Promoviendo Oportunidades en Cuidados Paliativos y
Control del Dolor
Agosto 19, 2014, Toluca, Estado de Mxico
Cerrando la brecha del dolor Dra. Felicia Marie Knaul Harvard Global Equity I nitiative y Escuela de Medicina Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho
Evidencia basada en la abogaca
Abogaca inspirada en la evidencia
Accin: pacientes proyectos, programas, polticas Dualidad: Evidencia y abogaca De la ancdota
a la evidencia Enero, 2008 Junio, 2007 La noche de mi graduacin visitando a mi padre, Sigmund Knaul, en el Hospital Monte Sina en Toronto, pocas semanas antes de su muerte a causa de cncer. Mayo 1984.
Guin 1. Brecha global en el acceso a cuidados paliativos y control del dolor 2. La cobertura universal en salud y el reto de las condiciones crnicas 3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque diagonal 4. Cobertura universal effectiva y la expansin al acceso a control del dolor en Mxico GTF.CCC = Salud global + Atencin del cncer Cerrando la brecha del cncer: Un imperativo de equidad El cncer es una enfermedad tanto de ricos como de pobres; sin embargo, el sufrimiento se concentra cada vez ms entre los pobres: 1. Exposicin a factores de riesgo 2. Cnceres prevenibles (infeccin) 3. Discapacidad y muerte por cnceres tratables 4. Estigma y discriminacin 5. Dolor y sufrimiento evitable
F a c e t a s
Control del dolor y cuidados paliativos: una injusticia global > 100 millones requieren cuidados paliativos; < 8% acceso (anual) Decenas de millones de personas sufren de dolor moderado o intenso prevenible; 5.5 millones de pacientes de cncer (anual) 83% de la poblacin mundial vive en pases con acceso prcticamente nulo a medicinas para el dolor Pases de ingresos altos representan < 15% de la poblacin mundial, pero > 94% del consumo global de morfina Slo 20 pases han integrado los cuidados paliativos a sus sistemas de salud. La mayor parte de las medicinas para el dolor estn fuera de patente y de bajo costo, sin embargo, caras en pases pobres: Oferta mensual de morfina US$1.80-$5.40 vs US$60- $180. La injusticia ms insidiosa: La falta de acceso al control del dolor 333 mil mg 3,600 mg 355 mil mg 8,500 mg 144 mil mg Fuente: Basado en datos de: Treat the pain (http://www.treatthepain.com ) El consumo de opioides equivalentes a morfina (sin metadona) por muerte en dolor por VIH/SIDA o cncer: 10% ms pobre: 179 mg 10% ms rico: 99 mil mg EE.UU./Canad: 344 mil mg Tendencias en el consumo de opioides en las Amricas 1965 a 2010 ESCALA LOGARITMICA M o r p h i n e
E q u i v a l e n c e
( m g / c a p i t a l )
1000 0 1970 1980 1990 2000 2010 Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011). Canada United States of America Argentina Brazil Chile Costa Rica Mexico Colombia Avance reciente a nivel global 2014: El Consejo Ejecutivo de la OMS aprob aprob una resolucin innovador instando a los pases para garantizar el acceso a los cuidados paliativos y los medicamentos para el dolor La resolucin insta a los pases a integrar los cuidados paliativos dentro de los sistemas de salud a la OMS a aumentar su asistencia tcnica a los pases miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados paliativos. Nivel de desarrollo de los cuidados paliativos por pas a nivel mundial Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life . Nivel 1: Actividad no conocida Nivel 2: construyendo capacidad Nivel 3a: Provisin aislada Nivel 3.b: Provisin generalizada Nivel 4a: Integracin preliminar Nivel 4b: Integracin avanzada No aplicable
Guin 1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos y control del dolor 2. La cobertura universal en salud y el reto de las condicones crnicas 3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque diagonal 4. Cobertura universal effectiva y la expansin al acceso a control del dolor en Mxico AVISAs (%) por grupo de causas y regin en el mundo, GBD-IHME, 2010 71 45 45 40 22 19 13 6 21 41 44 48 62 68 71 85 8 15 11 12 16 13 16 9 0% 20% 40% 60% 80% 100% Africa Middle East Southeast Asia World LAC Pacific Europe High Income Countries Fuente: Estimaciones propias basadas en GBD Study, 2010. ihme, 2012. Lesiones ECNT Enf. Transm., maternas y de la nutricin Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina y el Caribe: desafos, lmites y acciones. 1980 2010 66% 25% 9% 70% 18% 12% Transmisibles No transmisibles Lesiones
En poco ms de 40 aos ALyC completar el de envejecimiento que llev dos siglos en la mayora de pases europeos. La expectativa de vida ha subido de 30+ en 1920, a 75+ En muy corto tiempo se han invertido las causas de muerte En ALyC, las transiciones demogrficas y epidemiolgicas han sido rpidas y profundas Ola de reformas a nivel internacional para alcanzar la cobertura universal Cobertura universal en salud (CUS): todas las personas debern obtener los servicios de salud que requieren prevencin, promocin, tratamiento, rehabilitacin y cuidados paliativos sin riesgo de empobrecimiento En el difcil contexto de una rpida y compleja transicin epidemiolgica, y en el marco de sistemas de salud fragmentados Lamentablemente, cuidados paliativos y control del dolor han sido olvidados Por qu han sido ignorados en la bsqueda de la cobertura universal? La mayora de los pacientes muere; hace difcil el activismo. Las personas con vida temen a la muerte y prefieren no hablar del tema; La carga de la enfermedad y el anlisis de costo- beneficio sesgan la definicin de prioridades; No se asocia con ninguna enfermedad en especfico dilema vertical-horizontal
Guin 1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos y control del dolor 2. La cobertura universal en salud y el reto de las condicones crnicas 3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque diagonal 4. Cobertura universal effectiva y la expansin al acceso a control del dolor en Mxico El Enfoque Diagonal al Fortalecimiento de los Sistemas de Salud En lugar de enfocarse en programs verticales u horizontales especficos a una enfermedad, aprovechar las sinergias que proveen oportunidades para enfrentar prioridades especficas de una enfermedad, enfocndose a la vez en brechas sistmicas y optimizando los recursos disponibles Estrategias diagonales grandes beneficios: X => partes Evitar el falso dilema entre enfermedades que continan plagando la salud global; Unir las separaciones entre enfermedades utilizando una respuesta del ciclo de vida; Generar externalidades positivas. Estrategias diagonales: Externalidades positivas Cuidados paliativos y control del dolor: Reducir barreras al acceso es esencial para el cncer y otras enfermadades y cirugas Diagonalizar: Integrar los programas de cuidados paliativos y control del dolor en las reformas, los seguros nacionales y la seguridad social CUS requiere un sistema de salud fuerte, eficiente y bien dirigido; un sistema para el financiamiento de servicios de salud; acceso a medicamentos esenciales y tecnologas; oferta suficiente de trabajadores de la salud bien capacitados y motivados. (WHO, World Health Report, 2013) Una respuesta efectiva de CUS a las enfermedades crnicas debe integrar intervenciones El continuo de la enfermedad: 1. Prevencin primaria 2. Deteccin temprana 3.Diagnstico 4.Tratamiento 5.Sobrevida 6.Cuidados paliativos .As como a travs de
Funcin sistema de salud 1.Rectora 2.Financiamiento 3.Provisin 4.Generacin de recursos La CUES requiere una respuesta sistmica y por el continuum de la atencin y las funciones Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012. Funciones del sistema de salud Componentes del continuum de la atencin en salud Prevencin Primaria Prevencin secundaria DIagnstico Tratamiento Sobrevida/ Rehabilitacin Cuidados paliativos y Atencin de fin de vida End-of-life care Rectoria Financiamiento Prestacin Generacin de recursos e investigacin Guin 1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos y control del dolor 2. La cobertura universal en salud y el reto de las condicones crnicas 3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque diagonal 4. Cobertura universal effectiva y la expansin al acceso a control del dolor en Mxico Cobertura horizontal: Beneficiarios C o b e r t u r a
u n i v e r s a l
C o b e r t u r a
v e r t i c a l
E n f e r m e d a d e s
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b e n e f i c i o s
Afiliacin: 2004: 6.5 m 2013: 55.3 m
Paquete de beneficios: 2004: 113 2014: 285+59
Seguro Popular y el SPSS: Estrategia diagonal para lograr la Cobertura Universal en Salud Mxico Seguro Popular: proteccin financiera para enfermedades catastrficas Cobertura acelarada, universal, vertical por enfermadad con amplio paquete de intervenciones 2004-2013: Cervical, VIH/SIDA,, todos los cnceres peditricos, de mama, testculo, prstata, colorectal, de ovario.. Cuidados paliativos y control del dolor estn siendo integrados en el paquete de beneficios del Seguro Popular empezando con cncer de mama 0 1 2 3 4 5 13% >5 # de clnicas por estado # Hospitales que proveen y almacenan morfina por estado 0 1 2 3 4 10% 5 10% >5 10% NA Fuente: Dr. Alfonso Petersen Farah, Presentacin: Clnicas del Dolor, Foro Internacional Promoviendo las Oportunidades de los Cuidados Paliativos en Mxico. Octubre 11, 2013 N = 30 Muy pocos centros de control del dolor y cuidados paliativos 60% tiene 0-2 70% tiene 0-4 En Mxico. Marco legislativo innovador a nivel mundial: 2009: modificacin LGS y Ley en materia de cuidados paliativos 2013: Se amplia la LGS en materia de cuidados paliativos Pero.. de las 83,771 muertes por cncer o VIH/SIDA en 2010, 65,447 murieron en dolor Barreras al acceso cuidados paliativos por Funcin del sistema de salud Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012. Funciones del sistema de salud Componentes del Continuum de la atencin en salud Prevencion Sobrevida Cuidados paliativos, control del dolor y Atencin de fin de vida Rectoria Falta un Plan/Programa Nacional unificador Marcos regulatorios dbiles, restrictivos y poco definidos Ausencia de un sistema institucional de evaluacin y monitoreo Financiamiento
CAUSES y FPGC: no hay cobertura explcita; En el Seguro Social un todo Prestacin Carencia de unidades para la atencin Cadena de abasto y distribucin incompleta geogrficamente Generacin de recursos e investigacin
Falta de personal capacitado Temor en la preescripcin Falta incorporar cursos en los planes de estudio en facultades Aunsencia de investigacin publicada Se requieren soluciones integrales y sistmicas de parte de toda la sociedad:
MARCO LEGISLATIVO Y NORMATIVO MARCO REGULATORIO COBERTURA DE ASEGURAMIENTO INTEGRAL ABASTO Y DISTRIBUCIN DE MEDICAMENTOS CAPACITACION DE MDICOS CONCIENTIZACIN DE PACIENTES PREVENCIN Y CONTROL DE USO ILCITO Y APOYO MEDICO PARA ADICCIONES EVIDENCIA SOBRE DEMANDA REAL Y BARRERAS Programa de Accin Especfico: Control del dolor y cuidados paliativos PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS Y CONTROL DEL DOLOR Promoviendo Oportunidades en Cuidados Paliativos y Control del Dolor Agosto 19, 2014, Toluca, Estado de Mxico
Cerrando la brecha del dolor Dra. Felicia Marie Knaul Harvard Global Equity I nitiative y Escuela de Medicina Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho