EFUSI PLEURA

Agus K Larobu
Putra Sang Fajar
Amitha Shindu Kusuma
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
No. Register : 3760
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Talang Ujung no.45. Menteng, Jakarta Pusat
Bangsa : WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2014 pukul 13.30

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis (istri pasien) pada tanggal 25
Agustus 2014

Keluhan Utama
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan
utama Sesak sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan utama sesak
sejak 1 bulan yang lalu. Sesak dirasakan pasien terutama
saat pasien miring ke kanan saat berbaring. Selain sesak
pasien juga mengeluh demam sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam yang dirasakan munculnya tidak
menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien
mengaku tidak mengukur suhu dengan thermometer,
hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam
nya dengan obat warung.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sebulan yang
lalu. Sifat batuk tidak berdahak. Bila batuk terus-menerus
dadanya sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga
lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya
lebih kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. Bak dan
Bab dalam batas normal.


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat flek paru dan
berobat selama 6 bulan menggunakan obat
berwarna merah. Pasien tidak mempunyai
riwayat DM (-), hipertensi (-). Riwayat alergi
terhadap makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat kencing manis, asthma, dan
keganasan pada keluarga pasien. Keluarga
pasien tidak ada yang mempunyai keluhan
yang sama dengan pasien.


Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai tukang antar jemput
barang (kurir). Jika sedang bekerja pasien
tidak memakai masker.
Merokok disangkal pasien, namun di sekitar
lingkungan kerja pasien rata-rata adalah
perokok.
Konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang
disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai kurir. Pasien tinggal di
lingkungan padat penduduk, namun ventilasi
dan penerangan di rumah pasien baik.
Riwayat Pengobatan
Pasien biasa megkonsumsi obat-obatan
warung saat ada keluhan seperti demam dan
sakit kepala.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 38,5 C
Pernapasan : 26x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
Kesan Gizi : normal (BMI = 20,2)
Umur menurut taksiran : sesuai dengan usia sebenarnya

Kulit
Warna : Sawo matang
Ptechiae : (-)
Pigmentasi : (-)
Lembab/kering : Kering
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Oedem : (-)
Efloresensi : (-)
Jaringan parut : (-)
Pertumbuhan rambut: Merata
Suhu raba : Hangat
Turgor : Baik
Ikterus : (-)


Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental : tidak teraba membesar
Retroaurikuler : tidak teraba membesar
Sepanjang M. Sternokleidomastoideus : tidak teraba
membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Infraklavikula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit sedang
Simetri muka : simetris
Rambut : distribusi merata, warna hitam

Mata
Exophthalmus : (-)
Endophthalmus : (-)
Kelopak : oedem (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Nistagmus : (-)
Lensa : jernih
Gerak bola mata : aktif ke segala arah

Telinga
Daun telinga : normotia/normotia
Liang telinga : lapang/lapang
Serumen : +/+
Sekret : -/-

Hidung
Deformitas : tidak ada
Cavum nasi : lapang/lapang
Septum deviasi : -/-
Sekret : -/-


Mulut
Bibir : tidak sianosis
Lidah : normoglossia, keembapan cukup
Mukosa : tidak hiperemis, kelembapan cukup
Gigi geligi : caries (+), oral hygiene cukup baik
Tonsil : T2-T2, tidak hiperemis
Dinding faring posterior : tidak hiperemis, tidak terdapat
massa

Leher
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Paru-Paru
Inspeksi
Simetris statis, efloresensi bermakna (-), jejas (-),
retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang
tertinggal, sela iga tidak melebar, pembesaran
kelenjar limfe aksila (-)
Palpasi
Simetris lapang paru kanan dan kiri pada saat
keadaan statis maupun dinamis, nyeri tekan (-),
vocal fremitus melemah pada sisi kanan.

Perkusi
Sonor pada hemithoraks paru kiri. Redup pada basal paru
hemithoraks kanan. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5
garis midklavikularis kanan dengan suara pekak. Peranjakan
hepar teraba 2 jari pemeriksa. Batas paru dan jantung
kanan setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan
suara redup. Batas bawah paru dan lambung setinggi ICS 6
garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani. Batas paru
dan jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial garis
midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung
setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup.
Auskultasi
Suara nafas vesikuler /+ , wheezing -/-, ronkhi -/-,

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Pulsasi parasternal(-), pulsasi epigastrial (-)
Perkusi
Batas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan
dengan suara redup. Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial
garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung
setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup.
Auskultasi
BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Abdomen rata, sagging of the flank (-), smiling
umbilicus (-), caput medusae (-), spider navy(-), hernia
umbilikalis(-).
Auskultasi
BU (+) n
Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-),
organomegali (-), ascites (-).
Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen.
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), sianosis(-)


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil
Leukosit 6.400
Eritrosit 5.4
Hb 10,2
Ht 32
Trombosit 552.000
Basofil -
Eosinofil 2
Stab 1
segmen 67
Limfosit 30
Monosit -
Ureum 16
Creatinin 0,78
SGOT 84
SGPT 136
GDS 131
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Efusi
Pleura dextra
PLANNING
USG Thoraks, Punksi Pleura
TERAPI
Infuse RL 1 kolf/12jam
Cefuroxime 2x500mg
Ambroxol 3x30mg

RESUME

Seorang laki-laki usia 29 tahun datang ke RS MRM
dengan keluhan utama sesak sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan
pasien terutama saat pasien miring ke kanan saat
berbaring. Selain sesak pasien juga mengeluh
demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam yang dirasakan munculnya tidak
menentu. Ketika demam sering disertai
menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu
dengan thermometer, hanya diraba tangan saja.
Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat
warung.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak
sebulan yang lalu. Sifat batuk tidak berdahak.
Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan
perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan
kurang nafsu makan sehingga merasa
badannya lebih kurus. Mual dan muntah
disangkal pasien. Bak dan Bab dalam batas
normal.

Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak
sakit sedang. Pasien subfebris dengan suhu
38,5 C . Pasien tampak agak sesak dengan RR
26x/menit. Pada palpasi ditemukan Suara
nafas vesikuler / +, dan pada perkusi paru
ditemukan suara redup pada basal
hemithoraks dextra.

FOLLOW UP

Tanggal S O A P
26/08/2014
Pagi
Demam
Batuk kering
Sesak
TD : 120/60
N : 84x/min
S : 37,3 C
RR : 26x/min
Paru : vocal
fremitus melemah
pada sisi kanan,
Suara nafas
vesikuler /+ ,
wheezing -/-,
ronkhi -/-,
Efusi pleura
dekstra
Infuse RL 1
kolf/12jam,
Cefuroxime
2x500mg,
Ambroxol
3x30mg
26/08/2014
Siang








USG thoraks

Punksi
pleura

Demam
Batuk kering
Sesak







Cairan (+)

Didapatkan
cairan serous-
santrokom
300 cc dan
dilakukan
pemeriksaan
analisis cairan
pleura

Paru : vocal
fremitus melemah
pada sisi kanan,
Suara nafas
vesikuler /+ ,
wheezing -/-,
ronkhi -/-,
Efusi pleura
dekstra
Dilakukan USG
Thoraks dan
punksi pleura





-Rifastar 1x3 tab
-Prednisone 3x3
tab
-kodein 3x10mg
-proliver 1x1tab
-PCT 3x500mg


27/08/2014 Demam
Batuk kering
Sesak
TD : 120/80
N : 80x/min
S : 36,5 C
RR : 22x/min
Paru : vocal
fremitus melemah
pada sisi kanan,
Suara nafas
vesikuler /+ ,
wheezing -/-,
ronkhi -/-,
Efusi pleura
dekstra
-Rifastar 1x3 tab
-Prednisone 3x3
tab
-kodein 3x10mg
-proliver 1x1tab
-PCT 3x500mg


HASIL USG dan PUNKSI PLEURA


PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanantionam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam


TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI PLEURA
DEFINISI
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana
terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan
pleura viseralis
PATOFISIOLOGI


MANIFESTASI KLINIS

Gejala dan Tanda.

SESAK
NYERI
BATUK
DEMAM
Pemeriksaan Fisik.
Inspeksi = Pengembangan paru menurun, tampak
sakit, tampak lebih cembung
Palpasi. Gerakan dada yang tertinggal dan
penurunan fremitus vocal atau taktil pada sisi
yang sakit
Perkusi. Redup pada perkusi
Auskultasi. Penurunan bunyi napas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thoraks

Torakosentesis

Aspirasi
dilakuk
an pada
bagian bawah
paru sela iga
garis aksilaris
posterior
Sitologi.
Digunakan untuk diagnostik penyakit pleura,
terutama bila ditemukan sel-sel patologi
Sel neutrofil: pada infeksi akut
Sel limfosit: pada infeksi kronik (pleuritis
tuberkulosa atau limfoma maligna).
Sel mesotel: bila meningkat pada infark paru
Sel mesotel maligna: pada mesotelioma
Sel giant: pada arthritis rheumatoid
Sel L.E: pada lupus eritematous sistemik
Sel maligna: pada paru/metastase.

PENATALAKSANAAN

Terapi penyakit dasarnya (Antibiotika).
Terapi Paliatif untuk menghilangkan gejala dari
efusi pleura.
Torakosentesis.
selain bermanfaat untuk memastikan
diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan
dengan tujuan terapetik

Pemasangan WSD.
Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya
dipasang selang toraks dihubungkan dengan
WSD

Pleurodesis.
Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan
pleura parietalis, merupakan penanganan
terpilih pada efusi pleura keganasan