ENFERMEDAD DE CROHN

Colonoscopa.


lceras
aftoides

Compromiso
cecal

lceras serpiginosas empedrado lceras de ileon distal
ENFERMEDAD DE CROHN
Histologa

Cundo debemos pensar en Enfermedad de Crohn?

1.- Diarrea crnica con compromiso del estado general, fiebre, y dolor
abdominal. Diarrea con o sin sangre.
2.- Enfermedad perianal con fstula perianal Grandes plicomas
3.- Supuesto absceso periapendicular que evoluciona en forma trpida,
aun despus de operado.
4.- Sangramiento digestivo bajo con lesiones inflamatorias discontinuas
en el colon
5.- Fstulas enterocutneas
6.- Estenosis intestinales

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Diagnstico diferencial
Colitis ulcerosa Colitis de Crohn
Cuadro clnico Rectorragia Dolor Diarrea
Diarrea Lesiones perianales
Evolucin Extensin proximal Estenosante, fistulizante
Endoscopa Compromiso difuso Segmentario
Friabilidad Ulceras aftoides en m. sana
Erosiones y lceras Compromiso de ileon distal
Biopsia Criptitis Criptitis + granulomas
Laboratorio VHS PCR ++ ++
ANCA +++ (60%) -- (70-90%)
ASCA -- (85%) +++ (60-70%)
Ciruga Curativa No curativa
Rx Megacolon txico Estenosis, fstulas

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Infecciones : Salmonella, shigella, amebas, cl.difficile
Medicamentos: AINES
Agua oxigenada
Isquemia: Compromiso del colon izquierdo con indemnidad rectal

Radiacin
Colitis por diversin (desfuncionalizacin)

Colitis microscpica

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Recursos teraputicos:
Antiinflamatorios:
Aminosalicilatos: Sitio de accin
Sulfasalazina (Azulfidine) Colon
Olsalazina (Dipentum) Colon
Mesalamina -5 ASA (Asacol) Ileon distal- Colon
Salofalk Ileon y colon
Pentasa Estmago a Colon
Enemas Recto- Sigmoides
Supositorios Recto
Corticoides : Orales Sistmico
Enemas Recto

AMINOSALICILATOS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Recursos teraputicos
Inmunomoduladores: Azatioprina (o 6- Mercaptopurina)
Metotrexato
Ciclosporina
Tacrolimus
Antibiticos: Ciprofloxacino, Metronidazol
Terapias biolgicas: Infliximab (ac. Antifactor de necrosis tumoral alfa)
Terapias miscelneas: Nicotina, Acidos grasos omega-3, probiticos
Terapia nutricional: Alimentacin parenteral
Nutricin enteral con drogas elementales
Suspensin de lactosa
Ciruga

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ESQUEMAS TERAPEUTICOS EN COLITIS ULCEROSA.

PROCTITIS ULCEROSA: Induccin: Aminosalicilatos tpicos o esteroides tpicos
Aminosalicilatos orales
Mantencin: Los mismos de la induccin, segn
necesidad

PROCTOSIGMOIDITIS Induccin: Enemas de salicilatos o esteroides
O COLITIS IZQDA. Salicilatos orales
Esteroides orales
Mantencin: Salicilatos orales o en enemas




ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ESQUEMAS TERAPEUTICOS EN COLITIS ULCEROSA:
COLITIS EXTENSA Induccin: Sulfasalazina 4-6 grs
Si no hay respuesta: Agregar Prednisona 40-60 mg
Mantencin: Reduccin gradual de esteroides, manteniendo
salicilatos.
Si hay dependencia de corticoides:
Agregar azatioprina para retirar esteroides
Si hay compromiso general (Deshidratacin, anemia, fiebre):
Hospitalizacin
Esteroides intravenosos
Si hay respuesta, pasar a terapia oral: Salicilatos y prednisona
Si no hay respuesta: Ciclosporina intravenosa
Si hay respuesta: Terapia oral incluyendo azatioprina
Mantencin: salicilatos, azatioprina
Si no hay respuesta: CIRUGIA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ESQUEMAS TERAPEUTICOS EN COLITIS ULCEROSA

(Esquema de Truelove)
Nada por boca
COLITIS FULMINANTE Esteroides i.v. en dosis altas.
o MEGACOLON TOXICO Antibiticos
Control diario de RX abdominal
Vigilancia por perforacin o signos peritoneales
40-50% de respuesta
Si no hay mejora en 24-72 hrs: CIRUGIA

