UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR

DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGA
CIRUGA V

CICATRIZACIN
La cicatrizacin es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de
la dermis y epidermis que han sufrido una herida.
Por Primera Intencin

Por Segunda Intencin

Cicatrizacin por Tercera Intencin

Cicatrizacin por Cuarta Intencin
Es una forma de cicatrizacin
primaria que se observa en las
heridas operatorias y las heridas
incisas.


Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

Ausencia de infeccin de la herida,
Hemostasia perfecta.
Afrontamiento correcto de sus bordes.
Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la
sutura.

Se da en 3 fases
sta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulacin bien definido,
dejando como vestigio una cicatriz larga, retrada y antiesttica.

Conocida tambin como cierre primario tardo.

Este es un mtodo de reparacin seguro para aquellas heridas
contaminadas, sucias, infectadas y traumatizadas, que consiste en
dejarlas abiertas inicialmente, para que al cabo de cuatro das en
adelante, que se observe tejido de granulacin limpio, sean cerradas
mediante intervencin quirrgica.





Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutneos.
FASES DE LA
CICATRIZACIN
I. FASE INFLAMATORIA
0 a 4 das en 1, se prolonga en cierre 2 y 3
DURACIN
Vasoconstriccin inicial y luego, vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad.
RESPUESTA
VASCULAR
Agregacin plaquetaria y activacin de la cascada
de la coagulacin.
RESPUESTA
HEMOSTTICA
Primero PMNs y luego mononucleares.
RESPUESTA CELULAR
Rubor, tumor, calor, dolor. TRADUCCIN CLNICA
Mientras ms prolongada esta fase, ms cicatriz se obtiene y de peor calidad.
I. FASE INFLAMATORIA
2. FASE FIBROBLSTICA
5 a 40 das
DURACIN
Sntesis de colgeno y matriz extracelular por
fibroblastos.
REPARACIN DE
TEJIDO CONECTIVO
Formacin de nuevos vasos sanguneos
ANGIOGNESIS
Migracin celular desde bordes de la herida. EPITELIZACIN
Hueso, cerebro
REPARACIN DE
TEJIDOS ESPECIALES
Aproximacin de bordes por miofibroblastos, ocurre
a lo largo de la herida.
CONTRACCIN
2. FASE FIBROBLSTICA
3. FASE DE REMODELACIN
40 das hasta varios aos, evolucin
variable (promedio 6 meses)
DURACIN
Se ordena el colgeno. Desaparecen los capilares, el colgeno
se engruesa y se van los fibroblastos, disminuyen los
glicosaminoglicanos y el contenido de agua
La cicatriz se ablanda y aplana,
desaparece el eritema y el prurito.
TRADUCCIN
CLNICA
3. FASE DE REMODELACIN

HERIDA
Intencional: intervencin quirrgica
Accidente: traumatismo

Se pone en marcha un mecanismo completo con el
objetivo de restaurar la integridad del tejido daado.
CICATRIZACIN DE
TEJIDO BLANDO
HEMOSTASIA
Capacidad natural del cuerpo para detener
el sangrado y coagular la sangre, comienza
inmediatamente luego de la herida
Reaccin bioqumica local del
tejido vivo vascularizado ante un
trauma.
Liberan factores que inician la
fase proliferativa de
cicatrizacin.
Principales caracterstica:
Hemostasia, coagulacin
Fagocitosis de detritus y
cuerpos extraos.

Respuesta inicial: vasoconstriccin
(por catecolaminas)
Despus vasodilatacin (con el fin
de que aumente la circulacin)
Incremento de la permeabilidad
capilar origina diapdesis (salida de
elementos formes de la sangre)
Todo esto origina los signos clsicos de
edema, rubor, eritema y calor.

INFLAMACIN
Migracin de clulas epiteliales
hacia la zona lesionada.
La creacin de tejido granular
permite que se desarrolle la
reepitelializacin, las clulas
epiteliales migran por el
nuevo tejido para crear una
barrera entre la herida y el
medio ambiente.

Principales clulas de la
epitelializacin.
o Queratinocitos: provenientes
de los mrgenes de la herida
y apndices drmicos tales
como folculos pilosos.
o Glndulas sudorparas
o Glndulas sebceas

EPITELIALIZACIN
NEOVASCULARIZACIN

Formacin de capilares en
respuesta a la cicatrizacin

SNTESIS COLGENO

Los fibroblastos sintetizan
colgeno, protena fuerte que
contiene el tejido conectivo
Cuando se igualan la produccin y
degradacin de colgeno comienza la
reparacin del tejido.
La fase de maduracin puede durar 1
ms aos dependiendo de la herida
y si inicialmente se cerr o dejo
abierto.
La fase de remodelacin inicia a partir
de las 3 semanas del posoperatorio
hasta la formacin completa de la
cicatriz.
En esta etapa disminuye la inflamacin
y se establece un equilibrio entre la
sntesis y degradacin del colgeno, si
no ocurre esto surgen problemas de
cicatrizacin como la cicatriz
hipertrfica o la cicatriz queloide.

FASE DE MADURACIN Y REMODELACIN
CICATRIZACIN DE
TEJIDO DURO
CICATRIZACION ALVEOLAR

El alvolo se llena con sangre producto de la extravasacin hemtica,
la cual se coagula para sellar el alvolo del medio ambiente bucal.
FORMACION DEL
COAGULO


1RA semana. Los leucocitos entran en el alvolo. Comienza un
aumento de los fibroblastos y capilares. El tejido de granulacin se va
transformando en tejido fibroso. Surgen focos de osificacin y se pone
en accin la reparacin del epitelio mucoso. Finalmente, los
osteoclastos se acumulan a lo largo de la cresta de hueso.
LA ETAPA DE
INFLAMACIN


Dos semanas despus de la exodoncia, gran cantidad de tejido de granulacin llena
el alvolo. Comienza la deposicin de osteoide y contina durante la tercera y cuarta
semana, culmina la epitelizacin del alvolo. La cortical de hueso contina
reabsorbindose en las crestas y paredes del alvolo y un nuevo trabeculado seo se
forma a lo largo del alvolo.
LA
CICATRIZACIN

Segn Amler, existen 5 estados en la cicatrizacin de un alveolo postextraccin:

Estadio 1 Se forma inmediatamente un cogulo de clulas blancas y rojas, producindose hemostasia.
Estadio 2 El tejido de granulacin reemplaza al cogulo sobre el 4 o 5 da. Se inicia la angiognesis a
travs de la cadena de clulas endoteliales y formacin de capilares.
Estadio 3 El tejido conectivo reemplaza gradualmente al tejido de granulacin en 14-16 das. Recubrimiento
epitelial completo.
Estadio 4 7-10 das: Inicio de calcificacin de tejido osteoide, comenzando en la base y periferia del alveolo.
A las 6 semanas, el hueso trabecular rellena casi por completo al alveolo.
4-6 semana postextraccin: Mxima actividad osteoblstica, proliferacin de elementos
celulares y de tejido conectivo con osteoblastos debajo de tejido osteoide alrededor de lagunas
inmaduras de hueso
Tras la 8 semana, la osteognesis parece disminuir.
Estadio 5 Tras 4 o 5 semanas hay epitelizacin completa del alveolo.
Entre 5 y 10 semana. Relleno seo completo.
A las 16 semanas se completa relleno seo, con poca actividad osteognica.
Alveolo tres das despus de
la extraccin dentaria
realizada con frceps
A las 4 semanas se observa
ya trabeculado seo
esponjoso.
A las 8 semanas, crestas
alveolares ya estn
remodeladas, note su aspecto
redondeado y el alveolo
presenta mucho hueso
esponjo.
Cardaropoli y cols., en su modelo animal, establece fases en la cicatrizacin:









Por tanto , la secuencia empieza por matriz de tejido conectivo, seguida de
formacin de hueso reticular y luego de hueso lamelar y mdula sea.



