OBJ ETIVOS informacin completa, precisa y actualizada sobre el clera La manera como se produce la enfermedad, Portadores, Tratamiento Prevencin Vacuna INTRODUCCIN El clera enfermedad infecto-contagiosa, caracterizada por diarrea profusa, masiva, aguda y deshidratante, con deposiciones semejantes al agua de arroz, y deplecin rpida de lquidos y electrlitos intra y extracelulares causada por el Vibrio cholerae (ID) con tendencia a ser epidmica. En la actualidad predomina el biotipo El Tor Es una de las enfermedades epidmicas ms graves, capaz de provocar gran cantidad de mortalidad en una poblacin que no est preparada para enfrentarla HISTORIA India origen y endmico durante siglos, Delta del Ganges, extendindose por toda Asia, Europa y llegando a las Amricas. Primera pandemia (1817) India 6 aos 1826 Invadi Europa y llego a las Amricas 1833 Roberto Koch descubre agente causal En 1846, ms. severa, ataca desde Asia al frica y Amrica 1854 en Londres (Broad Street)..
GANGES DELTA . 1829-1850, 2da. Pandemia Costas de Amrica y Canad En 1864 se produjo una pandemia que dur 11 aos, Asia, Amrica y Europa. En la tercera pandemia ocurrida entre 1852 y 1860 EE. UU., Mxico y Caribe 1863 a 1875, cuarta pandemia reapareci en las islas del Caribe, Mxico, Cuba, Chile, Paraguay La quinta pandemia entre 1881 y 1896 atac NuevaYork 1899 y 1920 6ta. no toc Amrica, siendo la isla de Madeira el sitio ms afectado 7ma. 1961, se descubri en Texas, Per (98 pases)
Epidemia inicial: enero 1991 Agosto 1991 Febrero 1992 Marzo 1993 EPIDEMIA DE CLERA EN LAS AMRICAS CASOS DE CLERA NOTIFICADOS EN LA REGIN DE LAS AMRICAS (1991-2002) 0.00 50,000.00 100,000.00 150,000.00 200,000.00 250,000.00 300,000.00 350,000.00 400,000.00 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Casos 24 534 57,312 SITUACIN CLERA EN PER 1991 Epidemia entre 1991 y 1995 En 1998, durante el fenmeno de El Nio se observ un nuevo incremento de la incidencia y aparicin de brotes En los aos siguientes la actividad del clera disminuy progresivamente, el 2002 se confirmaron solo 2 casos entre todos los sospechosos notificados 2003 no se confirm ningn caso. Actualmente, se mantiene activa la vigilancia epidemiolgica del clera en el Per, en todos los servicios de salud. ACTUALIDAD Con los mtodos actuales, el tratamiento en una instalacin de salud bien organizada, la mortalidad puede reducir a menos del 1%. La inmunidad en masa no ha ayudado eficaz- mente a controlar los brotes. Ms del 19% de los casos de clera son moderados y pueden ser difciles de diferenciar de otras enfermedades diarreicas. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA El clera epidmico es causado por el Vibrio cholerae serpogrupo 01 Bacilo Gram negativo Alteraciones de rganos y tejidos estn en relacin con la prdida de electrolitos Se puede presentar en forma: asintomtica, leve, menos grave y grave
AGENTE INFECCIOSO
No forma esporas, puede sobrevivir a temperaturas que oscila entre 22 C y 40 C, crecen bien en medios alcalinos. El Vibrio cholerae se divide en dos biotipos: El Clsico y El Tor, dentro de cada biotipo existen tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. 2 a 5 u Reservorio El nico reservorio natural conocido es el hombre? Recientes observaciones, en EE.UU. y Australia, sugieren la presencia de reservorios en el ambiente. Perodos de Incubacin De horas a 5 das. Promedio de 2 a 3 das. Perodo de transmisibilidad Despus del restablecimiento, pocos das, mientras las heces contengan vibrios virulentos el caso de portador subsiste varios meses, la antibioticoterapia acorta el perodo de transmisibilidad MODO DE TRANSMISIN Va oral-fecal El principal mecanismo de transmisin a travs de la ingesta de agua contaminada con heces de los enfermos de clera o portadores. Alimentos, en especial los que contienen gran cantidad de agua como el arroz o el mote "maz cocido" Manos contaminadas
VACUNA Existe una vacuna de bacterias enteras muertas.( 2 dosis) Eficacia entre 30 y 60% Adems de la vacuna de bacterias enteras, se ensaya la vacuna mutante viva (CVD 103 HGR) aprobada el 2006 para la diarrea del viajero.
