Investigacin Accidente Grave con resultado de Muerte
Atrapamiento por Arrastre.
05 de Agosto 2014 M. VIDAURRE Y CIA. LTDA. Contrato 4600011820 Servicio de Construccin Obras Menores Rev. B
2 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Nuestros Valores EL RESPETO A LA VIDA Y DIGNIDAD DE LAS PERSONAS
EL RESPETO A LA VIDA Y DIGNIDAD DE LAS PERSONAS ES UN VALOR CENTRAL. NADA JUSTIFICA QUE ASUMAMOS RIESGOS NO CONTROLADOS QUE ATENTEN CONTRA NUESTRA SALUD O SEGURIDAD 3 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Antecedentes Generales del Contrato - Razn Social: M. Vidaurre y Cia S.A. - Rut: 78.072.590-7 - Contrato: Servicio de Construccin de Obras Menores N 4600011820 ODS- 62 Montaje de CCM y Trabajos Varios Planta - Gerencia: Proyectos Direccin de Proyectos Operacionales - Lugar de la Obra: Planta Concentradora -Divisin Andina - Nombre Administrador Contratista: Victor Martnez Martnez. - Representante legal: Wladimir Arriagada Rojas - Organismo Administrador de la Ley: ACHS - Jefe de Prevencin de Riesgos: Fernando Fuentes lvarez - Nombre Administrador DAND: Christian Castro Herrera. - Jefe de Proyectos DAND: Carlos Chico Ramos.
4 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Antecedentes Generales Carta Gantt de actividades (Evita) Actividades 05 06 07 08 09 11 12 13 14 15 Ocurrencia del Incidente Conformacin de Comisin Investigadora Recopilacin de Datos: Personas Ambiente Equipo Procedimientos - Organizacin Acciones inmediatas
Procesos de Comunicacin
Anlisis de Investigacin y Redaccin de Informes Identificacin de Acciones Preventivas y Correctivas Revisin por parte de Gerencia de Proyectos
Agosto 2014 5 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Antecedentes Generales SGI-F-GE-107.02 Tipo de Incidente A PERSONAS AL PATRIMONIO AGUA SUELO AIRE FLORA FAUNA OTRO Turno: A Hora: 10:30 hrs. N Reporte SIGRI: Ficha o Rut: 21.872.685-8 Cargo / ocupacin: Empresa/ Gerencia: Area del incidente: 3. En caso de incidente DAND remitir copia al Spdte. del Area y a Directores de la GSSO y/o GSAE segn corresponda. ANTECEDENTES GENERALES ANTECEDENTES DEL INCIDENTE Ayudante M. Vidaurre y Compaa Limitada - Gerencia de Proyectos Planta Concentradora Descripcin: En circunstancias que se encontraban realizando traslado de CCM, al momento que equipo se acomodaba en la losa, Seor Charlie Prez cruza entre gra horquilla y camioneta estacionada, en ese momento la gra se desplaza hacia adelante atrapando al trabajador mencionado anteriormente contra la camioneta. Operador no se percata de trabajador producto del volumen de la carga y encandilamiento por el sol Lugar exacto del Incidente: Acceso a Planta CO (Marcar con una X el/los tipos de incidentes que correspondan, para el incidente ambiental indicar el mbito afectado) Fecha del Incidente: 05.08.14 FORMULARIO PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA: SGI-P-GE-017 Nombre del afectado : Charlie Prez Gonzlez FALLA OPERACIONAL AL AMBIENTE CUASI ACCIDENTE DE ALTO POTENCIAL En caso de incidentes con dao a las personas: (Para incidentes ambientales completar desde el campo Empresa/Gerencia) INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES 4. En caso de incidente de EECC remitir copia al Administrador de contrato Andina y ste a los Directores de la GSSO y/o GSAE, segn corresponda. Fono: 87314029 Gerencia: Proyectos Evidencias (fotografas, videos u otro medio cuando sea posible). Lesin y/o daos: Fracturas costales multiples con resultado de muerte. Causas generales (inmediatas): En Investigacion Notas: 1. Este informe debe ser enviado por mail dentro del turno o a ms tardar dentro de las 24 hrs de ocurrido el evento. 