MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

Tipul de antihipertensiv Loc de actiune Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice
Centrale
Clonidina
Guanfacina
-metil dopa

Moxonidina
Rilmenidina


Activarea receptorilor
2

centrali


Activarea receptorilor I
1

imidazolinici



Activarea sistemului
depresor central
Scaderea tonuslui simpatic
periferic
ANTIHIPERTENSIVE
Periferici
Guanetidina

Ganglioblocante

1
blocante adrenergice
- Selective
Prazosin
Doxazosin

- Neselective
Fentolomina

blocante adrenergice
- Neselective
Propranolol

- Selective
Atenolol

- blocante
Labetalol
Carvediol

Terminatia adrenergica

Ganglioni vegetativi

Receptori
1
adrenergici periferici








Receptori
1
adrenergici periferici





Receptorii
1
si
1
adrenergici
periferici

Blocarea transmisiei adrenergice

Blocarea transmisiei ganglionare

Blocaj selectiv al receptorilor
1
adrenergici periferici: vasodilatatie







Scad debitul cardiac prin blocarea
receptorilor
1
cardiaci
Scad secretia de renina pri blocarea
receptorilor
1
juxtaglomerulare


Insumeaza efectele si blocarii
adrenergice


Mixte
Rezerpina
Neuroni centrali, terminatii
adrenergice
Blocarea recaptarii NA si golirea
depozitelor de NA
Tiazidice Tub distal Blocheaza reabsortia de
Na, Cl si K
Diuretice de ansa
-Furosemid
-Acid etacrinic

Ansa Henle (ramura
ascendenta)

Blocheaza reabsortia de Cl
si Na
Antagonisti de aldosteron
-Spironolactona

Tub distal, receptorii
pentru aldosteron

Blocheaza schimbul de
Na/K: se elimina Na, se
retine K
Alte diuretice care retin K
-Triamteren
-Amilorid

Tub distal si colector

Blocheaza schimbul de
Na/K: se elimina Na, se
retine K
Diuretice
Directe
-Hidralazina
-Dihidralazina
-Minoxidil
-Diazoxid
-Nitroprusiat
Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara
Indirecte

-Antagonistii de calciu (calciu-
blocante)

- Inhibitori ai sistemului renina-
angiotensina
Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei I

Blocanti ai receptorilor
angiotensinei II
Losartan
Valsartan
Ibesartan


Canalele de calciu



Enzima de conversie



Receptorii angiotensinei II


Blocheaza influxul de calciu
vasodilatatie

Blocheaza geneza
angiotensinei II


Blocheaza receptorii pentru
angiotensina II
Vasodilatatoare
Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT
2
Blocarea receptorilor 5-HT
2
-
vasodilatatie

Antagonisti de serotonina
Selectia in trepte a antihipertensivelor
(modificat dupa Opie 2001)
Optiunea clasica
1. Diuretic sau beta-blocant
2. Asocierea acestora
3. Vasodilatatoare
4. Compusi cu efect central
Noua abordare
1. Diuretic (doze mici)
2. Beta-blocant
3. Calciu-blocant
4. IEC
5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII
Diuretice Centrale Alfa-blocante Beta-blocante IEC Calciu
bloc.
Efecte
hemodinamice
Scadere vol.
plasmatic
Vasodilatatie
periferica
Scaderea
debitului cardiac
Vasodil perif. Scadere DC Vasodilatatie
periferica
Vasodilatatie
periferica
Ef. secundare
evidente
Slabiciune
Palpitatii
Sedare
Uscaciune gura
Ameteala
posturala
Bronhospasm
Oboseala
Slabiciune
Tuse
Tulb. gust
Inrosire
Edem local
Constipatie
(verapamil)
Ascunse HipoK
Hipercolest.
Intol. glucoza
Hiperuricemie
Sdr. Intrerupere
Sdr. Autoimun
(alfa metildopa)
Intol. glucoza
HiperTG.
Scad HDL

Leucopenie
Proteinurie
Tulb.cond. AV
(verapamil,
diltiazem)
Contraindicatii Vol. plasmatic
redus
preexistent
Astm
Blocuri cardiace
Sarcina
Precautii Diabet
Guta
Intox.
digitalica
Ischemie perif.
Diabet ID
Alergie
Spasm coronar.
Insuf. Renala
Afectare reno-
vasc.
IC
Avantaje
speciale
Eficiente
varstnici
Potenteaza
alte antiHTA
Nu altereaza
lipidele sang.
Nu produce
retentie
hidrosalina
Nu scad DC.
Nu altereaza
lipidele sang.
Fara sedare
Amelioreaza
simpt. hipertens.
Scad incidenta
crizele anginoase
Scad anxietatea
Ef. antianginos
Antimigrenos
Antiglaucomatos
Fara efect SNC
Tratam. IC
Scad incidenta
crizelor
anginoase si
dezv IC
Protectie renala
Eficiente la
varstnici
Fara efecte
SNC
Coronodilatat
oare
Antihipertensive de prima alegere
Clasa Indicatii certe Indicatii
posibile
CI certe CI posibile
Diuretice IC
Varstnici
HTA sistolica
Insuficienta renala
Diabet Guta Dislipidemie
Beta-blocante Angina
Post-IMA
Tahiaritmie
IC
Sarcina
Diabet
Astm si blocuri
cardiace
Dislipidemie
Atleti sau pacienti
activi fizic
Boli vasculare
periferice
IEC IC
Disfunctie VS
Post-IMA
Nefropatie diabetica
IC Sarcina
HiperK
Stenoza arteriala
renala bilaterala
Antagonisti de Ca Angina
Varstnici
HTA sistolica
Boli vasculare
periferice
Blocuri cardiace IC
Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucoza
Dislipidemie
hTA ortostatica
Blocanti receptori
pentru Ag II
Tuse IC Sarcina
Stenoza arteriala
renala bilaterala
HiperK
Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere
Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
Clasa
Condiii care favorizeaz
utilizarea
Contraindicaii
Obigatorii Posibile
Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiac cong. Guta Sarcina
Hipertensivi vrstnic
HTA sistolic izolat
Hipertensivi de origine
african
Diuretice (de ans) Insuficien renal
Insuf. cardiac congestiva Insuficien renal
Diuretice
(antialdosteronice)
Insuf. cardiac congestiva Hiperpotasemie
Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(2)
Clasa
Condiii care
favorizeaz utilizarea
Contraindicaii
Obigatorii Posibile
Beta Blocante Angin Pectoral, Post
IM, Insuficiena cardiac
congestiv, Sarcin,
Tahiaritmie
Astm bronic, Boal
pulmonar cronic
obstructiv, Bloc A-V
(gr. 2 sau 3)
Boal vascular
periferic,
Intoleran la
glucoz, atlei
sau persoane
fizice active
Calciu Blocante
(verapamil, diltiazem)
Angin Pectoral,
Ateroscleroz
carotidian, Tahiaritmie
supraventricular
Bloc A-V (gr. 2 sau 3)
Insuf. cardiac
congestiv
IEC Insuf. cardiac
congestiva, Disfuncie
VS, Post IM, Nefropatie
nondiabetic, Nefropatie
diabetic tip I, proteinurie
Sarcin,
Hiperpotasemie,
Stenoz bilateral de
arter renala
Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(3)
Clasa
Condiii care
favorizeaz utilizarea
Contraindicaii
Obigatorii Posibile
Blocani ai
receptorilor de
angiotensin
Nefropatie diabetic tip II,
microalbuminurie
diabetic, proteinurie,
hipertrofie VS, tuse la
IEC
Sarcin,
Hiperpotasemie,
stenoz bilateral a
arterelor renale
Alfa-Blocante Hiperplazie prostatic,
hiperlipemie
Hipotensiune
ortostatic
Insuficien
cardiac cong.
Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)
Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea
valorilor tensionale per se (practic independent de
medicamentele utilizate)

Totui:

Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe
termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni.
Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite,
n corelaie cu reactivitatea individual
Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (2)
Exemple:
IEC Sunt mai eficieni n prevenirea AVC dect beta-blocantele sau alte
terapii, in particular la pacienii cu HVS sau la vrstnici

Diureticele
tiazidice
Singure sau asociate sunt mai eficiente dect alte medicamente n
prevenirea insuficienei cardiace congestive

IEC si
Blocani ai
R de Ag
ntrzie progresia deteriorrii renale la diabetici i non-diabetici


Blocani ai
R de Ag
Sunt mai eficieni dect beta-blocantele n regresia hipertrofiei
ventriculare stngi

Blocante de
calciu
Sunt mai eficiente dect diureticele sau beta-blocantele si IEC mai
eficente dect diureticele n diminuarea progresiei aterosclerozei
carotidiene
Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (3)
Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil
depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe
medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a
tensiunii arteriale

Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori:

Experiena prealabil a pacientului n utilizarea
antihipertensivelor
Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu
eficacitatea sau tolerabilitatea
Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena
sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli
cardio-vasculare, renale sau diabet
Preferina pacientului
IEC - Indicaii
Insuficien cardiac toate formele

HTA, n special la pacienii cu risc nalt i diabetici

IMA, postinfarct cu disfuncie de ventricul stng

Nefropatie, n special la diabetici

Protecie cardiovascular

IEC Efecte adverse
Tuse (uzual)
Hipotensiune (n caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca
severa)
Deteriorarea functiei renale
Angioedem (rar, potential fatal)
Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)
Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)
Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril:
Tulburari de gust
Neutropenie
Proteinurie
Leziuni orale (rar)
IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin
Contraindicaii
Sarcina (atentie speciala)

Insuficienta renala severa (creatinina 2,5-3mg/100ml)

Hiperpotasemie

Stenoza bilaterala de a. renala

Hipotensiune preexsitenta

Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie
Grup
(selectivitate
tisulara)

Generatia I-a
Generatia II-a
Generatia III-a
Formulari noi II
a
Noi compusi II
b



Dihidropiridine
(arterial>cardiac
Nifedipina
Nicardipina
Nifedipina EL
Felodipina EL
Nicardipina EL
Benidipina
Isradipina
Lecarnidipina
Manidipina
Nilvadipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina
Amlodipina
Lacidipina
Falodipina
Benzotiazepine
(arterial=cardiac)
Diltiazem Diltiazem EL
Fenilalkilamine
(arterial<cardiac)
Verapamil Verapamil EL Galopamil
Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive
HTA Generatia II-a Generatia III-a
Hiperlipemie Majoritatea neutre metabolic Toate sunt neutre
Diabet Majoritatea nu afecteaza glicemia
sau sensibilitatea la insulina
Non-dihidropiridinele preferabile in
nefropatia diabetica
Usoara ameliorare la insulina
HVS Date comparative intre
dihidropiridine si non-
dihidropiridine neconcludente
vizand regresia HVS
Toate par sa produca regresia HVS,
simular cu generatia II-a
Postinfarct miocardic Verapamilul neutru sau favorabil
in privinta mortalitatii postinfarct
miocardic
Nu sunt date pe studii extinse
Ateroscleroza periferica
(carotida sau alte teritorii)
Se prefera cele cu debut lent
progresiv al efectului (se evita
hipotensiunea si furtul de flux
sanguin)
Lacidipina efecte
antiaterosclerotice, intarzie progresia
bolii
Insuficienta cadiaca congestiva Date controversate Lacidipina si amlodipina cu dovezi
clinice de siguranta in utilizare
Insuficienta cardiaca non complianta Preferabila o singura administrare
pe zi
Efecte de lunga durata real:
lacidipina, amlodipina
Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni
HTA plus Aritmie
Atenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomand:

Beta
1
-blocante
Verapamil, Diltiazem
HTA plus Afeciuni cerebro-vasculare
Se evit scderea sub 160/100 mm Hg

Labetalol
Nitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?)

Prevenia primara a AVC:
IECA, calciu blocante, diuretice, alfa
1
-blocante

Prevenie secundar
IECA, alfa
1
-blocante
HTA plus HVS
HVS consecutiv aciunii CA si angiotensinei II

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

IEC
Blocani ai receptorilor angiotensinei II
Beta
1
-blocante
Beta
1
+alfa-blocante
Clonidin, -metildopa
HTA plus Angina Pectoral
Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I)

Beta-blocante

Nitrai

IECA (inclusiv prevenie secundar)
HTA plus Insuficien cardiac
IECA
Scad mortalitatea cu 1/6 n IC
Scad morbiditatea corelat cu IC

Beta
1
-blocantele scad mortalitatea cu 1/4


Antihipertensive n dislipidemie
Se prefer medicamentele care:

Nu cresc LDL
Nu scad HDL
IECA
Calciu-blocante
Simpatolicele centrale
Alfa1-blocante
Posibil HDL
Benzotiazepinele
Diuretice de ans
LDL, VLDL
HDL nemodif.
Indapamid nu modific fraciunile lipidice
Beta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
Cele cu activ intrinsec fr modificri
HTA plus Boal arterial ischemic periferic
Scderea suplimentar a TA agraveaz ischemia
periferic

IECA,
calciu blocante cu efecte prelungite
Alfa1-blocante tolerate mai bine

Diureticele hemoconcentraie
Beta-blocantele pot agrava ischemia


HTA plus Insuficien renal
Scderea TA la 130/85 mm Hg

Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min*
Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min)
Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemie
Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea
dozei cu 25-30%
Calciu-blocante cu ajustarea dozelor
IECA
Controversat efectul protector renal
Reducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatininei
Creterea iniial a creatininei
Terapia asociat conine diuretic

*N = 125 ml/min

HTA plus Diabet
* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)
** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei
Scad glicogenoliza, mascheaz tahicardia
IECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena
la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozei
Calciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana
la glucoz
Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vrstinici
Scop Scdere agresiv a TA
(<140/90 mm Hg)
Scdere lent a TA
(160/90 mm Hg)
Medicamente,
monoterapie
IEC
**Beta
1
-blocante
Calciu-blocante
IEC
Calciu-blocante
*Diuretice tiazidice
(+diuretice care rein K)
Beta
1
-blocante
Terapii asociate Diverse permise Diverse permise
HTA n sarcin
(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie)

I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/zi
I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu
I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil

II. Beta-blocante (a-2-a alegere)
Atenolol mx 100 mg/zi
Metoprolol mx 200 mg/zi
Acebutolol mx 400 mg/zi
Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului

Contraindicaii efecte toxice
IECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului,
insuficien renal la ft
Diuretice reduc volumul plasmatic,
altereaz circulaia placentar

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE
1. Diuretice + betablocante
2. Diuretice + IEC
3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante
4. Calciu-blocante + IEC
5. Alfa-blocante + beta-blocante
NERECOMANDABILE
1. Diuretice + Calciu-blocante neoptimala
2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de
bradicardie, blocuri
Principiul:
Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite)
Antagonism efecte adverse
Cauzele hipertensiunii refractare la
tratamentul medicamentos
Cauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze
endocrine)

Aderena slab la tratament

Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS,
corticosteroizi etc)

Stil de via neadecvat
Greutate corporal
Alimentaie
Alcoolism

Suprancrcare lichidian
Terapie diuretic inadecvat
Insuficien renal progresiv
Ingestie exagerat de NaCl