HEMORRAGIA

GASTROINTESTINAL
Sangrado agudo, originado en
las vas digestivas, cuyo
volumen compromete la vida
HVDA: Originado antes del
ngulo de Treitz.


HVDB: Caudal al ngulo de
Treitz.





TIPOS DE HEMORRAGIA
HVDA: No varicosa y varicosa


HVDB
MECANISMOS
HVDA
1. No varicosa:
a. arterial
b. venosa de baja presin

2. Varicosa: Hipertensin venosa



GENERALIDADES
El 80% han cesado al ingreso.
10% mortalidad
Sangrado continuo, resangrado y
comorbilidad = Mal pronostico
Los sangrados tumorales tienen mala
respuesta a la terapia endoscpica
La terapia endoscpica debe ser
utilizada apenas sea posible.
6 veces ms frecuente que HVDB

FISIOPATOLOGA
H. Pylori
AINES

Profundizacin de la lcera
Adelgazamiento y necrosis de la
pared
Pseudoaneurisma
Ruptura y sangrado

Morbilidad - Mortalidad
80% de las HVDA paran espontneamente
Mortalidad general 10%
73.2% de muertes en > 60 aos
72.3% la comorbilidad fue la causa de la
muerte
98.3% de fallecidos tuvieron 1 o ms
comorbilidades

Yavorski RT, et al. Analysis of 3,294 cases of
upper gastrointestinal bleeding in military
medical facilities.
Am J Gastroenterol. Apr 1995;90(4):568-73
RIESGO DE MORTALIDAD
> 60 Aos
Recurrencia
Hemostasia endoscpica
Ciruga
Sangrado continuo
Shock
6 transfusiones
Paciente hospitalizado
Coagulopata


CLINICA
Debilidad, mareo, sncope,
hematemesis, melena o
hematoquezia

Historia previa: lcera, dispepsia,
AINES, alcohol, hepatitis crnica.
Vmitos / Tos.

Examen fsico
Evaluacin del shock:
a. hipotensin postural
b. E. fras, oliguria, sncope,
dolor
precordial, delirio.
c. Color de las heces


EXAMEN FSICO
Araas vasculares, ginecomastia,
esplenomegalia, ascitis, edema pedal, y
asterixis.

Los signos de tumores son infrecuentes pero
de mal pronstico. Hgado nodular, masa
abdominal, y ganglios aumentados y firmes

Enfisema subcutneo con historia de
vmitos sugiere un sndrome de Boerhaave

El hallazgo de telangiectasias puede sugerir
el raro caso del sndrome de Osler-Weber-
Rendu.

Clase I Clase II Clase III Clase IV
Perdida
sangunea en
cc 750 750 -1500 1500-2000 >2000
% del volumen
sanguneo 15% 15-30% 30-40% >40%
Pulso <100 100-120 >120 >140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Frespiratoria
Normal-
aumentada disminuida Disminuida Disminuida
Gasto urinario
cc/h >35 30-40 20-30 14-20
SNC Liger. Ansioso
Moderad.
Ansioso Ansioso Letargico
Reemplazo de
lquidos Cristaloides Cristaloides
Cristaliodes +
Sangre
Cristaloides +
Sangre
CAUSAS
Ulcera pptica 45%
Gastritis erosiva
Mallory-Weiss
Varices esofgicas
L. Dieulafoy
V. gstricas
Cncer
GIST
Causas raras
Fstula aortoentrica

Ectasia vascular (GAVE)

Osler Weber - Rendu

Abordaje en urgencias
Canalizar vena. Catter 16 18
Infusin de cristaloides
Muestra para Laboratorio
Catter vesical
O2
SNG
Transfundir para HB>8 g %
EGD en primeras 24 Horas
IBP - Lao


Laboratorio
Hemograma completo y c /4-6 h.
Creatinina y BUN.
Pruebas de coagulacin.
Perfil heptico.
Calcio: Para identificar
hiperparatiroidismo y como
monitoreo de los niveles del Ion
en los multitransfundidos.
Gastrina.
Imgenes
Rx de trax.

TAC puede estar indicada para excluir
causas inusuales de sangrado digestivo
como la fstula aortoentrica y para evaluar
una cirrosis o una pancreatitis entre otras.

La gammagrafa puede ser til para
determinar el rea de hemorragia activa.

La arteriografa selectiva puede determinar
el sitio de sangrado si la endoscopia ha
fallado o para enbolizar como opcin a la
ciruga de emergencia cuando ha fallado la
endoscopia teraputica.
Otros exmenes
EKG para excluir comorbilidad
cardiaca o IAM.

Egd puede incrementar el riesgo
de arritmias.

Prueba de troponina.

Procedimientos
Lavado nasogstrico
Sangre roja: H. Activa?
Grumo de caf: H. Reciente
No sangre: Probablemente no es
HVDA.
Puede reducir los vmitos.
No est contraindicado en vrices
esofgicas.
Sangre roja por SNG + sangre roja
por ano indica alta velocidad de
sangrado y mal pronstico.

Cuidados mdicos
Estabilizar el paciente con lquidos IV, corregir las
alteraciones de la coagulacin y mantener la HB
>8.
El problema primario es determinar si hay
sangrado arterial activo.
Los anti H2 no alteran el curso de una HVDA.
Los PPI pueden mantener el pH intragstrico>6
lo que protege el cogulo de la fibrinolisis.
Un metanalisis de 24 estudios randomizados que
evaluaron los PPI en sangrado por UP con o sin
terapia endoscpica encontr una significativa
reduccin del riesgo de resangrado, la necesidad
de segunda endoscopia y ciruga. En los estudios
asiticos hubo mejora en la mortalidad.
Dosis orales altas de PPI pueden ser utilizadas en
pacientes sin sangrado activo o estigmas con alto
riesgo de resangrado; en tales pacientes el riesgo
de resangrado es bajo y el objetivo es iniciar la
curacin de la lcera una vez dada la
resucitacin.
Endoscopia
Claves
Radioterapia en cuello
Divertculo de Zenker
Perforacin
Paciente no colaborador, Down
Intubar si sangrado masivo - UCI
Estabilizar si posible
Corregir Coagulopatas
85-90% buen resultado
10-30% resangran . Segunda EGD

Endoscopia
Contraindicaciones
Incapacidad para colaborar,

ICC, IAM (a menos que haya
hemorragia activa severa),

Perforacin de vscera.
Endoscopia
Pronstica y teraputica
Sangrado en chorro Ia (55%)
Sangrado profuso en capa Ib
Vaso visible no sangrante
IIa(43%)
Coagulo adherente IIb(22%)
Mancha roja plana (0 -5%)
Base fibrinosa limpia


Herramientas para
hemostasia
Adrenalina 1:10.000
Oleato de etanolamina al 5%
Ligadura endoscpica de vrices
Sonda caliente bipolar
Hemoclip
Cianoacrilato
Lser
Argon Plasma


Controversias
Evaluacin esquemtica de los
pacientes, ej. Rockall.

Retirar el cogulo adherente
pero est recomendado por
expertos.


Ciruga
Sangrado masivo
Fracaso de terapia endoscpica
Sangrado
continuo/<disponibilidad de
sangre.
Tumores, perforacin y
obstruccin
Segunda hospitalizacin por
hemorragia

UD sangrante
Ciruga
Vagotoma troncal + piloroplastia
+ ligadura de la lcera
Vagotoma + antrectoma +
ligadura o reseccin
Vagotoma proximal +
duodenostoma para ligadura.
Tipos de UG
I : Cerca de Incisura

II: Cuerpo o incisura + duodeno

III: Prepilricas

IV: Curva menor alta

V: Medicamentosa
Tcnicas en UG
Vagotoma troncular + B I para
lceras 1, 2, y 3
Si el paciente est muy grave se
considera reseccin de la lcera y
vagotoma + piroroplastia.
En lceras tipo 4 se liga la A.
Coronaria estomquica y mediante
gastrostoma alta se toma biopsias y
se sutura la lesin.
Sndrome de Mallory-Weiss
15% de las HVDA (Stabile,
2000).


En 80-90% de los casos es una
herida simple de 1.75- 2.5cm en
la mucosa siguiendo la curva
menos gstrica justo distal a la
UGE (Cameron, 1995).
Dx
Es crtico distinguirlo de un sndrome
de Boerhaave ya que su manejo es
completamente diferente.

Un trago de gastrografin confirma la
presencia de la perforacin.

La ciruga en MW se requiere en 10%
(Cameron, 1995).

El sangrado cesa espontneamente en
50-80% (Cameron, 1995)
Gastritis hemorrgica por estrs
Causas
Politrauma
Shock
TEC - Cushing
Quemaduras - Curling
SDR
Sepsis
Falla renal aguda
Caractersticas
Habitualmente se inicia 7-10 das
Erosiones mltiples
90% se detienen con terapia
mdica y soporte.
Generalmente es autolimitado
La clave es la prevencin

Mantener pH gstrico>5
TTo endoscpico
Electrocoagulacin, lser, o
terapia de inyeccin

Las tcnicas angiograficas fallan
frecuentemente debido al
extenso plexo vascular
submucoso y la circulacin
colateral gstrica.
Ciruga
Sutura simple de las lesiones
sangrantes

Reseccin gstrica con o sin
vagotoma

La mortalidad operatoria va de
30 -100% (Cameron, 1995)
Lesin de Dieulafoy
Usualmente en estmago
proximal
2-5% de las HVDA
Vaso submucoso cuya pared se
ulcera.
Asociaciones con alcohol y
gastritis
96% se controlan EGD
11-15% de resangrado
Angiodisplasia
2-4% de HVDA
Vasos submucosos delgados y
dilatados.
Grupos de puntos rojos <1cm y
mltiples en el 66%
Buena respuesta a EGDT
Hereditaria o adquiridas

