Trauma y Shock ATLS

TRAUMA Y SHOCK
EDINSON CASTREJN CARUANAMBO

POLITRAUMATISMO
INTRODUCCIN
Los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las
primeras cuatro dcadas de la vida.
Tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.
Principal causa de prdida de aos de vida productiva. (PEA)
En EE.UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de
los cuales un 20% deja secuelas invalidantes.
Accidentes automovilsticos primera causa de trauma en USA.
Los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms
caros que se conocen.
1. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA cap. 7. Novena edicin.
2. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.
3. Patologia Traumatica. Ortopedia y Traumatologia. Facultad de Medicina-Pontificia Universidad Catlica de Chile.
DEFINICIONES
TRAUMA:
Lesin de los rganos o los tejidos por acciones mecnicas externas.
Alteracin celular causada por un intercambio de energa con el entorno
que es superior a la resistencia corporal.
POLITRAUMATIZADO
Paciente que presenta mltiples lesiones, orgnicas y/o musculo
esquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que
comprometen su vida.
1. Real Academia de la Lengua Espaola. Diccionario de la Lengua Espaola 2013.
2. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA cap. 7. Novena edicin.
3. ATENCION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Antonio Martnez Oviedo, M Jos Borruel Aguilar. Mdico
Adjunto. Servicio de urgencias. Hospital Obispo Polanco Teruel.
DISTRIBUCIN GLOBAL DE LA MORTALIDAD
SEGN ETIOLOGA DE LA LESIN
Acc. De trnsito
25%
Quemaduras
5%
Envenenamineto
6%
Caidas
6%
Lesiones de
guerra
6%
Ahogamiento
9%
Violencia
interpersonal
10%
Violencia
autoinflingida
16%
Otros
17%
Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global
burden of injuries. Geneva: World Health Organization; 2002.
DISTRIBUCIN TRIMODAL DE MUERTE EN
TRAUMA
La muerte en los pacientes politraumatizados puede ocurrir en
uno de los siguientes tres periodos de tiempo.
INMEDIATO: apnea,
obstruccin de va
area o hemorragia
masiva.
TEMPRANO: Hematoma subdural o
epidural, Hemoneumotrax, Fractura de
pelvis.
TARDIO: sepsis, fallo
multiorgnico, etc.
HORA DE ORO: PERODO DONDE SE PUEDEN
EVITAR LAS MUERTES "PREVENIBLES" CON
UNA ATENCIN RPIDA Y EFICIENTE.
ATLS, Manual de Curso. 8va Edicin
EVALUACIN INICIAL
1. Preparacin.
2. Triage.
3. Revisin Primaria (ABCDE).
4. Reanimacin.
5. Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin.
6. Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia).
7. Auxiliares para la revisin secundaria.
8. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin.
9. Cuidados definitivos.
1. PREPARACIN
Fase
prehospitalaria
Notificacin al
hospital del
traslado.
Evaluar al paciente.
Mantener la va
area.
Control de
hemorragias
externas y choque.
Inmovilizacin
adecuada del
paciente.
Traslado inmediato.
Fase
intrahospitalaria
Preparacin del
equipo, material y
personal.
Presencia rayos x
y laboratorio.
Personal que entre
en contacto con
paciente debe
mantener
protecciones.
Evitar contraer
enfermedades
infectocontagiosas.
1. PREPARACIN
2. TRIAGE
Mtodo de seleccin y
clasificacin de pacientes basado
en sus necesidades teraputicas y
los recursos disponibles para su
atencin.
El tratamiento se lleva a cabo en
las prioridades del ABC.
Mltiples lesionados
Accidentes masivos
o desastrosos
11
Debe ser aplicado de manera rpida, del tal manera que en
pocos segundos se tenga una impresin general del estado de
gravedad del paciente.
Memorizar los 5 pasos ABCDE en este orden de importancia.
Repita si en algn momento se torna inestable.
3. REVISIN PRIMARIA
EL OBJETIVO DEL RECONOCIMIENTO PRIMARIO ES DETECTAR Y
TRATAR INMEDIATAMENTE AQUELLAS LESIONES QUE COMPROMETAN
LA VIDA.
3. REVISIN PRIMARIA
A Mantenimiento de la va area y el control de la
columna cervical.
B Respiracin y ventilacin.
C Circulacin con control de hemorragias.
D Dficit neurolgico.
E Exposicin y control ambiental.
A- MANTENIMIENTO DE LA VA AREA Y
EL CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
Inspeccin en busca de cuerpos extraos, fracturas faciales, mandibulares, de
la trquea y/o laringe.

Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

Elevar el mentn y levantar la mandbula protegiendo la columna cervical.
Paciente despierto y conversa supone una va area permeable
Lesin craneoenceflica grave,
Glasgow <9 necesitan va area
definitiva.
Sospecha de lesin cervical:
Inmovilizacin posicin neutra.

A- MANTENIMIENTO DE LA VA AREA Y
EL CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Todo paciente politraumatizado debe
recibir oxigeno suplementario.
B RESPIRACIN Y VENTILACIN
Asegurar buena oxigenacin y eliminacin del anhdrido
carbnico (intercambio gaseoso adecuado).
Ventilacin adecuada requiere de la integridad de los
pulmones, pared torcica y diafragma.
Mediante la inspeccin de cuello y trax, la palpacin,
percusin y auscultacin.
Descartar lesiones de riesgo vital sobre las que se debe
actuar inmediatamente.

Neumotrax a tensin
Trax inestable con
contusin pulmonar.
Hemotrax masivo,
Neumotrax abierto.

B RESPIRACIN Y VENTILACIN
- Aguja o catter (2 EIC, LMA)
- Tubo de toracotoma a succin o drenaje
cerrado (5 EIC)
C CIRCULACIN CON CONTROL DE
HEMORRAGIA
1. Volumen Sanguneo y Gasto Cardaco:
La hemorragia es la causa de muerte ms prevenible en trauma.
Hipotensin despus de un trauma considerar origen hipovolmico
hasta no demostrar lo contrario.
Estado de conciencia: disminuye perfusin cerebral
Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en
extremidades.
Pulso: Pulso rpido y dbil (hipovolemia). Pulso irregular indica
(disfuncin cardiaca).
OBJETIVO: EVITAR EL CHOQUE.
2. Hemorragia:
Hemorragia externa debe identificarse y
controlarse.
Control por presin directa sobre
herida.
Frulas neumticas.
No deben utilizarse torniquetes.
Sitios de hemorragia mayor oculta.
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA

Establecer dos vas endovenosas con catteres de gran calibre (14) en
extremidades superiores.

Extraer sangre para estudios laboratoriales.

Administrar rpidamente soluciones cristaloides como lactato de ringer
de 2L a infusin rpida.
Ley de Poiseuille: V=r/Long
Si el paciente no responde a terapia intravenosa:
- Administrar sangre tipo especifico.
- Sangre tipo O Rh negativo.
D DFICIT NEUROLGICO
Evaluacin neurolgica rpida.
Nivel de conciencia, reaccin de las pupilas, signos de lateralizacin y
nivel de lesin medular.
Evaluacin con Escala de Glasgow que tiene carcter
pronstico.
Compromiso del estado de conciencia: Disminucin de la
oxigenacin y/o perfusin cerebral o trauma intracraneal.
Si hay alteraciones: Reevaluar oxigenacin, ventilacin y
perfusin. Hipoglicemia, alcohol, narcticos o drogas.
IMPORTANTE: Evolucin en el tiempo!
E- EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL
Desvestir al paciente completamente.
Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.
Revisar zona posterior
4. REANIMACIN
Proteger y asegurar va
area.
Ventilar y oxigenar.
Detener el sangrado.
Restitucin del volumen.
Prevenir hipotermia.
Esencial realizar una reanimacin agresiva y, en cuanto se
identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida
5. COMPLEMENTO DE LA REVISIN
PRIMARIA Y LA REANIMACIN
Monitorizacin electrocardiogrfica
Taquicardia inexplicable, FA, extrasstoles ventriculares y cambios de
segmento ST pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado.
Catteres urinarios y gstricos
SU: Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja
la perfusin renal.
SNG: Evitar distensin gstrica. Disminuir riesgo broncoaspiracin.
Monitoreo (FR, pulso, presin arterial, gases arteriales, T, etc.)
Rayos X y estudios diagnsticos (Trax, pelvis, columna cervical).
6. REVISIN SECUNDARIA
Evaluacin ms detallada. Revisin de cabeza a pies (Historia
completa y examen fsico).
Evaluacin de signos vitales.
Revisin neurolgica completa y Escala de Glasgow.
Evaluacin radiolgica.
Estudios de laboratorio.
Historia:
AMPLIA:
A Alergias.
M Medicamentos tomados habitualmente.
P Patologa previa /embarazo.
LI Libaciones y ltimos alimentos.
A Ambiente y eventos relacionados con trauma.

6. REVISIN SECUNDARIA
LESIONES
Las lesiones se clasifican en:
- Trauma cerrado: accidente automovilstico,
cadas y accidentes de trabajo.
- Trauma penetrante: arma de fuego, arma
blanca, etc.
- Quemadura y congelmiento: incendio de
automvil, ropa mojada.
- Ambiente peligroso: sustancias qumicas,
radiaciones, toxina

El mecanismo de la lesin puede ser la
clave en la bsqueda de lesiones ocultas o
inadvertidas.
EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO
33
EXAMEN FSICO
7. REEVALUACIN
Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos
nuevos.
Tratar lesiones potencialmente letales.
Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario
(o.5/kg/hr en adultos, nios mayor de un ao 1ml/kg/hr).
Alivio del dolor (analgsicos, ansiolticos).
SHOCK
INTRODUCCIN
EL PASO INICIAL EN EL SHOCK ES RECONOCER SU PRESENCIA
Anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada
perfusin de rganos y oxigenacin de tejidos.
Incapacidad para cubrir las necesidades metablicas de la clula y las
consecuencias de esto.
El SEGUNDO PASO EN EL MANEJO INICIAL DEL SHOCK ES
IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE DEL ESTADO DE SHOCK
Si bien lo ms frecuente es que sea hipovolmico, tambin puede sufrir
un shock cardiognico, neurognico, etc.
1. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. cap. 5. Novena edicin
2. ATLS, Manual de Curso. 8va Edicin
FISIOPATOLOGA DEL SHOCK
Respuestas fisiolgicas iniciales en el choque estn impulsadas por
hipoperfusin hstica y el desarrollo de dficit de energa celular.
Hipoperfusin puede ser resultado directo
de hemorragia/hipovolemia, IC o lesin
neurolgica.
la sntesis de productos microbianos
durante la infeccin inducen la activacin
celular con influencia subsiguiente en la
perfusin del tejido y el desarrollo del
choque.
SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. cap. 5. Novena edicin
FISIOPATOLOGA DEL SHOCK
CICLO VICIOSO DEL SHOCK
La hipoperfusin hstica y el
choque producen un ciclo que se
autoalimenta, que exacerba la
lesin celular y la disfuncin de los
tejidos.
SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. cap. 5. Novena edicin
CLASIFICACIN
- CARDIOGNICO
IMA, arritmias.
- DISTRIBUTIVO
Shock sptico, anafilctico,
neurognico.
- OBSTRUCTIVO
Taponamiento pericrdico,
embolismo pulmonar.
- HIPOVOLMICO
Hemorrgico, deplecin de
fluidos
MANUAL CTO. CARDIOLOGA cap.1.8 EDICIN
SHOCK HIPOVOLMICO
HEMORRAGIA: prdida aguda del volumen de sangre
circulante.
La presencia del estado de shock en un traumatizado
demanda la participacin urgente del cirujano
El objetivo principal del manejo del Shock es restaurar la
entrega (DO
2
) y el consumo (VO
2
).

LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA MS COMN DEL
SHOCK EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
FIOSIOLOGA CARDIACA BSICA
FISIOPATOLOGA DE LA PRDIDA DE
SANGRE
Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre
SON COMPENSATORIAS.
la vasoconstriccin progresiva de circulacin visceral,
muscular y cutnea preserva el flujo de sangre a los riones,
al corazn y al cerebro.
La respuesta a la prdida aguda del volumen circulante es un
AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA.
Seal mas temprana del estado de shock

SANGRE
Tambin se produce la liberacin de catecolaminas
endgenas.
Aumenta la resistencia perifrica, mecanismo que conserva el
retorno venoso hasta cierto punto.
EL MTODO MS EFICAZ PARA RESTAURAR UN GASTO CARDACO
ADECUADO Y LA PERFUSIN FINAL DE LOS RGANOS ES RESTAURAR EL
RETORNO VENOSO A LA NORMALIDAD POR RESTITUCIN DE VOLUMEN
SANGRE
A nivel celular, las clulas inadecuadamente perfundidas y
oxigenadas cambian a un metabolismo anaerbico para la
produccin de energa.
Lleva a la formacin de cido lctico y el desarrollo de
acidosis metablica, cuya acumulacin termina
desencadenando la muerte celular.

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
Reconocimiento del estado de Shock
Despus asegurar la va area y una ventilacin adecuada, es importante
realizar la evaluacin cuidadosa del estado circulatorio del paciente, para
identificar manifestaciones tempranas del SHOCK

En la mayora de los adultos, la taquicardia y la vasoconstriccin cutnea son las
tpicas respuestas fisiolgicas tempranas a la prdida de volumen
CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE EST FRO Y
TAQUICRDICO DEBE CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
Diferenciacin clnica de la etiologa del estado de Shock
SHOCK HEMORRGICO
Causa ms comn del estado de shock luego de una lesin.
El enfoque primario es identificar y detener la hemorragia rpidamente
SHOCK NO HEMORRGICO
- Shock cardiognico
- Neumotrax a tensin
- Shock neurognico
- Shock sptico
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida
sangunea
Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
Prdida
Sangunea (%)
Hasta 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Frecuencia
Cardiaca
<100 100-120 120-140 >140
TA Normal Normal

Disminuida Disminuida
Presin de Pulso Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida

Disminuida

Frecuencia
Respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante
SNC Levemente
ansioso
Moderadamente
Ansioso
Ansioso Confuso Confuso letrgico
Restitucin de
Lquidos
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y
sangre
Cristaloides y
Sangre
CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA
EXAMEN FSICO
Va Area y Ventilacin
Mantener va area permeable y una adecuada ventilacin. Dar
Oxgeno
Circulacin
Control de Hemorragias Evidentes (presin directa)
Establecimiento de acceso venoso y reposicin de lquidos