2. El evento debe ser reportado en SIGRI. Nombre del informante: Fernando Fuentes Alvarez Acciones Preventivas/Correctivas inmediatamente implementadas: . Prestacion de primeros auxilios. Activacion plan de emergencia Planta Concentradora. Autodetencion de los trabajos. Se restringe el acceso al rea del incidente con sealtica y loro vivo. Se inicia proceso de aviso los servicios correspondientes. CODELCO A N D I N A 6 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Comisin Investigadora Nombre Cargo Victor Martinez Martinez Administrador de Contrato Fernando Fuentes Alvarez Jefe de Prev. De Riesgos Luis Torres Gonzlez Jefe de Terreno Hctor Bravo Ramrez Supervisor Elctrico Jose Aguilera Saso Presidente Comit Paritario Paula Arancibia Vergara Gerente Prevencin de Riesgos Luis Muoz Oyarce Gerente de Proyectos Vidaurre
7 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Antecedentes Generales del Incidente Identificacin del Incidente: Tipo de incidente : Fatal Gerencia : Proyectos Superintendencia : Direccin de Proyectos Infraestructura Fecha : 05 Agosto de 2014 Hora : 10:30 Horas Lugar del Incidente : Tnel de acceso Planta Concentradora Consecuencia : Fatal
Identificacin del Accidentado Nombre : Charlie Prez Gonzlez Cargo : Ayudante RUT : 21.872.685-8 Antigedad Empresa : 1 Ao Antigedad en Obra : 5 Meses Identificacin del Operador de Gra Horquilla Nombre : Joaqun Aguirre Fernndez. Cargo : Operador Gra Horquilla RUT : 13.682.294-1 Antigedad Empresa : 3 aos Antigedad en Obra : 5 meses 8 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Antecedentes Generales del Incidente Identificacin de Paleteros Nombre : Pedro Guzmn Oyarce. Cargo : Maestro Segunda RUT : 19.653.278-6 Antigedad Empresa : 2 aos Antigedad en Obra : 5 meses
Nombre : Eduardo Martnez Sierralta Cargo : Maestro Segunda RUT : 15.275.900-K Antigedad Empresa : 4 aos Antigedad en Obra : 5 meses.
Identificacin del Capataz. Nombre : Jaime Espinoza Contreras Cargo : Capataz RUT : 8.543.876-5 Antigedad Empresa : 20 aos Antigedad en Obra : 1 ao
9 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Antecedentes Generales del Incidente
Identificacin del rea Involucrada: rea : Concentrador Sector : Acceso Planta CO.
10 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Descripcin del Incidente En circunstancias que se encontraban realizando traslado de CCM, al momento que equipo se acomodaba en la losa, Seor Charlie Prez cruza entre gra horquilla y camioneta estacionada, en ese momento la gra se desplaza hacia adelante atrapando al trabajador mencionado anteriormente contra la camioneta, provocndole fracturas costales con resultado de muerte
Antecedentes Adicionales
Entorno: Tarea se efecta con iluminacin natural, con sol de frente a Operador de Gra Horquilla. Gra Horquilla trasladaba CCM desde camin, hasta acceso tnel Norte.
De la Operacin: Tarea es rutinaria. Contaba con personal capacitado para el desarrollo de la actividad. La actividad se desarrollaba contaba con dos paleteros.