Angiodisplasia
Condiciones asociadas
I. Renal crnica y dilisis

Estenosis valvular artica

Cirrosis

E. Von Willebrand
Fstula aorto - entrica
Sangrado centinela leve seguido
por uno exanguinante.

EGD y TAC

Ciruga y/o Stent endovascular

Mortalidad operatoria 25-90%


HIPERTENSIN PORTAL
60% de los pacientes con cirrosis
desarrollan vrices esofgicas.
El 30% sangran a los 2 aos de
Dx.
50% sangran en cualquier
momento de su vida
La mortalidad del sangrado por
vrices oscila entre 30-50%
RIESGO DE SANGRADO
Tamao de las vrices

Marcas rojas

Child-Pugh score de 8 o ms
puntos
Clasificacin de Child-Pugh

Parmetro
1
Puntos
2 Puntos
3
Puntos
Bilirrubina <2 2-3 >3
Albmina >3.5 2.8-3.5 <2.8
Incremento
en PT
1-3 4-6 >6
Ascitis N0 Leve Moderada
Encefalopata N0 1-2 3
Terapia farmacolgica
Vasopresina + Nitroglicerina


Somatostatina u octretido.
OCTREOTIDO
Ms seguro que vasopresina
Accin ms duradera que somatosta.
Disminuye la presin portal
Controla la hemorragia en un 85%
Bolo de 25 100 mcg + infusin de
25 a 50 mcg/h por 48 a 120 horas.
Asegura una mejor visin EGD.
VASOPRESINA
Iniciar de 0.2-0.4 U/min. Max
1U/min.

30% de efectos adversos severos

Nitroglicerina a 40 mcg/min. Para
contrarrestar los efectos adversos
cardiovasculares de la vasopresina.

Terlipresina se ha usado con ventajas
sobre la vasopresina.
ENDOSCOPIA
Esclerosis

Ligadura

Hay evidencia acumulada que la
ligadura con bandas es beneficiosa
profilcticamente en pacientes con
alto riesgo de sangrado (Lay, 1997).
Este beneficio no se da en la
escleroterapia.

Cianoacrilato es 90% efectivo para
hemostasia tato para vrices
esofgicas como gstricas.
Taponamiento
Usado en el 10% de pacientes cuyo
sangrado no se controla
endoscopicamente.

Puede ser una maniobra salvadora
cuando los esfuerzos mdicos y
teraputicos han fallado.

Es temporalmente efectivo en el 85%
pero una vez se quita el baln
reaparece la hemorragia en la
mayora de los casos (Kupfer, 2000).
Complicaciones
20%
Obstruccin de la va area,
aspiracin, y necrosis esofgica con
ruptura.
Los tubos se usan slo como medida
temporal mientras se resucita el
paciente.
Sengstaken-Blakemore y Minnesota
Se debe considerar seriamente la
intubacin endotraqeal para proteger
la va area.
TIPS
El objetivo es reducir la presin
intravaricosa a< 12 mm Hg.

Se considera la terapia estndar
para las vrices sangrantes que
no responden a la terapia mdica
o endoscpica.

TIPS reduce la resistencia al flujo
de salida heptico, Disminuye la
presin portal, y desva el flujo
portal desde las vrices al stent.
TIPS
Hemostasia>90%

Resangrado: 16-30% al ao de
seguimiento

Malfuncionamiento 50-60% en 6
meses

Encefalopata 25-35%

Mortalidad 14-16% a 30 das
DERIVACIONES QUIRRGICAS


PROCEDIMIENTO
VENTAJAS DESVENTAJAS
D. NO SELECTIVAS




Portocava TT Poco sangrado Encefalopatia
Portocava LL Poco sangrado
Hipoperfusin
heptica
D. SELECTIVAS




D. Esplenorenal distal
Poca
encefalopata
Dificultad tcnica
D. Parciales




Interposicin de injerto de
Politetrafluoroetileno.
portocava/mesocava
Mantiene
perfusin
heptica; poca
encefalopata;
poco sangrado
Estenosis o
trombosis del
injerto
No selectivos
indicaciones
Control de emergencia de
sangrado masivo.

Temporal mientras hay largo
tiempo de espera para trasplante
y las terapias mdicas,
endoscpicas y TIPS han fallado.

Varices colnicas o estomales.
Selectivos
DSRS
Baja encefalopata (10-15%)

Ascitis refractaria por diseccin de
linfticos.

Contraindicada en pacientes con
ascitis intratable.

Vena esplnica> 6-7 mm

Pacientes no alcohlicos
Parcialmente selectivos
Sarfeh
Injerto portocava + ligadura de
vena coronaria (Sarfeh, 1983)

Estenosis en 15-20%

Encefalopata 15%
Sugiura y Futagawa
Desvascularizacin
gastroesofgica conservando el
sistema venoso colateral de la
zigos.


La vena CE se conserva.

Selzner, 2001
Esplenectoma
Desvascularizacion de los 2/3
superiores de ambas curvaturas
gstricas.
D. Esofgicas 6-7 cm. transhiatal.
Conservacin de la V. CE.
Transeccin esofgica
Piloroplastia
Romero -Torres
Desvascularizacin gstrica

Sutura continua cruzada de la
pared gstrica en tercio superior