Primeros 3 das Formacin de cogulo
A los 3 das Tejido de granulacin
A los 7 das Matriz provisional de tejido conectivo
A los 14 das Hueso reticular
A los 30 das Formacin de hueso mineralizado (88% del alveolo), cierre de tejidos blandos
A los 60 das 75% de mdula sea
A los 180 das 15% de hueso mineralizado y 85% de mdula sea
DA 1
Cogulo sanguneo (inferior) con infiltrado de
clulas inflamatorias (superior) ubicados en la
porcin marginal del alveolo.
Cogulo sanguneo (izq) en contacto directo
Con fibras del ligamento periodontal (centro)
DIA 1 DIA 3 DIA 7
Da 7: Matriz provisional (izq)
degradando progresivamente
las fibras del ligamento
periodontal (centro).
Der: lmina cribiforme
Formacin de
cogulo
Tejido de
granulacin
Matriz provisional
de tejido conectivo
DIA 14 DIA 30 DIA 60
Da 14: hueso trabecular
inmaduro en regin central
del alveolo. La deposicion
de hueso mineralizado ocurre
alrededor de los vasos sanguneos.
Hueso reticular Formacin de hueso
mineralizado (88%
del alveolo), cierre de
tejidos blandos
75% de mdula sea
DIA 90 DIA 120 DIA 180
Da 180: hueso
cortical neoformado
A los 60 y 90 das, hueso reticular remplazado en mayor medida por hueso medular y en menor medida por
hueso cortical.
Especmenes con 120 y 180 das de cicatrizacin muestran hueso cortical en la parte ms coronal del
alveolo, y hueso medular en las otras reas del alveolo.
FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA
CICATRIZACIN
Los factores que interfieren en el normal proceso de cicatrizacin
de las heridas pueden ser clasificados en dos categoras:


FACTORES LOCALES, los cuales son fcilmente controlables
por el cirujano bucal.

FACTORES GENERALES, ms complejos y difciles de
reconocer.
FACTORES LOCALES
Cuerpos
extraos
Facilita la proliferacin de las bacterias, causando infeccin y daos en el husped.
Elementos no bacterianos pueden interferir en la respuesta de defensa del husped y
permitir la infeccin.
Actan como antgenos generando respuestas inmunolgicas que provocan una
prolongada inflamacin.
Tejido
necrtico
Sirve de barrera que interfiere en la accin reparativa de las clula
Segundo problema que puede generar es que el tejido necrtico constituye un nicho
importante para la proliferacin de bacterias
Isquemia
Promueve la necrosis
Provoca una reduccin en la migracin de los anticuerpos, leucocitos, antibiticos, entre otros,
incrementando las probabilidades de una infeccin.
Mismo reduce el aporte de oxgeno y los nutrientes necesarios para la reparacin de la herida.


Tensin
Si la sutura es colocada con una excesiva tensin, va a estrangular los tejidos,
produciendo isquemia.
Si la sutura es removida antes de tiempo, existe el riesgo de la reapertura de la herida lo
que producira una cicatriz mucho mayor


FACTORES GENERALES
Dficit proteico y vitamnico, los
cuales pueden obstaculizar la
sntesis de colgeno y de
fibroblastos.
Vejes, con la edad la respuesta del
organismo se reduce producto de
alteraciones en la actividad celular
y capacidad regeneradora.
Radiacin teraputica, en estos
casos existe alteracin del riego
sanguneo de los maxilares y por
ende reduccin del potencial seo
para la reparacin.
Trastornos metablicos (diabetes,
hipercalcemia), se relaciona con la
cicatrizacin tisular deficiente y
con la disminucin en su respuesta
a la infeccin.
Trastornos medicamentosos
(antimetablicos,
inmunosupresores) y hormonales.
COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIN DE
LAS HERIDAS
INFECCIN
incorporacin de grmenes que penetran en los
tejidos y se multiplican generando daos
DEHISCENCIA
separacin de los bordes de una herida
HEMORRAGIA
extravasacin de sangre
Felzani R., Cicatrizacin de los tejidos con inters en ciruga bucal: Revisin de literatura, Acta Odontolgica
Venezolana Vol 43 N3
cicatriz dura, gruesa que se presenta cordones
fibrosos
tendencia tiene un componente hereditario y es
de difcil curacin
CICATRIZACIN
QUELOICA
se debe a infecciones de la herida al momento
de su reparacin
Son gruesas que solo aparecen en la zona que
debe ser reparada, suele acompaarse de
prurito y su reparacin es de mejor pronstico
CICATRIZACIN
HIPERTRFICA
RECOMENDACIONES
Diagnstico
Plan de
tratamiento
Ciruga
mantener la vascularidad del tejido
incisiones en una sola intencin
Desprendimiento cuidadoso
Colgajo
rea lo ms asptica
posible
Bioseguridad
Suministrar recomendaciones
posoperatorias ajustadas a cada caso en
particular