MANEJO INICIAL DEL SHOCK
HEMORRGICO
El diagnstico y tratamiento del shock deben realizarse simultneamente.
El principio bsico del manejo a seguir es detener la hemorragia y reponer la
prdida de volumen.
Dficit neurolgico
Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular, respuesta
pupilar, la mejor funcin motora y el grado de sensibilidad.
Esto evaluar la perfusin cerebral.
Exposicin
Desvestir completamente al paciente para examinarlo
completamente.
Evitar hipotermia
HEMORRGICO
Distensin-descompresin gstrica
Esta puede ser la causa de una hipotensin inexplicada,
de una arritmia, o bradicardia, por excesiva estimulacin
vagal.
Descomprimir con sonda nasogstrica
Cateterizacin Vesical
Permite examinar la orina buscando hematuria
Monitorizacin del Gasto Urinario
HEMORRGICO
La mejor forma de hacerlo es insertando dos catteres
intravenosos perifricos de grueso calibre (mnimo #16) antes
de considerar la insercin de una va venosa central.
Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer
muestras de sangre para hacer tipificacin y pruebas
cruzadas.
VIAS DE ACCESO VASCULAR
Para la resucitacin inicial se debe utilizar soluciones
isotnicas electrolticas tibias como el Ringer Lactato o la
solucin salina normal.
TAN RPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN
BOLO INICIAL DE LQUIDOS DE 1 A 2 LITROS EN
ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS
Una gua aproximada es reemplazar cada mililitro de sangre
perdida con 3ml de soluciones (regla de 3 por 1)
TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS
Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a
la reanimacin con lquidos y tener evidencias de una
adecuada perfusin y oxigenacin (ej: gasto urinario, nivel de
consciencia y perfusin perifrica).
La infusin persistente de grandes volmenes de lquido
pretendiendo una normalizacin de la presin arterial, no es
un sustituto del control definitivo de la hemorragia.

EVALUACIN DE LA REANIMACIN CON
VOLUMEN Y DE LA PERFUSIN DE
RGANOS
La respuesta del paciente a la resucitacin inicial con lquidos
es la clave para determinar el tratamiento subsiguiente.
Hemodinmicamente Estables: pueden presentar taquicardia,
taquipnea, oliguria, etc.
Hemodinmicamente Normal: presenta signos de perfusin
tisular adecuada
DECISIONES BASADAS EN LA
RESPUESTA INICIAL A LA REPOSICIN DE
LQUIDOS
RESPUESTA RPIDA
Reaccionan positivamente al bolo inicial de lquidos y se mantienen
hemodinmicamente normales despus de recibir la dosis inicial.
Se puede reducir la reposicin de lquidos a una dosis de
mantenimiento.
RESPUESTA TRANSITORIA
Responden al bolo inicial, pero, una vez que han disminuido los
lquidos iniciales a una dosis de mantenimiento, estos pacientes
empiezan a demostrar deterioro en los ndices de perfusin
Permite identificar a los pacientes que continan sangrando.
LQUIDOS
RESPUESTA MNIMA
La falta de respuesta a la administracin de lquidos y de
sangre cuando el paciente est siendo tratado en el
departamento de emergencia, indica la necesidad de una
intervencin definitiva e inmediata para controlar una
hemorragia exanguinante.
LQUIDOS
Edad Avanzada
El proceso de envejecimiento produce una disminucin relativa en la
actividad simptica.
SON INCAPACES DE INCREMENTAR SU FRECUENCIA CARDACA.
Tener en cuenta medicacin previa (diurticos
Atletas
Suelen presenta un aumento del volumen sanguneo entre 15-20%.
Presentan un extraordinaria capacidad de compensar la hemorragia (la
respuesta usual a la hipovolemia puede no presentarse).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO
Embarazo:
La hipervolemia fisiolgica en el embarazo requiere de una gran prdida
sangunea para que se manifiesten anormalidades.
Hipotermia
Pacientes que padecen hipotermia y shock normalmente no responden a
la administracin de sangre y reanimacin de lquidos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO
Hemorragia persistente
Hemorragia oculta causa ms comn de respuesta pobre del paciente a
la terapia con lquidos.
La sobrecarga de volumen y monitorizacin de la PVC
Se usa como gua normal para evaluar la capacidad del lado derecho
del corazn de aceptar una carga de volumen.
Reconocimiento de otros problemas
Cuando el paciente no responde a la terapia considerar taponamiento
cardiaco, neumotrax a tensin, etc.
EVALUACIN DE LA RESPUESTA DEL
PACIENTE Y PREVENCIN DE LAS
COMPLICACIONES

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