ACTUALIZACION DEL

SEGUIMIENTO DEL
CANCER DE TIROIDES
CON TIROGLOBULINA
DR. ANTERO PAREDES GUEVARA

ENDOCRINOLOGO

HOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI(ESSALUD)
o Benignas
1. Adenoma Folicuar
2. Adenoma de Clulas de Hurthle
o Malignas
1. Carcinoma papilar (85%)
2. Carcinoma folicular (10%)
3. Carcinoma medular
4. Carcinoma anaplsico
5. Otros: Linfoma tiroideo,
Metastsico
Diferenciados


Diagnostico del cancer de tiroides


Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas complementarias que son: pruebas de laboratorio, ecografa
cervical de alta resolucin, PAAF, pruebas isotpicas, radiografa de
trax, tomografa computarizada y resonancia magntica.
Tiroglobulina
1970 RIA Van Herle y col
Es el constituyente del coloide y representa
aproximadamente el 75% del contenido proteico de la
tiroides
Gen localizado en el brazo corto del cromosoma 8
Protena con dos cadenas polipeptdicas con 350
residuos hidrocarbonados que representan
aproximadamente el 10% del peso de la Tg

Tiroglobulina (Tg)
Es la protena ms abundate de la glandula tiroides (yodoglicoprotena de alto
peso molecular: dmero de 660 kDa)

Es sintetizada solamente por las clulas tiroideas* y secretada hacia el folculo; su
concentracin de un lumen folicular puede alcanzar: 200-300 g/L

Las hormonas tiroideas son sintetizadas por yodacin de la Tg y secretadas por
protelisis de la molcula, este proceso conlleva la cosecrecin de algunas
molculas de Tg intacta
*Salvo Struma ovarii
Clula Folicular
Clula folicular:
Transporte acitvo del
yodo

Bomba Na / I (NIS)

Estimulacin directa por
la TSSI

2/3 del tejido neoplastico
tiroideo bien
diferenciado concentra
yodo

DIAGNOSTICO
Ecografa

Puncin

La tiroglobulina no es til para el
diagnstico

Calcitonina en el medular
Tiroglobulina (Tg)
Su concentracin srica depende fundamentalemente de 3 factores:

Masa de tejido tiroideo
(1 g de tejido = 1 ng/ml)

Inflamacin o dao en tiroides que cause liberacin de Tg
(puede estar elevada en tirotoxicosis, tiroiditis, tiroiditis autoinmune, sub-aguda,
deficiencia de yodo, adenomas tiroidea, cncer diferenciado de tiroides)

Estimulacin del receptor de TSH
(por TSH, Anticuerpos Anti receptor de TSH o hCG)
Tiroglobulina (Tg)
Tener un marcador tumoral es una importante herramienta para el seguimiento de
cualquier neoplasia

Segn el consenso ATA y ETA de la dcada pasada:

En los primeros 6 a 12 meses despus de tiroidectoma total una Tg estimulada (sin
tomar LT4 o post-rhTSH) < 1 ng/ml ha sido indicador de probable cura y >2 ng/ml
de crecimiento tumoral
Tiroglobulina
La falta de Tg detectable aun en presencia de recidiva local o a
distancia demostrable puede debersea :

Baja sensiblidad del mtodo de anlisis

Tumor no productor de Tg o secretora o secretor de Tg
anmala no detectada por el anticuerpo

Escaso tejido tumoral insuficiente para elevar Tg por
encima de la sensibilidad del mtodo

Anticuerpos anti I G circulantes interfieren con el dosaje
por mtodos inmunomtricos
Tiroglobulina
Mtodos de determinacin
Inmunoanlisis competitivos:
Inmunomtricos (IMA)
Radioinmunoanlisis (RIA)
Puede ser til si hay Anticuerpos Antitiroglobulina
No se consiguen fcilmente
Su rol en el control de pacientes es incierto
Los primeros en desarrollarse en los 70s
Inmunoradiomtricas (IRMA)
Quemiluminiscencia (ICMA)
Ms usados en los ltimos aos
Mayor sensibilidad
Menores tiempo de incubacin
Marcaje ms estable
Deteccin y Cuantificacin de los transcriptos de mRNA Tiroglobulina
Dosaje ARN mensajero para la TG
Rigel y col en la dcada 90 proponen

Medicin por transcripcin reversa seguida por amplificacin en cadena
por la polimerasa del ARNm de tiroglobulina