11 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Descripcin del Incidente Del Operador: Licencia municipal clase A2, A4, B y D vigente hasta el 22-02-2018 Licencia interna para Camino Industrial e Interior Mina, vigente hasta 21-11-14 Curso de Conduccin de Alta Montaa Curso Conduccin mina Subterrnea Certificado como operador Gra Horquilla Escuela de Conductores San Cristbal, Octubre de 2013
Procedimientos y Documentos: Anlisis de Riesgo del Trabajo. Charla de Inicio de turno con personal asignado. INVEC de Seguridad asociado a la Operacin. SGI-F-GE-097 Revisin 01. Se cuenta con procedimientos vigente y difundido para la ejecucin de la tarea de retiro de marina. Operacin de Gra Horquilla y Manitou rev.01. Cdigo: PTS-COM-11. Procedimiento especfico a la actividad : Carga, traslado y descarga de Equipos Elctricos. Rev.00 Cdigo: PTS-COM-24. Se cuenta con Plan de Transito. Revisin 01 Cdigo PTS-COM-40. 12 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Acciones Inmediatas N Qu se Hace? Quin lo Hace? Cundo lo hace? 1 Se presta primera atencin al afectado, verificando que se encuentre consciente. Supervisor
05.08.2014 2 Se constituye brigada de rescate DAND y se constata deceso de trabajador Capataz 05.08.2014 2 Se da aviso a Jefe de terreno, Prevencionista, CT DH-SIGA, Administrador (flujograma Plan de emergencia). Supervisor 05.08.2014 3 Se suspende de inmediato la faena, de acuerdo a circular 2345. Jefe de Prev. De Riesgos 05.08.2014 4 Se restringe el acceso al rea del incidente con sealtica y loro vivo. Supervisor 05.08.2014 5 Se da aviso del accidente al numero 600 4200022 , recibiendo mail de notificacin por parte de este Organismo. Administrador de Contrato 05.08.2014 6 Se enva anexo II a Inspeccin Provincial del Trabajo Los Andes, va e-mail. Jefe de Prev. De Riesgos
05.08.2014 7 Tambin se emite correo de notificacin SERNAGEOMIN Central accidentes@sernageomin.cl
Jefe de Prev. De Riesgos
05.08.2014 8 Se constituye comisin investigadora , iniciando proceso de investigacin Comisin Investigadora 05.08.2014
13 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Investigacin Declaraciones: Joaqun Aguirre Fernndez Operador de Gra Horquilla. Jaime Espinoza Contreras Capataz Pedro Guzmn Oyarce Maestro Segunda. Eduardo Martnez Sierralta Maestro Segunda.
14 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Croquis Paletero 1 Paletero 2 15 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Diagrama de Sucesos Incidente 2 3 4 5 Al momento de mover equipo el operador provoca el atrapamiento entre la gra y la camioneta, producto de la nula visibilidad hacia adelante y encandilamiento del sol. 1 Se escolta gra horquilla desde tnel Nuevo Norte con apoyo de 2 paleteros y una camioneta, trasladando CCM hasta portal CO Una vez que gra llega a Tnel CO, Ayudante pasa entre gra horquilla y camioneta, para apoyar la descarga de herramientas desde la camioneta. En ese momento el operador mueve el equipo , para quedar nivelado. Por espacio fsico y no interferir en acceso a CO, se realiza primera descarga en Tnel Nuevo Norte Camioneta se utiliza en primera instancia como escolta y adems para trasporte de transpaleta Inicio de turno Supervisin planifica la actividad a realizar durante el da, organizando los equipos de trabajo. Dejando para la jornada de la maana los trabajos de descarga y traslado de equipos CCM, con apoyo de Gra Horquilla. Para esta actividad de asigna una cuadrilla compuesta por 5 personas y un capataz Se realiza documentos asociados a los trabajos ART, se carga camin con CCM, en Bodegas GPLA, Kilometro 7 y se traslada a CO.
