Workshop: Reforma de Salud en Chile: Reforma, Reformita o No Reforma Agosto 2014
Rony Lenz Economista PUC, MA Georgetown University Director MBA con Especializacin en Salud ISPAB, UNAB
Impulsores de las Reformas de Salud Los impulsores (drivers) de las Reformas en Salud (Roberts, Hsiao, Berman & Reich, 2002) Aumento de costos. Expectativas recientes de los usuarios. Lmites a la capacidad de pago (financiamiento). Escepticismo respecto de las aproximaciones convencionales. Roberts M, Hsiao W, Berman P and Reich R (2002). Getting Health Reform Right. Oxford University Press. Qu es una Reforma de Salud? Algunos autores (Berman, 1995) destacan que los procesos de reforma se caracterizan por involucrar un proceso sistemtico de cambios fundamentales, los cuales deben ser sostenidos en el tiempo y que adems es posible identificar un propsito o conjunto de objetivos deseados a los cuales los cambios apuntan. Se entiende como fundamental cuando abarca modificaciones simultneas en las perillas o variables de control - control knobs de Hsiao - (Berman y Bossert, 2000) : Financiamiento Mecanismos de pagos Organizacin Regulacin Persuasin o Cambios en la conducta de los agentes sectoriales incluyendo a la poblacin.
Berman, Peter. (1995) Health Sector Reform: Making Health Development Sustainable. In Peter Berman, ed. Health Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. Boston: Harvard University Press (13-33). Berman, P. y Bossert, T. (2000): A Decade of Health Sector Reform in Developing Countries: What have we learn?, Data for Decision Making Project, International Health Systems Group, Harvard School of Public Health. Control Knobs Financiamiento. Fuentes de financiamiento (Funding) y cobertura financiera de los beneficios en salud (Financing, Pooling o mancomunin). Mecanismos de pago. Funcin de compra (Purchasing), definicin de sistema de incentivos y eleccin de las bases de pago. Organizacin. Divisin del trabajo entre subsectores pblico y privado y entre niveles de la organizacin del estado (descentralizacin). Regulacin. Normas principalmente a entidades privadas- reforzadas por una capacidad fiscalizadora y sanciones, que apuntan a modificar conductas. Persuasin. Esfuerzos desde el estado para alterar la conducta de los agentes (mdicos, pacientes, etc.) a travs de iniciativas de educacin y marketing.
Tipos de Reforma de Salud? Big R Reforms
(2 o ms variables de control) little R reforms 1. Financiamiento 2. Mecanismos de pagos 3. Organizacin 4. Regulacin 5. Cambios en la conducta de los agentes sectoriales Esquemas para Disear/Estudiar Reformas de Salud (Estructura-Objetivos) La Aproximacin de Harvard-Flagship para Reformas de Salud Roberts, M y W. Hsiao, Berman, P, Reich, M (2004): Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity. Oxford University Press.
Esquemas para Disear/Estudiar Reformas de Salud (Estructura-Objetivos) La Aproximacin de la OMS para Evaluacin del Desempeo de los Sistemas de Salud OMS (2000). The World Health Report 2000, Health Systems. Improving Performance Rectoria Creacin recursos Financiamiento Prestacin de Servicios Justicia Financiera Respuesta a Expectativa Salud Esquemas para Disear/Estudiar Reformas de Salud (Estructura-Objetivos) La Aproximacin de OMS-Kutzin para Funcin de Financiamiento de los Sistemas de Salud:
Kutzin (2008) Health Financing A Guide for Policy Makers. WHO Europe. Ciclo de la Reforma de Salud (Proceso) Identificar Problemas Diagnosticar las causas Desarrollar un Plan Obtener la aprobacin poltica Implementar Monitorear y evaluar Ciclo de la Reforma de Salud (Proceso) Diseo Legislacin Implementacin Evaluacin Busse, Reinhart, Annette Zentner, Sophia Schlette (2006): Health Policy Developments, Issue 6, Focus in Continuity in Care, Evaluation Techniques, IT for Health, Verlag Bertelsmann Stiftung. Ciclo de la Reforma de Salud (Proceso) Diseo Legislacin Implementacin Cambio Institucional Consolidacin Gonzales, A y T. Bossert (1999): Comparative Analysis of Policy Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health Reform LAC Health Sector Reform Initiative.
Reformas: Al menos dos elementos Independientemente del alcance o naturaleza de las reformas de salud estas son esencialmente procesos polticos (Walt y Gilson,1994; Walt, 1994; Reich, 1995; Gonzlez y Bossert, 1999). As, el resultado de un proceso de reforma en salud depende tanto del contenido de la reforma (epidemiologa, economa y organizacin de las propuestas de cambio), como de la economa poltica del proceso poltico. El proceso poltico condiciona los alcances y la forma que la reforma puede tomar. Cabe destacar que, a las dimensiones anteriores, hay que sumar un factor de xito adicional, habitualmente olvidado por los policy makers: la capacidad organizativa de implementar los cambios propuestos (Crosby, 1996).
Estructura Proceso Walt, Gil and Lucy Gilson (1994): Reforming the Health Sector in Developing Countries: the Central Role of Policy Analysis Health Policy and Planning 9 (4): 353-70. Walt, Gill (1994): Health Policy: An Introduction to Process and Power Zed Books, London. Reich, Michael (1995): The politics of health sector reform in developing countries: three cases of pharmaceutical policy. Health Policy 32 (1995) 47-77. Gonzlez, A y Thomas Bossert (1999): Comparative Anlysis of Policy Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health Reform LAC Health Sector Reform Initiative. Crosby, Benjamin (1996): Organizational Dimensions to the Implementation of Policy Change Implementing Policy Change, Monograph No.2 USAID. Proceso poltico de las reformas de salud: Elementos de anlisis
1. Anlisis del contexto econmico e institucional en el cual se desarrolla la reforma de salud 4. Anlisis de las estrategias polticas desarrolladas por los policy makers para resolver conflictos e impulsar la reforma. 2. Identificacin de los actores con capacidad e intencin de influir en el proceso de reforma. 3. Anlisis del proceso de reforma con nfasis en los puntos de conflicto. En base a Gonzales, A y T. Bossert (1999)
1) Contexto
Proceso poltico de las reformas de salud: Elementos de anlisis 2) Actores 4) Estrategias 3)Conflictos La naturaleza de la bestia: El ambiente de la poltica en salud El ambiente poltico se ha tornado crecientemente poblado por relaciones complejas, intersectoriales, inter- organizacionales y de redes, influenciado por decisiones internacionales y por los intereses de los actores internos.
La naturaleza de la bestia: El ambiente de la poltica en salud Existe un escenario internacional que se caracteriza por un debilitamiento del estado, crecimiento de la sociedad civil, el surgimiento de nuevos actores-ciudadanos y nuevas formas de movilizacin que llevan a invalidar la institucionalidad (institutional void). En este caso, no existen reglas claras a partir de las cuales se pueda conducir el proceso y llegar a acuerdos polticos. Esto no quiere decir que el rol de los estados hayan desaparecido. Conclusin: Hay que prestar ms atencin a los procesos. Instituciones Clsico- Modernistas Nuevos Espacios de Poltica Existe un ambiente normado para llegar a los acuerdos polticos construido desde la post- guerra: Democracia representativa Diferenciacin entre burocracia y poltica Responsabilidad ministerial La idea que las polticas tienen que estar basado en conocimiento experto. Las instituciones existentes no han podido resolver los problemas de manera legtima y efectiva. El arreglo actual deja de ser evidente para la ciudadana: La toma de decisiones se encuentra ms dispersa. Existen nuevos mbitos de decisin ms all de los niveles de organizacin del estado. La forma de participacin que ofrece la democracia formal es insuficiente. La autoridad cientfica esta cuestionada. Los temas sobre los que acta la ciudadana van expansin. Reformas de Salud Requieren: Un diseo de la estructura de la reforma: Objetivos, instrumentos y su coherencia. Un diseo del proceso de la reforma Etapas, estrategias y definir lo negociable. Reforma de Salud (caso Ideal y machista) Proceso Poltico Diseo de la Reforma Resultado de la Reforma Proceso Poltico Diseo de la Reforma Resultado de la Reforma Reforma de Salud (caso Ms Probable: Visin Tecnocrtica) Reforma de Salud (caso ms Improbable: Visin Poltica) Proceso Poltico Diseo de la Reforma Resultado de la Reforma Reforma de Salud (caso Nueva Mayora) Proceso Poltico Diseo de la Reforma Resultado de la Reforma
Reforma a la salud en Colombia: ¿sí o no?: Cinco razones por las cuales la propuesta de Petro no resuelve los problemas de fondo del sistema de salud colombiano.