EVOLUCION EN COLITIS ULCEROSA
Enfermedad crnica
Un porcentaje importante puede mantenerse asintomtico con
salicilatos.
En un porcentaje la colitis puede extenderse ms hacia proximal en los
primeros cinco aos.
Un porcentaje se hace dependiente de corticoides: Ciruga
El embarazo no est contraindicado si la enfermedad est inactiva. La
azulfidina se puede usar durante el embarazo.
Despus de diez aos hay un porcentaje de aparicin de
adenocarcinoma de colon, especialmente en los pacientes con
pancolitis. (Colonoscopa y biopsias en busca de displasia).
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE COLITIS ULCEROSA
(Criterios de Truelova y Witts)

GRAVE LEVE
Nmero de evacuaciones >6 (sangrantes) <4 (escasa sangre)

Temperatura vespertina >37,2C en dos Ausencia de fiebre
das de cuatro

Frecuencia cardaca > 90 Ausencia de
taquicardia
Hemoglobina > 10,5 grs/dl Sin anemia

VHS > 30 < 30
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CIRUGIA EN COLITIS ULCEROSA
La proctocolectoma cura la colitis ulcerosa.
El 9% de los caso es operado en el primer ao. Un 3% adicional cada ao.
El 30% ha sido operado a los 15 aos
INDICACIONES:
Emergencia: Hemorragia incontrolable, perforacin, colitis fulminante que no responde,
Megacolon txico.
Electiva: Colitis crnica refractaria, cncer, displasia, complicaciones de la
terapia mdica, complicaciones intratables, mala calidad de vida, recadas
frecuentes, falta de crecimiento en los nios.

TIPO DE CIRUGIA: Proctocolectoma e ileostoma
Colectoma total con reservorio ileal, con conservacin del
esfnter

CIRUGIA EN COLITIS ULCEROSA
COLECTOMIA TOTAL, RESERVORIO ILEAL ANASTOMOSIS ILEO-ANAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
POUCHITIS
Se presenta en el 18% al primer ao. 48% a los 10 aos.
Mucho ms frecuente en la colitis ulcerosa que en la poliposis familiar
Sntomas: Aumento de la frecuencia defecatoria, sangramiento, mayor urgencia
defecatoria, fiebre
Endoscopa: Edema, granularidad de la mucosa, friabilidad, prdida del dibujo
vascular, exudado, lceras.
Histologa: Infiltracin por polinucleares leve a severa.
Abscesos crpticos
Patogenia: Ectasia fecal, accin de cidos biliares desconjugados,
sobrecrecimiento bacteriano, dficit de cidos grasos de cadena corta
Tratamiento.- Metronidazol, ciprofloxacino. Probiticos, Budesonida
Diagnstico diferencial. Se habr operado un Crohn y ha recidivado?
Infecciones agregadas
Colitis pseudomembranosa



COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
EN RESERVORIO COLONICO


ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ESQUEMAS TERAPEUTICOS EN ENF.DE CROHN
ILEOCOLITIS Y COLITIS
Enf, leve o moderada: Salicilatos : Sulfasalazina 3-6 grs (colitis)
Mesalazina 4 grs (ileocolitis)
Antibiticos: Metronidazol, Ciprofloxacino
Corticoides (Budesonida, prednisona)
Enf. Moderada a severa: (Fiebre, prdida de peso, dolor abdominal)
Corticoides : Prednisona 0,5 a 1 mg/kg de peso
Enf.severa: Infliximab 5 mg/Kg en infusin
Corticoides intravenosos
Mantencin: Salicilatos?
Azatioprina 2- 2,5 mg/kg

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CIRUGIA EN ENFERMEDAD DE CROHN

URGENCIA: Colitis fulminante, megacolon txico, perforacin, hemorragia masiva
obstruccin intestinal, abscesos intraabdominales, abscesos perianales

ELECTIVA: Enfermedad refractaria, toxicidad de medicamentos, displasia
fstulas, estenosis, masas inflamatorias, falta de crecimiento.

Cuando debe hacerse una colectoma total se recomienda la ileostoma y no la
anastomosis ileoanal (recidiva perianal)

LA CIRUGIA NO MEJORA LA ENFERMEDAD DE CROHN. ES UN TRATAMIENTO PALIATIVO PARA
ALIVIAR ALGUNA COMPLICACION !
Caso clnico 1.-
Hombre de 56 aos que inicia dolor abdominal, especialmente en FID
con exploracin radiolgica inicialmente negativa. Un mes despus de
iniciado el dolor aparece una masa en F.I.D. febril.Se diagnstica
probable absceso apendicular.
Un TAC confirma la existencia de una coleccin lquida en FID.
Se opera. Se encuentra un plastrn abscedado. Se drena y se extirpa el
apndice.
Evoluciona en forma trpida, con fiebre. Mejora despus de muchos
antibiticos.
Vuelve a tener fiebre y esta vez diarrea. Una colonoscopa demuestra un
lcera profunda en el sigmoides.
Se revisa la biopsia de apndice, que no demuestra inflamacin. La
biopsia de la lcera demuestra granulomas.
Cul es su diagnstico?
Cul es su tratamiento?
Se inicia tratamiento con azulfidina y Prednisona con buena respuesta.
Al reducir la prednisona a 10 mg desarrolla una coleccin en regin
lumbar. Se drena y deja una fstula.Agrega algo?
Se agreg metronidazol y Azatioprina.
Despus de un tiempo present parestesias en los pies.
Atribubles al metronidazol. Se suspende.
Al bajar la prednisona a 5 mg aparece artritis de tobillos.
Actualmente con cuatro fstulas enterocutneas. Sin diarrea y sin
artritis. Con prednisona 10 mg y azatioprina 100 mg.
Tratamiento ideal? Ciruga? Otros medicamentos?
No ciruga. Infliximab.si se pudiera comprar
Caso clnico 2.-
Hombre de 24 aos. Inicia diarrea, sin sangre, con progresiva baja de
peso (10 Kgs)
Examen fsico negativo, salvo enflaquecimiento.
Exmenes generales negativos. Parasitolgico (-)
Colonoscopa.- Severo compromiso de la mitad derecha del colon, con
lceras superficiales y pseudoplipos
Biopsia.- Inflamacin, abscesos crpticos
Diagnstico?
Enfermedad de Crohn
Tratamiento?
Azulfidina, corticoides
Evoluciona bien con desaparicin de la diarrea y mejora del estado
general
Al disminuir la prednisona a 10 mg reaparecen sntomas.
Qu hacer?
Aumentar corticoides e iniciar azatioprina
Despus de cuatro aos de evolucin absceso perianal y fstula, en
dos ocasiones.
Despus de 10 aos de evolucin: Repetidos cuadros de obstruccin
intestinal que han mejorado aumentando los corticoides.
Rfa: Estrechamiento del ileon distal
Tratamiento? Quirrgico?
No. Mientras sea posible


CASO CLINICO
Mujer de 72 aos que consulta por haber presentado eliminacin de sangre roja y cogulos en
varias oportunidades desde hace 24 hrs.
Tiene antecedentes de haber presentado cuadro similar en tres ocasiones en los ltimos 2
aos. Se atribuy su hemorragia a una enfermedad diverticular pero no se hizo mayor estudio
que una sigmoidoscopa que demostr la existencia de algunos divertculos en el sigmoides.
Este estudio se hizo tardamente, cuando ya se haba detenido la hemorragia.
Es hipertensa en tratamiento con Enalaprila.
Ingiere con frecuencia AINEs por artrosis de rodillas
Defeca cada tres das y a veces debe recurrir a laxantes.
Examen.- Buen estado general. Pr.art.150/80 acostada y de pie
Mucosas algo plidas
Corazn: SS de eyeccin artico, irradiado al cuello.
Pulmones: Normales.
Abdomen: Depresible indoloro. Sin masas palpables
Hto: 28%. Uremia glicemia normales, Protrombina 100%
DIAGNOSTICO?
Caso clnico

Esta era una paciente de ms de 70 aos con hemorragia digestiva baja

(hematoquezia),recurrente, que se haba detenido spontneamente, sin

compromiso hemodinmico, por lo que se estudi

ambulatoriamente. Tena un soplo de estenosis artica y esto haca ms probable

una angiodisplasia

Se planific una colonoscopa para 72 hrs. despus, con profilaxis de

endocarditis.
ANGIODISPLASIA CECAL
Tratamiento?

Inyeccin local de monoetanol amina 5%
Idealmente: Coagulacin argn plasma