SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CONTROL PRESTACIONAL EN LOS CONVENIOS CAPITA

GERENCIA DE RIESGOS Y
EVALUACIN
DE LAS PRESTACIONES
Estructura de la Presentacin
Marco conceptual
Metodologa de clculo
Clculo de la cpita
Antecedente
Resolucin Jefatural N 052-2012-SIS
Lecciones aprendidas
Clausula de Control Prestacional.
Ajuste al Convenio Ajuste Positivo
Indicadores del Convenio.
Incorporacin de figuras:
Se rompe la ADSCRIPCIN para prestaciones preventivas
Se descontar los COBROS INDEBIDOS detectados a la cpita y se les aplicar una
penalidad.
Plan de trabajo para la firma de 24 convenios cpita
Avance de la CIGS.
MARCO CONCEPTUAL
EL MTODO ASCENDENTE DE CAPITACIN
Se centra en cada tipo de servicio incluido en la capitacin prospectiva.
Se estima el costo de servicio n por miembro al mes (PMPM
n
) multiplicando la utilizacin per
cpita proyectada de ese servicio (Uso
n
) por el costo unitario del mismo servicio (Costo
n
).

PMPM
n
= USO
n
x COSTO
n

Entonces se calculan todas las tarifas PMPM de los servicios especficos y se suman para generar la
tarifa PMPM (PMPM
t
) total.
PMPM
1
= USO
1
x COSTO
1
+
PMPM
2
= USO
2
x COSTO
2

PMPM
n
= USO
n
x COSTO
n

........................................
PMPM
t
= USO
t
x COSTO
t

PC = Poblacin x PMPM
t

EL MTODO DESCENDENTE DE CAPITACIN
Proporciona un atajo metodolgico fcil si no se dispone de
datos por servicio sobre costo y utilizacin.
Se puede dividir un presupuesto mensual histrico por la
poblacin atendida para obtener una estimacin bastante
precisa del gasto per cpita y, por lo tanto, una tarifa PMPM.
DOS MTODOS PARA DETERMINAR LA CAPITACIN
GASTO
REGIONAL
POBLACIN
REGIONAL
UTILIZACIN
EN SERVICIOS
COSTOS DE
SERVICIOS
PAGO CAPITADO
ESTIMACIN
DESCENDENTE
PAGO CAPITADO
ESTIMACIN
ASCENDENTE
E
S
T
I
M
A
C
I

N

Y

C
O
N
C
I
L
I
A
C
I

N

CAPITA
Valor de Produccin
Total Estimado 2012
x
Nm. de atenciones
(x prestacin)
Costo Unitario
(x prestacin)
Prestaciones
Tarifadas
Prestaciones No
Tarifadas (Por
Consumo)
Gasto Histrico
Tarifario
Preventivas
Recuperativas
Prestaciones
Normadas
Numero de
Prestaciones
No
Normadas
Numero de
Prestaciones
Programadas
Poblacin
Objetivo
2011
Poblacin
2011
Comportamiento
Histrico
x
x
Metodologa Calculo Cpita 2012
x
Comportamiento
Histrico
Cobertura
prestaciones
Intensidad
de uso
1 y 2 Nivel
Poblacin
2011

Poblacin
2012
Alternativas
VALOR DE
PRODUCCION TOTAL
POBLACION 2012
Meta afiliacin 2012
Cobertura Prestaciones Preventivas
Intensidad Prestaciones preventivas
Atendidos
Asegurados
Poblacin pobre
Componentes del cpita e incentivo a los prestadores
Basal: segn Cpita
Histrico
Incentivos : Segn Valor de
Produccin Total Proyectado
Prestaciones
preventivas
Priorizadas
I nivel de
atencin
Grupos de
Riesgo
C
u
m
p
l
i
m
i
e
n
t
o

