ricos en protenas

Feto y placenta pesan 4 kg (500g de protenas) casi la
mitad del gestacional total

Los restantes 500g:
se agregan al tero y mamas como protenas contrctiles
Sangre materna como protenas plasmticas y Hb

Balance Nitrogenado positivo (conserva)

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmtica

No cambia V

Efecto diabetognico

Resistencia perifrica a la insulina:

Ante la ingestin de glucosa existe hiperglucemia e
hiperinsulinemia prolongadas, con > supresin del glucagon

Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
A trmino accin de la insulina: 50-70% < en mujeres no
embarazadas

Progesterona y estrgenos pueden actuar como
mediadores

Lactgeno placentario > liplisis y liberacin de ac
grasos libres > resistencia tisular a la insulina

AYUNO: [] plasmtica ac grasos libres, triglicridos y
colesterol es mayor


METABOLISMO DE GRASAS
Concentracin de lpidos, lipoproteinas y
apolipoprotenas en plasma
Almacenamiento de grasa sobre todo en
la segunda mitad de la gestacin
Depsitos centrales
Con la evolucin grasa materna decrece
Semana 36 LDL alcanzan su mximo
HDL en la semana 25 y decrece hasta la
32, posteriormente se mantiene
Promedio :
Colesterol 245 10mg/dL

LDL 148 5mg/dL

HDL 59 3mg/dL

Postparto decrecen

La lactancia acelera la tasa de decremento
Leptina
Hormona peptdica secretada por el tejido
a diposo, participa en la regulacin de la
grasa corporal y el gasto de energa
Cifras progresivamente, mximo en el
2do trimestre
3 a 4 veces mayores que en mujeres sin
embarazo
Relacionado con el peso placentario
METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y
MINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de
potasio

su filtracin glomerular pero su excrecin no
cambia por > resorcin tubular

Su concentracin srica por expansin del
volumen plasmtico

Calcio srico disminuye
El Cu aumenta por [] estrgenos

Magnesio decrece

Fosfato se mantiene dentro de los lmites
normales

Equilibrio cido-base y electrolitos:
La embarazada presenta una
hiperventilacin en comparacin con la no
embarazada (alcalosis respiratoria)
Aumenta afinidad de la Hb materna por el
O
2
(efecto Bohr)
CAMBIOS
HEMATOLGICOS
Volumen Sanguneo:
de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta)
De 1,200 a 1,500 ml
Promedio: 450 ml (2da mitad)
Para la semana 12 un 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)

Funciones:
cubrir demandas de tero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en
posicin supina y erecta
Proteger a la madre de la prdida sanguneas en el parto
Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropeyesis

Decrece la concentracin de Hto y Hb

Viscosidad total de la sangre disminuye

[] Hb a trmino promedio 12.5ml/dL

Hb < 11.0ml/dL anormal

Ms comn por deficiencia de hierro que por hipervolemia
HIERRO

Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg

Requerimientos de hasta 1000mg

En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/da

El incremento del volumen total de eritrocitos es casi
450 ml durante la gestacin cuando se dispone de hierro

Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de
eritrocitos contine 1.1 mg de hierro


El incremento deseado del volumen
eritroctico y la masa de Hb maternos, no
se presentar a menos que se administre
hierro exgeno en cantidades adecuadas

En ausencia de complemento de hierro la
[] de Hb y HTO conforme el vol
sanguneo

La produccin de Hb en el feto no se ve
alterada por que la placenta contiene
hierro de la madre an en anemia grave
por deficiencia de hierro

El hierro absorvido de la dieta, ms el
extrado de las reservas suele ser
insuficiente para cubrir las demandas
maternas
Prdida sangunea

En el parto vaginal normal
Se pierde la mitad de los eritrocitos aadidos

Depende de la hemorragia en :

El sitio de implantacin de la placenta
Episiotoma
Laceraciones
Loquios

Cantidad promedio:

500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y
despus del parto de un solo producto
Cesrea o P. gemelar promedio casi 1000mL
Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamnicos
Acido flico: 800 mcg
Hierro 60-80 mg

Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe
considerarse anormal, y por lo
general, se debe a ferropenia

Hipoxia fetal

Sufrimiento fetal crnico
Eritrocitos:
Retculocitos: 2-4%
Glbulos Rojos Aumentan 250 ml.
Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g)
pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)
Disminucin del bicarbonato
plasmtico
Aumento 2,3 DFG
Incremento de fragilidad
osmtica de eritrocito
Leucocitos:
5-12 mil/l (PMN)
Trabajo de parto/puerperio: 25 o >
Promedio: 14-16 mil/l
de FA leucocitaria
de Protena C reactiva hasta 1000
Monofosfato de Exosa
de oxidacin de glucosa
mieloperoxidasa
de actividad linfocitica
de IgG, IgA
Aceptar injerto fetal semialognico
Fact. Complemanto C3 y C4 en el
2do y 3er trimestre
Coagulacin
Aumento de Factores:
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminucin de Factores:
XI, XIII
Aumento de Plasmingeno
casi 50% fribringeno
Promedio:450 mg/ml
Lmite 300-600 mg/ml
VSG (plasming peso no)
Plaquetas (ancho y vol)
Promedio: 213 mil/l
Trobocitopenia: <116 mil/l
Tromboxano A2 progresivamente

Protenas reguladoras
Protena C activada hasta 1.9U/ml

Protena S hasta 0.16U/ml

[] de antitrombina se mantiene constante

de dmero-D y del fragmento 1+2 de la
protrombina que indican la presencia de un estado
de hipercoagulabilidad
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Presin Arterial:

Presin sistlica: disminuye 10mmHg

Presin diastlica: > disminucin 20 mmHg

Resultado de la disminucin de la RVS
Estrgenos, progesterona, y prostaglandinas
vasodilatan

Contraccin uterina:
Aumento en la diastlica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistlica: 25-35 mm Hg
Corazn:
Cambio de posicin
Aumento del vol. Cardiaco 75 ml
Frecuencia Cardiaca:
Aumenta a 80-85 x
En periodo expulsivo a 125 x

Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido
Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos
Soplo sistlico precordial
Ruidos cardiacos
Actividad hiperdinmica
1er y 2do ruido son ms fuertes, pudiendo
haber desdoblamientos.
La gran mayoran (80%) tienen un soplo de
eyeccin sistlico
Los soplos diastlicos no son fisiolgicos
durante el embarazo, y deben evaluarse.
Miocardio
Incremento de contractilidad

Gasto cardiaco
Incremento 1 a 2 litros x (nl 5 a 5.5 L) en T de P
1er Periodo: incremento de 15 a 30%
Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

Volmen minuto

Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min
La FC aumenta en un 20% 10-15 lat/min
con aumento del volmen sistlico

Electrocardiograma:
Desviacin del eje elctrico a la izquierda
Onda T aplanada
Depresin mnima segmento ST
Complejo QRS de menor voltaje
Ondas Q profundas
Ondas U
Extrasstoles
Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Riego Sanguneo Uterino
Aumenta 500 a 700 ml X
80% a placenta
20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguneo de Extremidades
Disminuido

Sistema Venoso
PVC 2 a 4.6 cm H2O
APARATO RESPIRATORIO
Cambios Anatmicos en la Cavidad torcica
Diafragma Elevado 4 cm
Excursin diafragmtica Aumentada
ngulo SubesternaL Aumentado de 69 a
103
Dimetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared
torcica
Disminuida
Cambios en volmenes y capacidades
producidos en la 2da Mitad del embarazo


Volmenes Modificacin Cantidad
Volumen inspiratorio
de reserva (VIR)
Aumentado 300 ml
Volumen Corriente
(VC)
Aumentado 200 ml
Volumen espiratorio
de reserva (VER)
Disminuido 200 ml
Volumen Residual
(VR)

Disminuido 300 ml
Cambios en volmenes y capacidades
producidos en la 2da Mitad del embarazo


