HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA SERVICIO 1-I MEDICINA INTERNA DEFINICIN El asma bronquial es un desorden INFLAMATORIO CRNICO de las vas areas en el que existen una participacin MULTICELULAR as como de MEDIADORES QUMICOS, que en individuos susceptibles ocasionan HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL a una serie de estmulos produciendo sibilancias, disnea, opresion toracica y tos, en particular de presentacion nocturna o muy temprano en la maana, siendo sta de carcter REVERSIBLE con o sin tratamiento. Global I nitiative for Asthma (GI NA) 2009 300 millones de personas padecen de asma FISIOPATOLOGA Espasmo de msculo liso de las vas areas. Edema de mucosas de vas areas. Hipersecresin de moco. Hiperreactividad bronquial. Engrosamiento de la via area (remodelacin)
Source: Peter J. Barnes, MD INMUNOPATOLOGA Exposicin inicial. Clula presentadora de Ag Linfocitos TH2 - IL4 - IL5.- IL9, IL13 ( sintesis IgE) Clulas plasmticas-Ig E. Mastocitos y eosinfilos (PBM) activacin y degranulacin. Mediadores Leucotrienos (LTA4, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4.), Quemokinas (reclutadoras): eotaxina (eosinofilos), Q. reguladora y activadora del timo y derivadas de los macrofagos (atraen cells TH2), histamina, PAF, proteasas, Pg D2 (BC y reclutan TH2), oxido nitrico (epitelio bronquial, monitoreo de inflamacin). Jarjour NN, Kelly EAB. Med Clin N Am 2002; 86: 925936 FACTORES PRECIPITANTES Alergenos Genetico: atopia, Ig E, cromosoma 5q Infecciones virales Ejercicio Ocupaciones AINES, beta bloqueadores Reflujo gastroesofgico Tabaco Stress emocional Cambios de temperatura Obesidad DIAGNSTICO Clnico: sibilancias, tos y disnea nocturnas. Con historia de factor desencadenante. Reversibilidad y variabilidad (espirometra, flujometra). Expresado por VEF1 y PEF (aumento del 12%, 20 despues de uso de B2 inhalado) Descarte de diagnsticos alternativos
DIAGNOSTICO DE ASMA PREGUNTAS: Considerar asma si hay historia de: Tos que empeora en la noche Tos o sibilancias que aparecen tras el ejercicio Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresin de pecho recurrente Tos nocturna en los perodos agudos sin virosis asociada Resfro se va al pecho o dura + de 10 das en mejorar. Sintomas que inician con factores de riesgo de exposicion Antecedentes de atopia o heredofamiliares
DIAGNSTICO DIFERENCIAL No todo lo que silba es asma, ni toda asma silba Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Bronquiectasias Tromboembolismo pulmonar Sndrome de pulmon eosinoflico Cuerpo extrao Bronquiolitis Angioedema Inhalacin de gases txicos Sindrome carcinoide Disnea psicgena
Clasificacin de Severidad Caractersticas Controlado (Todas las siguientes) Parcialmente controlado (Alguno presente en la semana) No controlado Sntomas diurnos No (2 menos/ sem) Ms de 2 veces/ sem 3 o ms caractersticas del Asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
Limitacin de actividades No Alguna Sntomas/despertar nocturnos No Alguna Necesidad de medicamento de rescate No (2 menos/sem) Ms de 2 veces/ sem Funcin pulmonar (PEF or FEV 1 ) Normal < 80% previsto o del mejor valor personal Exacerbacin No 1 ms / ao 1 vez / sem GINA 2006 MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL Tratamiento no farmacolgico Tratamiento farmacolgico GINA 2006 ASMA BRONQUIAL Tratamiento No Farmacolgico
1. Educacin del paciente, comunidad, autoridades 2. Evitar la exposicin a factores de riesgo 3. Determinar y monitorear la severidad 4. Proveer cuidados de seguimiento regular
MANEJO FARMACOLGICO 1.- Agentes de accin rpida (aliviadores): - Beta adrenrgicos. - Bromuro de ipatropio - Corticoides sistmicos 2.- Agentes de control a largo plazo (contraladores): - Corticoides inhalados - Nedocromil sdico y cromolin sdico - Beta 2 adrenrgicos y teofilina de liber sost - Antileucotrienos
Medicacin Aliviadora 2-agonistas inhalados de accin rpida Glucocorticoesteroides sistmicos Anticolinrgicos Teofilina 2-agonistas orales de accin corta
Medicacin Controladora
Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos 2-agonistas inhalados de larga accin Teofilina Cromonas 2-agonistas orales de larga accin Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistmicos
Peter Barnes, Prousce Science, 2004 Nota: El VEF1 puede no ser una satisfactoria manera de monitorear la EPOC ASMA BRONQUIAL Tratamiento Aliviador Propiedades de los Broncodilatadores Broncodilatacin: VEF 1 mejorado Hiperinsuflacin disminuda Mejora de sntomas Calidad de vida mejorada Mejor aclaramiento mucociliar Mejoramiento de la funcin de los msculos respiratorios Exacerbaciones disminudas Efectos adversos de los 2 -agonistas Peter Barnes, Prousce Science, 2004 MSCULO ESQUELTICO Tremor muscular Calambres APARATO RESPIRATORIO Broncoespasmo paradjico Toxicidad del propelente Tolerancia al broncodilatador Prdida de broncoproteccin Hipoxemia SNC Agitacin Mareos Ansiedad Cefalea Insomnio CARDIOVASCULAR Palpitaciones Taquicardia Prolongacin QT Arritmia METABLICO Hipokalemia Hiperglicemia Hiperinsulinemia ASMA BRONQUIAL Tratamiento Aliviador CORTICOIDES INHALATORIOS MECANISMOS DE ACCIN Disminucin de produccin IL4 e IL5 Estimulacin de lipocortina Disminucin de permeabilidad vascular Disminucin de quimiotaxis
Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonida-Neb 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonida 80 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400 Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200 * hasta esta dosis no hay efectos adversos CORTICOIDES INHALATORIOS FARMACOCINTICA - FARMACODINAMIA Absorcin - Biodisponibilidad Afinidad al receptor Lipofilidad Supresin del eje hipotlamo hipofisiario Ritmo circadiano CORTICOIDES INHALATORIOS EFECTOS ADVERSOS Candidiasis oral Alteracin de la fonacin Tos Alteracin del gusto AGONISTAS BETA ADRENRGICOS DE ACCIN PROLONGADA Salmeterol y Formoterol Indicaciones: Asma por ejercicio Asma nocturna Control del asma persistente leve Efecto ahorrador y aditivo de esteroides AGENTES QUE BLOQUEAN SITIOS ESPECFICOS DE LAS VAS RESPIRATORIAS MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS Acido Araquidnico 5 lipoxigenasa Receptores de leucotrienos
1.- Drogas Lukast Montelukast (10mg) Zafirlukast (20 mg ) Bloqueadores de receptores de leucotrienos
2.- Zileuton (comp 600 mg)- 4 veces / da Inhibidor de la 5 Lipoxigenasa
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS Indicaciones: Asma inducida por ejercicio Asma inducida por aspirina Efector ahorrador de corticoides Efectos Adversos: Elevacin de transaminasas Sd. de Churg - Strauss Tratamiento para alcanzar el control del Asma
Paso 1 Medicacin aliviadora segn necesidad Pacientes con sntomas ocasionales diurnos de corta duracin 2-agonista inhalado de rpida accin (Evidencia A) Cuando los sntomas son ms frecuentes y/o empeoran peridicamente, se requiere tratamiento de control (paso 2 o ms alto)
Tratamiento para alcanzar el control del Asma Paso 2 Medicacin aliviadora + un slo medicamento de control Dosis baja de GCI es recomendado para iniciar el tratamiento controlador (para toda edad) (Evidencia A) La alternativa incluye modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/poco dispuestos a usar GCI
Tratamiento para alcanzar el control de Asma
Paso 3 Medicacin aliviadora + 1 2 controladoras Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja de GCI + 2-agonista de larga accin inhalado, en 1 2 dispositivos (Evidencia A) 2-agonista de larga accin inhalado no debe ser usado como monoterapia Para nios, incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)
Tratamiento para alcanzar el control de Asma Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y adultos Incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A) Dosis baja de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A) Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida (Evidencia B)
Tratamiento para alcanzar el control de Asma
Paso 4 Medicacin aliviadora +2 ms controladoras
Seleccin de tratamiento en Paso 4 depende de la seleccin previa en pasos 2 y 3 Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3, deben ser referidos a un mdico con experiencia en el manejo de Asma Dosis media o alta de GCI + 2-agonista de larga accin (Evidencia A) Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A) Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida + dosis media o alta de GCI + 2-agonista inhalado de larga accin (Evidencia B)
Tratamiento para alcanzar el control del Asma Paso 5 Medicacin aliviadora + opciones controladoras adicionales La adicin de GC oral a otra medicacin controladora puede ser efectiva (Evidencia D) pero est asociada con severos efectos adversos (Evidencia A) La adicin de anti-IgE (omalizumab) a otra medicacin controladora mejora el asma alrgica cuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A) Tratamiento para mantener el control del Asma
Cuando se logr el control con GCI + 2-agonista inhalado de larga accin, reducir la dosis del GCI en un 50% y continuar el 2-agonista inhalado de larga accin (Evidencia B) Si el control es mantenido, reducir a dosis baja de GCI y suspender el 2-agonista inhalado de larga accin (Evidencia D) Cuando el control es con baja dosis de GCI: cambiar a dosis de una vez al da (Evidencia A)
Lograr bajar pasos del tratamiento, cuando el asma est controlada Tratamiento para mantener el control del Asma
Los broncodilatadores 2-agonistas inhalados de rpida, corta o larga accin proveen alivio temporal. La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al da, seala el posible incremento en la terapia controladora El uso de 2-agonista inhalado de rpida y larga accin (ej. formoterol) y GCI (ej. budesonida) en un solo inhalador, como terapia controladora y aliviadora, es efectiva para mantener un alto nivel de control de asma y reducir exacerbaciones (Evidencia A) Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se recomienda (Evidence A)
Subir pasos del tratamiento en respuesta a prdida del control N Engl J Med 2009; 360:1002-1014 NUEVOS SITIOS DE ACCIN PARA TRATAMIENTO Leonard P, Sur S. Med Clin N Am 2002; 86: 11311156 RETOS DEL MANEJO EN EL FUTURO 1. Ampliar estudios sobre leucotrienos 2. Nuevas drogas en otros sitios de inflamacin 3. Mejorar los datos sobre supresin del eje 4. Mejorar los dispositivos inhalatorios