d
e

M
e
t
a
s

Antecedente
Convenio Cpita con firmado en Junio 2011.
Convenio Cpita con Callao firmado en Abril 2012.
Convenio Cpita con Ayacucho firmado en Abril 2012.
Convenio Cpita con Apurmac firmado en Abril 2012.
RJ N 052-2012-SIS
Para el caso de las prestaciones realizadas en el marco de convenios de
pago por capitado con las UE/DISA/DIRESA/GERESA/Gobierno Regional u
otros convenios que el SIS proponga; el proceso de validacin prestacional,
se regir bajo los mecanismos de control establecidos por el seguro
Integral de salud para tal, los que debern estar estipulados en las
clausulas del propio convenio.
Clausula Control Prestacional
Se aplicarn las reglas de validacin automticas al total de las
prestaciones financiadas por el presente convenio para la evaluacin del
cumplimiento de indicadores sealados en el Anexo N 02, no se aplicara
descuento a la prestacin. La forma de evaluacin de los indicadores para
el pago de la bonificacin del 20% estn descritos en el numeral 9.3.
10.1
Se monitorizar el cumplimiento de las Garantas Explcitas sealadas en
el Anexo 03 a travs de la aplicacin de las reglas de validacin
automticas a la data registrada en el sistema informtico del SIS, SIASIS,
lo que no ser causal de aplicacin de descuento del monto trimestral a
transferir.
10.2
Se realizar el Proceso Control Presencial Posterior (PCPP) a las
prestaciones financiadas por el presente convenio para la evaluacin del
cumplimiento de indicadores sealados en el Anexo N 02, no se aplicara
descuento a la prestacin. La forma de evaluacin de los indicadores para
el pago de la bonificacin del 20% estn descritos en el numeral 9.3.
10.3
PROCESO EVALUACIN AUTOMTICA (PEA).
SUPERVISIN
AUTOMTICA
SUPERVISIN
MEDICA
ELECTRONICA
CONFORMIDAD
DEL PEA
Garantas Explcitas
El primer control del recin nacido se programar entre los 7 y 15 das de vida.
El tamizaje de anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.
En establecimientos del primer nivel de atencin a la gestante con diagnstico de hemorragia de la
segunda mitad del embarazo se le deber canalizar va endovenosa, estabilizarla e iniciar la referencia al
establecimiento de mayor complejidad en un lapso que no exceder los 30 minutos.
En el primer nivel de atencin la purpera deber recibir estabilizacin hemodinmica e iniciar
administracin de oxitcicos y se iniciar la referencia al establecimiento de mayor complejidad en un
lapso que no exceder los 30 minutos.
A toda nia/nio con deshidratacin sin shock se le administrar terapia de rehidratacin oral durante 4
horas.
AJUSTE POSITIVO
AJUSTES DEL
CONVENIO
1 ENTREGA 2 ENTREGA 3 ENTREGA 4 ENTREGA
UNIDAD EJECUTORA
ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO
AJUSTE
REPORTE
EMITIDO POR SIS
FUA POR FUENTE DE
FINANCIAMIENTO POR EESS
Internamiento del recin nacido con patologa no quirrgica
051
Internamiento con intervencin quirrgica del recin nacido.
052
Cesrea
055
Internamiento con intervencin quirrgica menor
066
Internamiento con intervencin quirrgica mayor (no cesrea)
067
Internamiento con estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI)
068
Intervencin mdico quirrgica ambulatoria
064
Transfusin sangunea o hemoderivados
069
atencin odontolgica especializada
070
CODIGOS DE SERVICIOS DE PRESTACIONES CONSIDERADAS
FUERA DE LA CAPITA
HOSPITAL DE II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
HOSPITAL DE II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
HOSPITAL DE II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
AJUSTE NEGATIVO
AJUSTES DEL
CONVENIO
Dado que las prestaciones de primer nivel ya estn calculadas y financiadas por la cpita, todas las
prestaciones de primer nivel de Consulta Externa, Atencin de Parto Vaginal y las de Emergencia que
hayan sido referidas del primer nivel de atencin, que correspondan atenderlas en el primer nivel de
atencin, y hayan sido realizadas por ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE II NIVEL, sern valorizadas y
descontadas de la siguiente transferencia programada por cpita. Este procedimiento se denomina
AJUSTE NEGATIVO. Las prestaciones para descuento sern las siguientes:

UNIDAD
EJECUTORA
DISA/DIRESA
I nivel
CAPITA
II nivel CON POB
ADSCRITA
NO CAPITA
CONVENIO
CAPITA
CONVENIO
CAPITA
CONVENIO DE
PAGO ADELANTADO
AJUSTE
POSITIVO
INTEGRACIN DE CONVENIOS
Qu Incluye el Pago Adelantado?
CONVENIO
PAGO
ADELANTADO
PLAN REGULAR
COBERTURA
EXTRAORDINARIA
AJUSTE POSITIVO
EN ZONAS
AUS/CAPITA
INDICADORES DEL
CONVENIO

Meta III
Trimestre
Meta IV
Trimestre
N Indicador del convenio
VALOR BASAL
PROMEDIO
Meta I
Trimestre
Meta II
Trimestre
Se calcula basal
en I trimestre
1 Satisfaccin de las recetas mdicas prescritas
Se calcula basal
en I trimestre
6
Porcentaje de mujeres parturientas con 6 controles
prenatales y mas
5 Porcentaje de nios con esquema CRED cumplido
2 Personal de EESS I-1 y I-2 conoce el Convenio
E
S
T
R
U
C
T
U
R
A
35.0% 40.0% 50.0%
4
Porcentaje de prestaciones preventivas en el Primer
Nivel de Atencion
6.2%
6.2% 8.0% 10.0% 13.0%
25.9%
26.0%
0.013%
15.0%
0.033%
6.0%
0.006%
20.0%
0.008%
17.0%
2.7%
3.0% 5.0% 8.0% 12.0%
20.0%
13.9%
14.0% 16.0% 18.0%
7 Porcentaje de Prestaciones Bucales
8
0.8%
2.0% 8.0% 10.0% 15.0%
9 Porcentaje de prestaciones de salud reproductiva
0.013%
0.02% 1.0% 5.0% 10.0%
Porcentaje de prestaciones de profilaxis
antiparasitaria
R
E
S
U
L
T
A
D
O11 Porcentaje de prestaciones observadas por PEA
10
Porcentaje de referencias justificadas en
Emergencia
P
R
O
C
E
S
O
3
Porcentaje de asegurados atendidos en el Nivel I de
Atencion
50.0%
6%
10% 10% 6% 4%
Se calcula basal
en I trimestre
75.0%
70% 65% 60% 50%
71%
100.0%
58.0%
25.0%
13
Porcentaje de ejecucion del Componente de
Reposicion
12 Porcentaje de prestaciones rechazadas por PCPP
INDICADOR 1:
Satisfaccin del surtimiento de receta mdica prescrita
Frmula:

N Recetas atendidas al 100% x 100
N total de Recetas Evaluadas

LNEA BASAL:
Meta I trimestre:
Meta II Trimestre:
Meta III Trimestre:
Meta IV Trimestre:
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
CONVENIO CAPITA
INDICADOR 2:
Personal de EESS I-1 y I-2 conoce el Convenio
Frmula:

N de EESS I-1 y I-2 cuyo personal de salud conoce el Convenio x 100
N de EESS I-1 y I-2 evaluados

LNEA BASAL:
Meta I trimestre:
Meta II Trimestre:
Meta III Trimestre:
Meta IV Trimestre:
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Frmula:

Atendidos en prestaciones preventivas x 100
Total de Asegurados.

LNEA BASAL:
14%
Meta I trimestre:
1%
Meta II Trimestre:
0.5%
Meta III Trimestre:
0.5%.
Meta IV Trimestre:
1%.
CONVENIO CAPITA
INDICADOR 3
Porcentaje de Asegurados Atendidos en el Primer Nivel de Atencin
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Frmula:

Atenciones en prestaciones preventivas X 100
Total de Atenciones correspondientes al I Nivel de Atencin

LNEA BASAL:
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:
%
Meta III Trimestre:
%.
Meta IV Trimestre:
%.
CONVENIO CAPITA
INDICADOR 4
Porcentaje de prestaciones preventivas de Primer Nivel de Atencin
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
INDICADOR 5
Porcentaje de nios con esquema CRED cumplido
Frmula:

Nios de 1 a 11 meses, con nmero de CRED de acuerdo al esquema x 100
Nios de 1 a 11 meses, afiliados al SIS.

LNEA BASAL:
1 Trimestre: %
2 Trimestre: %
3 Trimestre: %
4 Trimestre: %
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:
%
Meta III Trimestre:
%.
Meta IV Trimestre:
%.
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN
I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE
FEC NAC
1 JUN 31 JUL
FECHA DE ATENCION
1 JUL 30 SET
FECHA DE PRODUCCION
1 JUL 30 NOV
FEC NAC
1 JUN 31 OCT
CRED
FECHA DE ATENCION
1 JUL 31 DIC
CRED
FECHA DE PRODUCCION
1 OCT 28 FEB

Nios de 1 a 11 meses, con NMERO DE CRED DE ACUERDO AL ESQUEMA x 100
Nios de 1 a 11 meses, afiliados al SIS.

Cdigo de
Inscripcin
Cdigo de
Afiliacin
Para poder contabilizar los CRED realizados durante los primeros 90 das (3
meses) tenemos que vincular el cdigo de afiliacin con el cdigo de
inscripcin.
3 MESES
3 MESES
6 MESES
Sin seguro
INDICADOR 6
Porcentaje de mujeres parturientes con 6 controles prenatales a mas
Frmula:

Gestantes con PARTO REGISTRADO en , y con 6 CONTROLES PRENATALES Y MS durante su embarazo x 100
Partos en el trimestre, registrados en la Regin

LNEA BASAL:
57 %
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:
%
Meta III Trimestre:
%.
Meta IV Trimestre:
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
CODIGO DE AFILIACION 1
CODIGO DE AFILIACION
CODIGO DE AFILIACION 2
CODIGO DE AFILIACION 2 CODIGO DE AFILIACION 1
PARTO REGISTRADO
EN HUANCAVELICA
9 MESES ANTES
INDICADOR 7
Porcentaje de prestaciones de salud bucal
Frmula:

N de prestaciones de Salud Bucal (020 y 021) X 100
Poblacin asegurada de la Regin

LNEA BASAL:
%
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:
%
Meta III Trimestre:
%.
Meta IV Trimestre:
%.
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
INDICADOR 8
Porcentaje de prestaciones de profilaxis antiparasitaria
Frmula:

N de prestaciones de Profilaxis Antiparasitaria (008) X 100
Poblacin asegurada de 2 a 14 aos de la Regin
LNEA BASAL:
%
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:
%
Meta III Trimestre:
%.
Meta IV Trimestre:
%.
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
INDICADOR 9
Porcentaje de prestaciones de Salud Reproductiva
Frmula:

N de prestaciones de Salud Reproductiva X 100
Poblacin de 12 a 60 aos asegurada de la Regin
LNEA BASAL:
%
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:
%
Meta III Trimestre:
%.
Meta IV Trimestre:
%.
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
INDICADOR 10
Porcentaje de Referencias justificadas a Emergencia
Frmula:

N de Referencias justificadas de Emergencia del I Nivel de atencin a otros niveles X 100
N Total de Referencias por emergencia realizadas
LNEA BASAL: %
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:
%
Meta III Trimestre:
%.
Meta IV Trimestre:
%.
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
INDICADOR 11
Porcentaje de prestaciones observadas por PSA
Frmula:

N Prestaciones Observadas por Reglas de Validacin (SA) por trimestre de produccin x 100
Prestaciones realizadas por trimestre de produccin.

LNEA BASAL: %
Meta I trimestre: %
Meta II Trimestre: %
Meta III Trimestre: %.
Meta IV Trimestre: %.
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
INDICADOR 12
Porcentaje de prestaciones rechazadas por PCPP.
Frmula:

N prestaciones rechazadas por PCPP en el trimestre de evaluacin X100
N prestaciones evaluadas por PCPP en el trimestre de evaluacin durante la vigencia del convenio

LNEA BASAL: %
Meta I trimestre: %
Meta II Trimestre: %
Meta III Trimestre: %.
Meta IV Trimestre: %.
CONVENIO CAPITA
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio
Julio
Agosto -
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
INCENTIVO DEL
20%
100000
EESS nivel I3 cuenta con Equipo Bsico de Atencin
Primaria (Mdico, Odontlogo, Lic. Enfermera, Lic.
Obstetricia y Tcnico en Enfermera)
7000 0.8 0.07 0.8 4480
Conectividad de internet exclusiva para unidad de
seguros
7000 1 0.07 0.8 7000
TIPO DE
INDICADOR
NOMBRE DEL INDICADOR
ESTRUCTURA
FACTOR DE
AJUSTE
PESO
PONDERADO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DE LA META
MONTO A
PAGAR POR
INDICADOR



Si por ejemplo el incentivo del 20% corresponde a S/. 100,000; para calcular el monto a pagar por
indicador, se debe hacer lo siguiente:

Caso 01:
Si cumpli con la meta, se debe calcular el monto de acuerdo a la frmula:

Monto de pago de Indicador con meta cumplida:

Incentivo del 20% del cpita * Peso ponderado del Indicador

100,000 X 0.07 = S/.7,000.00


Caso 02:
Si no cumpl la meta pero tiene un porcentaje de cumplimiento de 80%, se debe calcular el monto de
acuerdo a la frmula:

Monto de pago de Indicador con meta NO cumplida:

Incentivo del 20% del cpita * Peso ponderado del Indicador*porcentaje de cumplimiento del indicador
* factor de ajuste

100,000 X 0.07 X 0.8 X 0.8 = S/. 4,480.00
INNOVACIONES AL
CONVENIO

10.7 La Poblacin asegurada deber atenderse en prestaciones recuperativas
en los establecimientos de salud de adscripcin de cada asegurado, en
cambio podrn atenderse en prestaciones preventivas en cualquiera de
los establecimientos de salud de primer nivel de atencin. Estas
prestaciones podrn ser registradas en el SIASIS y ARFSIS.
Cobros Indebidos
Son los cobros que realiza el prestador a un asegurado del SIS, en relacin
a prestaciones ya financiadas por el SIS a travs del pago de la cpita.
Estn incluidos los medicamentos, procedimientos e insumos que la
prestacin demande.

9.7 Todos los cobros indebidos realizados a asegurados del SIS detectados
durante el trimestre de evaluacin en los establecimientos de salud
incluidos en el pago per cpita, sern descontados de la siguiente
remesa de la cpita correspondiente al 80% del pago.
EESS VISITADO FECHA
HORA:
N DE ENCUESTA
ASEGURADO
Lugar donde recibi la atencin: CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA
APOYO AL DIAGNOSTICO OTRO Cul ?
Usted ha efectu algn pago para ser atendido? SI NO
De ser SI Qu pag?
Se identific como asegurado SIS al momento de pagar?
Qu pag? Consul ta Anl i si s de l aboratori o
Apoyo al diagnstico Otro
Monto pagado?
Cuenta con las boletas respectivas? SI NO
Nota: De contar con l as bol etas, sacar fotocopi a y adjuntar a l a encuesta.
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
GERENCIA DEL ASEGURADO
DNI/Carnet de Extranjera
de asegurado
DNI/Carnet de
Extranjera de
Representante
REPRESENTANTE DE ASEGURADO