Capacidades Modificacin Cantidad
Capacidad
Inspiratoria de
reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml
Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml
Capacidad Vital
(VC + VIR + VER)
Aumentada 300 ml
Capacidad
Pulmonar Total
No Alterada
La ventilacin minuto y la captacin de O2
minuto estan aumentados en un 40%, lo que
aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.
Conclusin: es un estado de
hiperventilacin relativa

Gases en sangre
Consecuencia ms importante: de la
PCO2 que facilita la difusin del CO2 de
feto a madre.
PCO2 media es de 25-30mm Hg.
As junto:
Aumento de vol. minuto La capacidad
Hb total de transporte de
Vol. corriente O2 se aumenta.
Equilibrio cido base y gases sanguneos
No Grvida Grvida
PO2 (mm Hg) 98-100 101-104
PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30
pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45
Bicarbonato
(mEq/litro)
24-30 18-21
Dficit de base 0,07 3-4
APARATO DIGESTIVO
Gingivitis
Saliva: disminucin de mucina, pH cido,
aumento de la concentracin de fsforo
Ptialismo
Pirosis
Disminucin del peristaltismo
Colestasis intrahepatica
Aumento de colesterol srico y FA
Comunes durante el embarazo
Provocan sntomas similares a patologias digestivas.
Boca y esofago
Cambios mnimos

Encas blandas e hiperemicas

Epulis en encas (tej. De granulacion)

del EEI
P gstrica aumentada PIROSIS (30-
70%)

Estmago
Ligera disminucin de la secrecin cida.
Retardo en el vaciamiento gstrico
Presin gstrica aumentada
Aumento del apetito y saciedad temprana.
Nuseas y vmitos (dx presuntivo de
embarazo) (40-80% en 1er trimestre)
Hiperemesis gravdica

HIGADO
No aumento de tamao, no se modifica flujo
sanguneo
Estrgenos determinan un aumento del nivel
srico de protenas producidas por hgado.
Fibringeno
Factores de coagulacin
Ceruloplasmina
Globulinas
FA llega al doble durante el embarazo
(placenta)
Colesterol y lpidos aumentados.
HIGADO
Sin cambios: Disminucin:
ALT, AST. Albmina
Bilirrubinas Relacin
albmina/globulinas
Protrombina
Conclusin:
Algunos signos y datos de laboratorio asociados
a enfermedad heptica pueden presentarse en
embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar
Vescula biliar
Hipoactividad
Vescula biliar
Colestasis
Prurito gravdico Clculos biliares
Accin de la
progesterona en el
musculo liso biliar.
Disminuyen
transporte
intraductal de
cidos biliares

INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
Eructos, saciedad temprana, regurgitacin.
Efecto relajante de la progesterona del T de trnsito.
Aumento de la reabsrocin de H2O y Na.
Constipacin (10-30%)
Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

SISTEMA URINARIO
Aumento del volumen renal
Dilatacin de clices, pelvis renal y
urteres
Filtrado Glomerular y Flujo Plasmtico
Renal aumentados 30 a 50%
Glucosuria, aminociduria, etc.

Cambios anatmicos
Aumento del tamao (1-1.5cm) y vol.renal (30%).
Dilatacin de sistemas colectores y uretral (efecto
relajante de progesterona)
Reflujo vesicoureteral infecciones del TU
Aumento de la presin intravesical
Hemodinmica renal
TFG (50%) y FPR
Leve descenso de los valores de creatinina
y urea.
Funcin tubular renal
Incremento neto del Na en el espacio extracelular
fetal y materno.
Aumento del agua intravascular y extravascular
(responsable del 70% del aumento de peso total en
embarazo).
Excrecin de glucosa aumenta 10-100 veces por
encima de lo normal (100mg/da) que lleva
glucosuria infecciones de VU.
Excrecin selectiva de aminocidos
Sistema
musculoesqueltico
Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero
en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilaca,
sacrocoxgea y pbica
Su movilidad contribuye a causar
molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades
superiores.
Lordosis con flexin anterior del cuello y cada cintura
escapular
Traccin de N. cubital y N. mediano.
GRACIAS
Dr. Antonio Luna Figueroa
Profesor Principal
Facultad de medicina
UNMSM