Se contaba con documentos asociados a los trabajos a realizar (Procedimientos e INVEC)
Equipos elctricos son almacenados en Bodegas DAND y son retirados de acuerdo a requerimientos Operacionales Camin llega a acceso a Tnel Nuevo Norte estacionndose, para que gra Horquilla proceda a descargar equipos CCM, para posterior traslado a CO
Ayudante, se dirige a apoyar la descarga de transpaleta. Existe desnivel en loza en acceso a Planta. 16 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Diagrama ICAM Incidente Defensas Ausentes / Fallidas Acciones Individuales/ Equipo Condiciones Entorno/ Tarea Factores Organizacionales Al momento que equipo se acomodaba en la losa, Seor Charlie Prez cruza entre gra horquilla y camioneta estacionada, en ese momento la gra se desplaza hacia adelante atrapando al trabajador mencionado anteriormente contra la camioneta, provocndole fracturas costales con resultado de muerte
Mala planificacin de la tarea, HPT no identifica peligros por condiciones del entorno (barro, desnivel) Paletero N2 dejar su posicin para apoyar la descarga de la traspaleta desde la camioneta. Acceso a la planta presenta un desnivel, sumado a la presencia de barro producto de lluvia en das anteriores Al ver que la gra horquilla estaba ingresando a la planta concentradora se desatiende de su funcin principal. Operador del equipo, al sentir que la gra horquilla patinaba en el ingreso a la planta, decide reposicionar el equipo (acomodarse) Deficiente identificacin de las condiciones del entorno. Procedimiento de trabajo no indica / obliga la comunicacin permanente entre paleteros y operadores. Tarea realizada sin supervisin. Tarea rutinaria, realizada permanentemente en el desarrollo del contrato. Debilidades en la Administracin del Riesgo (proceso de identificacin de peligros y evaluacin de riesgos deficiente), por parte del operador y trabajadores involucrados Estndar de trabajo no considera sistemas de comunicacin entre operadores y trabajadores (Paleteros) y el personal de apoyo 17 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Acciones Correctivas N Accin Correctiva Jerarqua de Control Responsable Fecha 1 Revisin y Actualizacin de INVEC asociado Control Administrativo Departamento Prevencin 08-08-2014 2 Revisin y Actualizacin de Procedimientos Asociados PTS- COM-11 Operacin de Gra Horquilla y Manipulador, PTS- COM-24 Carga Traslado y Descarga de Equipos Elctricos. Control Administrativo Departamento de Calidad 08-08-2014
3 Desvinculacin de Capataz y Operador a cargo de los trabajos. Control Administrativo
Departamento de Relaciones Laborales 15-08-2014 4 Taller de Seguridad Conductual dictado por Psiclogo especialista Control Administrativo
Departamento de Prevencin 15-08-2014 5 Taller de superacin de evento post traumtico a todo el personal involucrado. Control Administrativo
Departamento de Prevencin
31-08-2014 6 Incorporacin de sistema radial, asegurar la comunicacin entre el equipo de trabajo y evitar la interaccin hombre maquina Control de Ingeniera Administracin M. Vidaurre
08-08-2014 7 Taller de capacitacin a toda la supervisin respecto a las responsabilidades civiles y penales dictado por Abogado. Control Administrativo Administracin M. Vidaurre 31-08-2014 18 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. COMISION INVESTIGADORA Nombre Cargo Firma Victor Martinez Martinez Administrador de Contrato Fernando Fuentes Alvarez Jefe de Prev. De Riesgos Luis Torres Gonzlez Jefe de Terreno Hctor Bravo Ramrez Supervisor Elctrico Jose Aguilera Saso Presidente Comit Paritario Paula Arancibia Vergara Gerente Prevencin de Riesgos Luis Muoz Oyarce Gerente de Proyectos Vidaurre 19 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Nuestra Identidad NUESTRA IDENTIDAD : SOMOS CODELCO, LA GRAN EMPRESA MINERA DE CHILE
Formamos un equipo de hombres y mujeres comprometidos con el liderazgo de Codelco en la industria minera de Chile y el mundo, para contribuir al progreso del pas.
Realizamos nuestro trabajo con entusiasmo y altos estndares de seguridad, cuidando la sustentabilidad y maximizando los excedentes que entregamos a nuestro dueo, el Estado de Chile.
Trabajamos para que todos los chilenos sientan orgullo de Codelco y admiracin por su historia de servicio al pas, cuidando como propia la reputacin de la empresa. 20 Copyrights 2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved. Copyrights 2012 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2012 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved.