Departamento de Endocrinologa y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Caso Clnico Mujer 28 aos, fumadora crnica Diagnstico clnico y bioqumico de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. Actualmente hipertiroidea con oftalmopata moderada. Bocio muy grande Tiempo de evolucin 6 meses
Por cunto tiempo debe ser tratada con tiamazol?
A) 6 meses B) 12 meses C) 18 meses D) 24 meses E) Inmediatamente administrar yodo 131.
Caso Clnico Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498 Caso Clnico Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481 Caso Clnico
La dosis influye en el porcentaje de remisin?
A) Probablemente S B) Probablemente No
Dar dosis ms altas proporciona mejora en menor tiempo?
A) Verdadero B) Falso
Caso Clnico Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481 Caso Clnico
Son predictores de recada, excepto:
A) Enfermedad severa B) Bocio grande C) TSI muy elevados D) Tiempo de evolucin E) Ninguno de los anteriores
Tratamiento Tratamiento Caso Clnico ndice Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos
Introduccin Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroxinemia Estudio Whickham 20 aos de seguimiento Prevalencia 4.1% Incidencia 0.08% por ao
Asociacin Americana de Tiroides Prevalencia 0.2% Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1573-5 ndice Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos
Tirotoxicosis por Inflamacin Tiroiditis de evolucin subaguda Tiroiditis indolora (silente) Amiodarona Radiacin Infarto de adenoma Tirotoxicosis facticia
Fisiopatologa Graves Factores Riesgo Graves ndice Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos
Clnica Graves Clnica Graves Diagnstico Diferencial Cuadro Clnico Signos y sntomas caractersticos Poca correlacin clnica con la severidad bioqumica.
Gran variabilidad clnica entre cada paciente: Bajar de peso a pesar de buen apetito Ganan peso y otros sin hambre.
Exploracin fsica Hipertiroidismo aptico en ancianos.
Diagnstico Diferencial Cuadro Clnico Sugieren Tirotoxicosis Enfermedad de Graves Nefrolitiasis Urticaria Cefalea de reciente inicio Prurito Vmito persistente Esplenomegalia Enfermedad febril Crecimiento del timo Delirium
Enfermedades Asociadas Diagnstico Diferencial Cuadro Clnico Tiroiditis Indolora Tiroiditis subaguda Sin dolor (silente) Dolor tiroideo Fiebre y sudoracin Malestar general Postparto Espontnea 2 a 8 meses postparto -- -- Abortos -- -- < 30 aos (83%)* 26% 4% Anti-TPO (83%)* 85% 0% Bocio fase inicial (90%) 100% 100% Bocio persistente (90%)* 96% 0%
* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01) Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249 Diagnstico Diferencial Cuadro Clnico Tiroiditis Indolora Enfermedad de Graves Fase Tirotxica Tirotoxicosis persistente Duracin < 3 meses > 3 meses Oftalmopata No S Anti-TSH-R Negativos Positivos Captacin yodo Baja Alta T3/T4 (ng/g) < 20 80% > 20
S OFTALMOPATA ? NO
Enfermedad de Graves Dolor ? Hashitoxicosis Diagnstico Diferencial Cuadro Clnico SIN OFTALMOPATA
S DOLOR ? NO
Tiroiditis de evolucin subaguda Bocio ? Adenoma con degeneracin qustica Postparto ? Tiroiditis post-radiacin Frmacos ? Diagnstico Diferencial Cuadro Clnico SIN OFTALMOPATA SIN DOLOR
POSPARTO BOCIO o NDULO FARMACOS
SI NO SI NO
Tiroiditis Tiroiditis Bocio nodular txico Tirotoxicosis Facticia Amiodarona Postparto Indolora Adenoma txico Metstasis Ca diferenciado Yodo estable Resistencia central a Mola Interferon hormonas tiroideas Struma ovarii H. Tiroideas Adenoma hipofisiario secretor de TSH
ndice Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos
Diagnstico Diferencial Laboratorio Estudios Generales
Sugieren Tirotoxicosis Leucopenia Hipercalcemia Fosfatasa alcalina alta Transaminasas elevadas Hipocolesterolemia Disminucin en comparacin con estudio previo Ferritina elevada Enzima convertidora de angiotensina elevada
Diagnstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Funcin Tiroidea
Sugieren Tirotoxicosis TSH Elevacin de T3 y T4 Mayor sensibilidad Elevacin de T3 o T4 TSH < 0.1 mU/L Nivel normal alto de T3 y T4
Determinacin de TT4 Determinacin de TT3 Aumento o disminucin de TBG Unin 10 veces menor CT3, FT4 TSH, FT3 Otras causas de hiper-T4 Otras causas de hiper-T3
Diagnstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Funcin Tiroidea
Causas Elevacin TT4 Causas Elevacin TT3
Tirotoxicosis Tirotoxicosis Aumento unin a protenas Aumento unin a protenas Medicamentos Medicamentos Tumores Hiper-T4 D Familiar Hiper-T3 D Familiar Medicamentos Medicamentos Anticuerpos anti-T4 Anticuerpos anti-T3
Discrepancias
Diagnstico Diferencial Laboratorio Discrepancias en la medicin de TT4 y TT3 con Tirotoxicosis
TT3 TT4 Tirotoxicosis Eutiroidismo Alta Normal Endgena por T3 Anti-T3 Alta Baja Exgena por T3 Toma muestra Normal Baja Tratada Anti-T4 Baja Normal -- Menor conversin Anti-T3 Normal Alta Adaptacin con Anti-T4 tirotoxicosis Tx con T4
Hipertiroxinemia no es patognomnico de Tirotoxicosis Medir TSH Diagnstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Funcin Tiroidea
TSH Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas
TSH baja sin elevacin de T4L y T3L
Hipertiroidismo subclnico Embarazo en primer trimestre Reemplazo excesivo Ancianos (5%) Hiperfuncin tiroidea leve Medicamentos Ndulo autnomo Adaptacin, fase inicial Disminucin reciente tratamiento Hipotiroidismo central Tratamiento reciente tirotoxicosis Resolucin fase tirotxica tiroiditis
Diagnstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Funcin Tiroidea
Tiroglobulina Alta Tiroglobulina Baja Tiroiditis, Bocio o Carcinoma Tirotoxicosis facticia Subaguda Anticuerpos anti-Tg Medicamentos Jod-Basedow
Estimulacin con TRH
Respuesta Sin Respuesta Resistencia central a Hipotiroidismo central hormonas tiroideas Tratamiento reciente Tirotoxicosis
La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza para la medicin del anticuerpo
Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir TSAbs
Diagnstico Diferencial Laboratorio Anticuerpos anti-TSH-R No estan indicados para el diagnstico de Enfermedad de Graves
Indicaciones Diagnstico diferencial de exoftalmos Diagnstico diferencial de mixedema pretibial Diagnstico diferencial con bocio multinodular txico Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo En tirotoxicosis neonatal
Otras sustancias activas ndice Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos
Diagnstico Diferencial Gabinete Gammagrafa
Causa Tirotoxicosis Captacin Tiroidea (%) Distribucin
Enfermedad Graves 25-95 Homognea Tirotoxicosis por TSH 30-80 Homognea Bocio multinodular txico 20-60 rea de autonoma Tiroiditis subaguda 0-2 Poca o sin captacin Tiroiditis indolora 0-2 Poca o sin captacin Tirotoxicosis por yodo 0-2 Poca o sin captacin Tirotoxicosis facticia 0-2 Poca o sin captacin Struma ovarii 0-2 En ovarios Carcinoma folicular 0-5 Metstasis
Diagnstico Diferencial Gabinete Gammagrafa Mujer con tirotoxicosis posparto
Captacin elevada: Aumento de sntesis hormonal Hormonas Captacin baja: Inflamacin o efecto hormonal exgeno Struma ovarii
Metstasis Hipotiroidismo con captacin elevada Hipertiroidismo con captacin baja Diagnstico Diferencial Gabinete Gammagrafa Patrones de captacin en paciente hipertiroideo con bocio nodular
Difuso Ndulo(s) Funcionante(s) Ndulo Fro
Sin Captacin Intratorcico Diagnstico Diferencial Gabinete CAPTACIN DE I131 ALTA BAJA
TSH ? Tg ?
Diagnstico Diferencial Gabinete CAPTACIN DE I131 ALTA
TSH BAJA TSH ALTA
Ac Anti-TPO TRH
Altos Bajos Normales Responde ?
Hashitoxicosis Enf. Graves Bocio nodular txico Adenoma txico SI NO
Resistencia central Adenoma hipofisiario a hormonas tiroideas secretor TSH Diagnstico Diferencial Gabinete CAPTACIN DE I131 BAJA
Tg ALTA o NL Tg BAJA
Tiroiditis de evolucin subaguda Tirotoxicosis facticia Jod-Basedow Interfern Amiodarona Carcinoma folicular metastsico Struma ovarii Diagnstico Diferencial Gabinete Diagnstico Diferencial Gabinete Ultrasonido Patrn hipoecoico difuso es patognomnico de enfermedad autoinmune Tiroiditis en fase de hipotiroidismo Enfermedad de Graves Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos Utilizar el Doppler Thyroid Inferno Distingue otras causas de tirotoxicosis Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis Zona nodular Bocio doloroso Embarazo y nios
ndice Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos
Diagnstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Tirotoxicosis gestacional transitoria Hipertiroidismo gestacional familiar Embarazo molar y enfermedad trofoblstica Tirotoxicosis inducida por yodo Amiodarona Contraste radiolgico Secrecin inapropiada de TSH Resistencia central parcial a hormonas tiroideas Adenoma hipofisiario productor de TSH Carcinoma tiroideo diferenciado metastsico Struma ovarii Hipertiroidismo hipotalmico?
Diagnstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Tirotoxicosis inducida por Amiodarona
Caracterstica Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis tipo 2
Antecedentes Enf. Graves o BMN ETA Mecanismo Aumento sntesis Tiroiditis destructiva Anticuerpos Frecuentes Rara vez Captacin Yodo Normal o alta < 5% USG Doppler Hipervascularidad Hipovascularidad IL-6 Normal Alta Inclusiones Multilamelares Glucgeno lisosomales intramitocondriales Tratamiento Altas dosis DAAT Prednisona 40 mg/d Perclorato de K cido Iopanoico Tiroidectoma Mejora
Diagnstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Basal PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I Cada 6 meses PFT, FT4I
Amiodarona Diagnstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Interfern Alfa Sin enfermedad tiroidea previa El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO Hipertiroidismo subclnico Enfermedad de Graves Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva) Gammagrafa Enfermedad de Graves DAAT Tiroiditis Beta bloqueadores, Corticoesteroides, AINES Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro. Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y despus cada 6 meses. ndice Introduccin Causas de Tirotoxicosis Diagnstico diferencial Clnico Laboratorio Estudios generales Pruebas de funcin tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gammagrafa Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Casos clnicos
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Factor DAAT Yodo Radioactivo Tiempo para mejora 2 a 4 semanas (>90%) 4 a 8 semanas (70%) Recurrencia 60 a 70% 5 a 20% Hipotiroidismo 10 a 15% en 15 aos 10 a 30% a 2 aos 5% / ao Efectos adversos Menores 5% < 1% Mayores < 1% Embarazo o Lactancia PTU, Tiamazol? Contraindicado Deseo de embarazo PTU, Tiamazol? Despus de 6 mo (al menos) Oftalmopata severa No efecto adverso Empeora post- yodo Tabaquismo + Esteroides profilcticos Bocio grande Mayor recurrencia Mayor dosis < recurrencia Nios Tx a largo plazo Riesgo terico de cncer Interferencia cotidiana Ninguna Evitar nios/embarazo
NEJM 2000; 343: 1236-1248 Tratamiento Diagnstico Diferencial Casos Clnicos Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo. Con bocio pequeo
Diagnstico Diferencial Casos Clnicos Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo. Tiroides grande y nodular
Diagnstico Diferencial Casos Clnicos Mujer de 42 aos de edad con hipertiroidismo. Bocio y lbulo tiroideo derecho firme.
Diagnstico Diferencial Casos Clnicos Mujer de 51 aos de edad sin hipertiroidismo. Bocio multinodular a la palpacin
Diagnstico Diferencial Casos Clnicos Mujer de 52 aos de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400
Diagnstico Diferencial Casos Clnicos Hombre de 62 aos de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400