Mtodo no requiere la suspensin de Levotiroxina

No se afecta con niveles de anticuerpos

Detecta tiroglobulina anmala

Inicialmente gran expectativa por el mtodo de biologa molecular pero
en su forma actual no tiene ventaja sobre mtodos inmunomtricos
modernos
Tiroglobulina
Sensibilidad Funcional (SF) 1 y 2 Generacin
1era Generacin:
2da Generacin (Tg ultrasensible) :
SF entre 0.5 1.0 ug/L (ng/ml)
RIA e IMA
No es suficientemente sensible para hacer seguimiento solo con Tg
basal (requirindose Tg estimulada)
Valor predictivo positivo para enfermedad: 50%


SF entre 0.05 0.1 ug/L
Con estos ensayos es suficiente la Tg basal y se podria obviar la Tg
estimulada
Mejora el valor predictivo positivo y negativo para enfermedad

Determinacin de Tiroglobulina
Sensibilidad y Precisin

Mientras ms sensible la tcnica, ms fcil es detectar recurrencias tempranas


La sensibilidad funcional no ha de superar 1 ng/ml y se habla de Tg ultrasensible o
de 2 generacin si es menor o igual a 0.1 ng/ml


La precisin es importante para que no haya variacin entre series distintas, cada
cierto tiempo, cuando se haga el seguimiento del paciente
Determinacin de Tg
La Tg es un marcador especfico y til . Debe determinarse
mediante ensayos con una sensibilidad funcional inferior a 1
ng/mL

La presencia de anticuerpos anti-Tg puede interferir con el
anlisis, con mediacin falsamente negativa de Tg. Debe
medirse por lo tanto la presencia de dichos anticuerpos por un
mtodo sensible

Los anticuerpos anti-Tg disminuyen y desaparecen en pacientes
en remision, en 2 o 3 aos. Su persistencia o reaparicin puede
ser considerada como un indicador de enfermedad.
Tiroglobulina
Sintesis por celulas foliculares tiroidea

Es sintetizada por CDT

Luego de Tiroidectoma su concentracin en
sangre debera ser despreciable

Deteccin de niveles muy bajos de Tg circulantes
indicara persistencia o recurrencia de la
neoplasia

Tiroglobulina estn en estrecha relacin con el
grado de estimulo de las celulas tiroideas por por
TSH
Tiroglobulina
Medir Tg

Bajo tratamiento supresivo con Levotiroxina
poco sensible o especfico para detectar
persistencia o recuerrencia del CDT

Bajo tratamiento supresivo se detecta solo 20%
de los pacientes con recidivas locales

Para elevar la precisin diagnstica es necesario
medir TG bajo estimulo de TSH
Qu nivel permite diagnosticar
recidiva CDT
National Association of Clinical
Biochemistry consider como valor de
corte 2ng/mL. Con estimulo TSH

Con TSH suprimida valor de corte
1ng/mL.

Factores que influyen en los
metodos de tiroglobulina
1. ESTANDARIZACIN

2. SENSIBLIDAD

3. PRECISIN

4. ESPECIFIDAD

5. LINCALIDAD

6. EFECTO HOOK

7. Anticuerpos antitiroglobulina

8. La concentracin de tiroglobulina en el suero




SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CDT INTERVENIDOS MEDIANTE
TIROIDECTOMIAS
El carcinoma diferenciado de tiroides constituye grupo de tumores
malignos cuyo supervivencia con los adecuados controles, es muy alta.

Hasta un 20% de los pacientes con carcinoma diferenciados de tiroides
desarrollan recurrencias locorregionales, aproximadamente 8%.

Cualquier resto funcionante de tejido tiroideo en el cuello o metstasis en
cualquier lugar del cuerpo usando Tiroglobulina tras la ciruga disminuye
el riesgo de recurrencia asi como la muerte por canceres tiroideos bien
diferenciados

La administracin de dosis ablativas de radioyodo conlleva una
destruccin de la enfermedad residual

Tiroglobulina
Niveles con TSH suprimido permiten
detectar el 20% de los pacientes CTD con
recidiva

Bajo estmulo de TSH se eleva la precisin
diagnstica de tiroglobulina

Los niveles de Tg son ms elevados
cuando se suspende tratamiento de
Levotiroxina
Clasificacin AJCC y UICC 2002
TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
T1: Tumor de 2 cm o menos en su dimensin mayor,
limitado a la tiroides.
T2: Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 4 cm en su
dimensin mayor, limitado a la tiroides.
T3: Tumor de ms de 4 cm en su dimensin mayor, limitado
a la tiroides.
T4: Tumor de cualquier tamao que se extiende fuera de la
cpsula tiroidea.
Ganglios linfticos regionales(N)
Los ganglios linfticos regionales son los ganglios cervicales y los mediastnicos superiores.

NX: Ganglios linfticos regionales no pueden ser
evaluados.
N0: No hay metstasis ganglionar linftica regional.
N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales.
N1a: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) cervical(es)
ipsilateral(es).
N1b: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) mediastnico(s) o
cervical(es), bilateral(es), de lnea media o
contralateral(es).

Metstasis distantes (M)
MX: Metstasis distante no puede ser evaluada.
MO: No hay metstasis distante.
M1: Metstasis distante.

Agrupacin por etapas de la AJCC
Papilar o folicular
Menores de 45 aos
Etapa I: Cualquier T, Cualquier N, MO
Etapa II: Cualquier T, Cualquier N, M1
45 aos o ms
Etapa I: T1, NO, MO
Etapa II: T2, NO, MO
T3, NO, MO
Etapa III: T4, NO, MO
Cualquier T, N1, MO
Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1

Agrupacin por etapas de la AJCC
No diferenciado (anaplsico)

Todos los casos se clasifican como etapa IV

Etapa IV: Cualquier T,
Cualquier N, Cualquier M
Riesgo Edad Tamao/
factor
Metstasis Pronstico Objetivo Tx

Bajo

<45 aos

<2 cm

Sin

Excelente
Control con
mnima
morbilidad.
*Lobectoma.
*Y (enf.
Multicntrica)
Tiroidectoma total.


Inter
medio


Jvenes

Ganglionar
fuera del
comparti-
miento
central.



Excelente
*Control
locoregional.
*Optimizar el
efecto del yodo
radiactivo.
(Abatir el riesgo
de recada local y
regional).
*Tiroidectoma tota.
*Diseccin de los
tej. Comprometidos.
*Diseccin del
cuello.

Alto

>45 aos
>2 cm
Ruptura
capsular

A
distancia.

Poco
favorable.
*Optimizar el
control local.
*El efecto del
yodo radiactivo.
*Tiroidectoma tota
*Diseccin
ganglionar (si es
necesario).
La ruptura capsular predice recada local y regional.
Riesgo Edad Tamao
/factor
Metstasis Pronstico Tx

Bajo

<45 aos
Mnima
invasin
<2cm
Sin
metstasis
a distancia.

Muy bueno.

Lobectoma

Alto

>45 aos

>2 cm

Distancia
Riesgo
significativo de
muerte. (Por
falla a
distancia).
*Tiroidectoma
total.
*Yodo
posoperatorio.
CARCINOMA FOLICULAR
Tiroglobulina en Biopsia por Aspiracin de
Ganglios Cervicales
Examen Citolgico de Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina de Ganglios
Cervicales tienes 6 8% de resultados Falso Negativos y 5 10% de muestra
inadecuada

Citolgicamente son difciles de examinar por la presencia de linfocitos,
granulocitos, clulas gigantes multinucleadas, necrosis, pobre celularidad
epitelial y cambios qusticos

La deteccin de Tg en el aspirado de ganglios cervicales se ha propuesto desde
los 90s

En reciente metanlisis (24 estudios 2865 BAAFs) se observa sensiblidad de 95%
y especificidad de 94.5% en el dosaje de Tg en el lavado de aguja de BAAF de
ganglios cervicales
DOSAJE DE TG
ESTIMULADA Y CAPTACIN
IODO RADIACTIVO
EVITAR CONTRASTES
IODADOS
DIETA BAJA EN IODO
TSH POR
DEPRIVACIN
HORMONAL
DOSAJE TG
CON TSH
RECOMBINANTE
SUSPENDIENDO
LT4
ESTIMULAR LA
CAPTACIN DEL IODO
RADIACTIVO
RASTREO
TRATAMIENTO
Conclusiones
Cncer diferenciado de tiroides tiene buen pronstico

En el seguimiento, uno de los objetivos ms importantes es
conseguir la supresin de la TSH

An existe data discordante en relacin al seguimiento CTD
con tiroglobulina

Medir niveles de Tg, con niveles Anticuerpos Antitiroglobulina

La tiroglobulina es un elemento ms que junto con otros
exmenes permitir seguimiento adecuado de pacientes con
CDT para individualizar tratamiento segn riesgo
GRACIAS