UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGIA III
ROTE DE CIRUGIA ABDOMEN
PROCTOLOGICA
DOCENTE; Dr. PEREZ
UNIVERSITARIA:
MIRNA JAEL QUISPE YUJRA
FECHA: LP-04-10-13

La capacidad de la vescula biliar es
aproximadamente de 30 ml
Cuello
Cuerpo
Fondo
Anatoma de la vescula biliar
Los conductos biliares derechos e izquierdo
abandonan las mitades correspondientes del
hgado y se unen para formar el conducto
heptico comn.
Este se dirige hacia abajo y hacia la derecha
y se une al conducto cstico para formar el
conducto coldoco
Conductos biliares y conducto
coldoco

Conducto coldoco: se dirige por el borde
libre del epipln menor, por detrs de la
primera porcin del duodeno, cruza la cabeza
del pncreas y penetra en el duodeno
Conductos biliares y conducto
coldoco
La vescula biliar
recibe la bilis.
La almacena
La centra por
absorcin de agua y
sales y la enva al
duodeno cuando el
alimento llega ah.
Funciones de las vas biliares
Riego sanguneo, drenaje linftico
e inervacin
La arteria cstica irriga la vescula biliar. Se origina en la
arteria heptica derecha, las venas de la vescula biliar
penetran de manera principal en el hgado y se dividen
en capilares.
La inervacin es a
travs del plexo
heptico

DEFINICION
Es la inflamacin bacteriana o
qumica de la vescula biliar Es la
inflamacin de la vescula biliar que
puede ser aguda o crnica de acuerdo
a la lesin histopatolgica,
principalmente dependiendo del tipo
de infiltrado inflamatorio.


Epidemiologa (%) (USA)
Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
5.3 13.3 Afro-americanos

EPIDEMIOLOGIA

Diagnstico gastroenterolgico ms comn en
pacientes hospitalizados

Lugar 19 entre las causas de muerte por patologa
digestiva

Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos
sintomticos


CLASIFICACION
AGUDA
CRNICA


MECANICA
SEPTICA
QUIMICA
ISQUEMICA
C. AGUDA

La colecistitis litisica es consecuencia de la irritacin qumica e
inflamacin de la vescula biliar obstruida.
Capa de moco de glucoprotenas Alterada
Prostaglandinas contribuyen inflamacin de la mucosa y pared.
Alteracin en la motilidad
Flujo sanguneo comprometido por distensin y

presin intraluminal.

*
Patogenia

Colecistitis alitisica aguda
ISQUEMIA
Arteria cstica.

Circulacin Colateral
*Inflamacin


*Edema de la pared
Acumulacin de
micro cristales de
colesterol
Bilis viscosa
Moco en la V.B

Obstruccin
Conducto
Cstico

Factores de riesgo de la colecistitis alitisica
aguda son:
a) Sepsis con hipotensin y fracaso orgnico
multisistmico
b) Inmunosupresin
c) Traumatismo mayor
d) Diabetes mellitus
e) Infecciones





Los microrganismos que ms
comnes
Escherichia
coli,
Klebsiella
pneumoniae,
Enterococcus
faecalis
Enterobacter
spp.
Anaerobios
Clostridium
perfringens,
Bacteroides
fragilis o
Pseudomonas.
VA LINFTICA
VA PORTAL
INTESTINO
INFECCIN
Distensin de la
vescula
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular
edematosa
Conducto
cstico
Lito impactado en el
saco de Hartman
Distensin de la vescula
Secrecin de fluidos
Secrecin de
Prostaglandina I
2
y E
2
Aumento en
la presin
intraluminal
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito
(90%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente
lleva a un aumento en la
presin intraluminal y junto
con bilis supersaturada de
colesterol estimulan
respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas
I
2
y E
2
que median respuesta
inflamatoria
Infeccin bacteriana
secundaria con organismos
entricos ocurre en 20% de
los casos.

Morfologa
Tamao
Tensa
Rojo
birllante,
violaceo,
verde negro
La serosa
muestra
capas de
fibrina
Colecistitis Aguda
*No existen diferencias
morfolgicas especificas entre
alitisica y litiasica
En la colecistitis litisica el
clculo se encuentra en el
cuello de la vescula o el
conducto cstico. *

Cuando el exudado que contiene es
prcticamente pus.
Empiema de vescula biliar

En casos graves se transforma en un rgano
necrtico verde negruzco
Colecistitis gangrenosa

Colecistitis Aguda enfisematosa


VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA,
COLELITIASIS
Y UN PEQUEO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL CONDUCTO
CISTICO (macro)
Adenocarcinoma Papilar de la Vescula
Biliar (micro)
Patognesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCULOSA
Deshidratacin
Choque
BMJ 2002;325:639-43
Sepsis
Transfusin masiva
Comorbilidad
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)
Evolucin clnica de las diversas
patologas biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Clico Biliar Resolucin en horas.
Episodios recidivantes
Colecistitis Aguda Requiere hospitalizacin
Resolucin en 7-10 das
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectoma
Colecistitis Pocas manifestaciones clnicas
aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectoma
Colecistostoma?
Bloqueo del cstico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Dao del
epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
grmenes)
Manifestaciones clnicas en CCA
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad
en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de clico biliar
Dolor en colecistitis dura > 6 h
Al inicio tambin es de tipo
visceral y constante a pesar de
llamarse clico
Dolor localizado en
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)
Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho, irradiado a
regin subescapular y rea
clavicular derechas
Posterior al inicio del dolor
aparecen fiebre, nuseas y
vmitos
Ictericia en 20% de los
pacientes, ms frecuente en los
ancianos (compresin del
coldoco / Sndrome de Mirizzi)
25% de los pacientes se
presenta sin antecedentes
relacionados
En la colecistitis acalculosa el
cuadro puede ser insidioso y
depender de las condiciones
predisponentes

Paciente febril Taquicardia Ictericia
Dolor en hipocondrio
derecho
(donde se puede palpar la
vescula hasta en una
tercera parte de los casos)
Limitacin de
movimientos
+
resistencia voluntaria e
involuntaria a la
palpacin del abdomen.
Signo de Murphy a
palpacin y
ultrasonogrfico
sensibilidad de esta
maniobra es menor en
ancianos.
Datos en la exploracin fsica

Secuelas de la colecistitis aguda
Colecistitis gangrenosa
Hasta 30% de los casos
Factores de riesgo: Masculino >50 aos
con leucocitosis >17,000
Mas comn en fundus
Ciruga de urgencia
Perforacin vesicular
10% de los casos
Retraso en atencin
Mejora temporal de sintomas
Inicia peritonitis
Mortalidad 30%
Formacin de abscesos pericolecisticos
Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la
resolucin en 7 a 10 das
Fstula colecistoentrica
- Duodeno y colon (ngulo heptico)
- Neumobilia en radiografa
Ileo biliar
Pacientes ancianos sin causa aparente
de obstruccin intestinal
Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstruccin intestinal
3 Litos en sitios inusuales

Diagnstico de colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante
superior derecho (constante >
12 horas)
Dolor en el cuadrante
superior derecho
Signo de Murphy (+/-),
Masa palpable (+/-)
Respuesta inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR elevados
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en
pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico se basa slo con base en
datos clnicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a
colecistitis aguda

Diagnostico diferencial
Ulceras ppticas
perforadas
Apendicitis aguda
Obstruccin
intestinal
Pancreatitis
agudas
Clico renal o
biliar
Colangitis aguda
bacteriana
Pielonefritis,
hepatitis aguda,
hgado congestivo
Puede ser de gran ayuda para descartar otras
causas de dolor abdominal agudo
(perforacin de vsceras huecas, obstruccin
intestinal) o de complicaciones de la
colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o
en las vas biliares).
Radiografa simple de abdomen
Ultrasonografa.
1) clculo en el
cuello vesicular o en
el cstico (difcil de
reconocer)
2) Edema de pared
vesicular, expresado por
aumento de su espesor (> 4
mm) y por la presencia de
una banda intermedia,
continua o focal,
hiperecognica
3) Gas intramural en
forma de reas muy
reflexgenas con
sombra posterior.
4) Dolor selectivo a la
presin sobre la
vescula (signo de
Murphy ecogrfico
USG de gran valor diagnostico.
Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:
Ultrasonografa.
1) presencia de
clculos en la
vescula
2) engrosamiento de la
pared vesicular (>4
mm
3) lquido
perivesicular, en
ausencia de ascitis
4) ecos
intravesiculares sin
sombra por pus,
fibrina o mucosa
desprendida
5) dilatacin vesicular
(>5 cm.)
6) forma esfrica.
Son criterios menores de colecistitis aguda :
La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy
sugerente de colecistitis aguda.
Liquido
pericolecstico
Distensin de
la vescula
biliar
Pared
vesicular
edematosa
Litos
Nivel
hidroareo
Gas entre la
pared
vesicular
Es uno de los exmenes de eleccin para el
diagnstico de la coledocolitiasis y es, as mismo, un
arma teraputica para el manejo de la misma.

Una limitante mayor para su empleo, es que requiere
personal altamente calificado con entrenamiento
especial.
CPRE (Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)

Las complicaciones se presentan en
un 10-12% y son:
CPRE (Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica)
sangrado,
perforacin
duodenal,
desgarros del
coldoco,
pancreatitis y
colangitis.
Tomografa Axial Computada
(Tac Escanografa)
La TAC es la nica modalidad
imagenolgica que es capaz de
evaluar los patrones de imagen
del clculo, de acuerdo a su
composicin qumica, la TAC
detecta clculos en slo 75% de
los casos
Laboratorio
Leucocitosis (desviacin a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolucin clnica,
sospechar colecistitis
purulenta o gangrenada

Elevacin leve de las
aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la
bilirrubina srica (entre 2 y 4
mg/dL) y la fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede estar
poco elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada


Complicaciones:
Perforacin Empiema Fstulas
Abscesos
pericolescstico
Ruptura de la
Vescula
Colangitis
Triada de Charcot
Dolor
abdominal
Fiebre
Icterici
a
Sepsis
Deterioro
neurologico
Pentada de
Reynaud
Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:

Manejo y Tratamiento
Ingreso en el hospital
NXB + rehidatacion IV +
Liquidos de
Mantenimiento
LAB : hemograma,
gasometra, quimica :
bilirrubina, amilasa,
transaminasas y fosfatasa
alcalina srica,
hemocultivos
RX trax y abdomen, USG abdominal EKG
SNG
controlar el dolor con
meperidina 75 a 100 mg
VO cada 3 horas
Manejo y Tratamiento
Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se
encuentra estable, no es un anciano, ni diabtico, ni padece
alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar
antibiticos activos para:




Antibiticos a utilizar:
Cefalosporina de 3 generacin
Amoxicilina/clavulnico + tazobactan
E.coli,
Klebsiella
pneumoniae,
Enterobacter
y
Enterococcus
spp.
Manejo y Tratamiento









Los microorganismos mas frecuentes son:
Clostridium perfringens, Pseudomonas
aeruginosa y el Bacteroides fragilis.
Cuando el cuadro clnico es grave:
temperatura
>38,5C,
Ictericia
signos de
peritonitis,
leucocitosis
>14.000/ml,
bilirrubina >3
mg/dl,
amilasa >500
UI/l,
inestabilidad
hemodinmica,
liquido
peritoneal,
gas en vescula
o en su pared,
dilatacin de
las vas biliares
Tazobactan +
Gentamicina
Asociacin Imipenem
Tratamiento Quirrgico

Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se
realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas

10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia
por falta de respuesta

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de
urgencia

Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor
recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y
litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden
persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la
colecistectoma laparoscpica

Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mrbida
Signos de perforacin vesicular como abscesos, peritonitis
o fstula
Litos gigantes
Enfermedad heptica en estadio terminal con
hipertensin portal y coagulopata severa.
Sospecha de malignidad en vescula biliar
Embarazo en ltimo trimestre.

Colecistitis crnica

Signos y Sntomas
Dolor en hipocondrio derecho
y epigastrio
Sensacin de plenitud
Nuseas
Vmitos


Diagnstico
Historia clnica
Sonografia
Vesicular hidrpica

Tratamiento
Control de la dieta
Disminucin de la ingesta de
grasa
Disminucin del volumen de la
ingesta
Quirrgico
Colecistectoma
laparotoma


Gracias!