PATOGENIA La toxina del clera (T.C.) una vez que penetra en el enterocito, acta sobre la subunidad alfa de la Protena G heterotrimrica (responsable de traduccin de seales extracelulares en respuestas intracelulares), catalizando la unin de ADP-ribosa citoplasmtica a dicha subunidad, reaccin llamada ADP ribosilacin. Esta unin produce la activacin permanente de la adenil ciclasa, la que a su vez aumenta los niveles de AMPc, incrementando la secrecin de agua y electrlitos. Entonces, para que la T.C. active a la protena G, se necesita la incorporacin de una molcula de ADP-ribosa a la subunidad alfa. METODOS DE DIAGNOSTICO Diagnstico Clnico: diarrea lquida profusa, de inicio brusco, de curso rpido asociado a vmitos y calambres abdominales. La instalacin es sbita y grave, las deposiciones son de color blanquecino como agua de arroz y no tienen moco o sangre. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora. El estado de shock puede desarrollarse en pocas horas DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO: Paciente que presenta diarrea y/o vmitos que indique directamente su gravedad y que adems presente una de las siguientes circunstancias a) Proceder de una zona endemoepidmica de clera y que haya entrado al rea antes de 5 das del inicio de los sntomas, b) Contacto domiciliario de una persona procedente de un rea endemoepidmica de clera, c) Que haya sido contacto de un caso de clera confirmado por laboratorio DIAGNSTICO DE LABORATORIO: Casos clnicos (heces fecales y vmitos), los portadores (heces fecales) y el medio ambiente (alcantarillado, moluscos, agua). Los especimenes de heces se deben obtener al inicio de la enfermedad y preferentemente de las primeras 24 horas antes de antibiticos Medio de transporte: Cary Blair 1) Muestras clnicas: Hisopado rectal 2) Heces Diarreicas 3) Vmitos 4) Muestras de portadores contacto y convalecientes 5) Cadveres HISOPADO RECTAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con las diferentes entidades productoras de diarrea secretora:
1) VIBRIOS NO COLRICOS (V.parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginulyticus, V. hollisae, V. vulnificus y los llamados vibriones no aglutinables): 2) SHIGELLA (Disentera Bacilar).- 3) ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGNICA. 4) ESCHERICHIA COLI ENTEROPATGENA 5) SALMONELLA. 6) CAMPILOBACTER FETUS YEYUNI 7) ESTAFILOCOCO AUREUS 8) CLOSTRIDIUM BOTULINUM 9) CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
CLERA
(Regin de las Amricas, 1991-2002) En el Per, se calcul que una epidemia de clera registrada en 1991 cost $ 770 millones en prdidas de comercio y turismo, casi la quinta parte de los ingresos normales de la exportacin. LA CONDUCTA DEL MDICO DE ASISTENCIA ANTE UN CASO DE CLERA
1. Notificacin del caso. 2. Aislamiento. 3. Historia epidemiolgica. 4. Examen de contactos y convivientes. 5. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes 6. Desinfeccin concurrente y terminal. 7. Cuarentena 8. Control del medio ambiente. 9. Educacin para la salud.
Todo paciente con clera debe ser ingresado y aislado de forma inmediata. Es muy importante corregir la deshidratacin (la cantidad de lquidos ha administrar est en estrecha relacin con el grado de deshidratacin) y usar un antimicrobiano apropiado PARA CORREGIR LA DESHIDRATACIN
Plan o esquema A: Para prevenir la deshidratacin. Plan B: Rehidratacin de pacientes que tienen el cuadro diarreico con deshidratacin de leve a moderada. Plan C: Se aplica a los pacientes con deshidratacin grave.
El uso de antimicrobianos es importante para la reduccin del volumen fecal y detener las diarreas en 48 horas. La eleccin del antimicrobiano est en dependencia de la susceptibilidad del vibrio aislado en la comunidad.
Leve 3-5% Moderada 6-9% Severa >10% 50 cc/Kg 50-100 cc/Kg > 100 cc/Kg Estado mental Bien alerta Irritable, intranquilo inconciente letrgico Piel (signo del Desaparece Desaparece Desaparece muy pliegue) inmediatamente lentamente lentamente Ojos Normal Hundidos Muy hundidos y secos Boca, labios y Hmedas saliva espesa reseca y fisurada Lengua labios adheridos Extremidades Clidas lllenado capilar Fras, moteadas llenado capilar N 2-3 seg > 4 seg FC /pulso Normal ligeramente Filiforme (rpido y aumentados debil) Presin arterial Normal Normal Disminuida Sed Sin sed Sediento bebe Generalmente no vidamente es cpaz de beber Diuresis Normal Oliguria Anrica
EVALUACIN CLNICA DE LA DESHIDRATACIN HIDRATACION
ADULTOS GRAVE (va endovenosa) 1 000 ml en la 1ra hora. Administrar igual cantidad en las siguientes horas hasta lograr mejora del cuadro clnico simultneamente puede utilizarse la va oral. MODERADA (va oral con SRO si no vomita) 2 400 ml/m 2 de superficie Corporal LEVE (va oral preferiblemente) 1 1/2 litros de SRO por va oral por litro de diarrea ESQUEMA DE HIDRATACIN TRATAMIENTO ANTIBITICO ANTIBIOTICO ADULTOS TETRACICLINA* (4 veces/da durante 3 das) 500 mg/dosis DOXICICLINA* (dosis nica) 300 mg TRIMETROPRIM- SULFAMETOXAZOL (2 dosis/12 horas, durante 3 das) 400 mg/dosis ERITROMICINA (4 dosis/da) 250 mg/dosis MEDIDAS PREVENTIVAS Educar a la poblacin sobre las medidas de higiene personal y ambiental Fomentar la eliminacin de residuales lquidos en instalaciones protegidas Proteger, clorar o purificar los abastecimientos de agua. Exigir la higiene en los manipuladores de alimentos Garantizar el control sanitario en las industrias donde se preparan alimentos y bebidas. Limitar la pesca y venta de marisco exclusivamente a los sitios autorizados. Educar a los enfermos, convalecientes y portadores Estimular la lactancia materna. Excluir a los portadores de la manipulacin de alimentos y de la atencin directa a enfermos. Mantener la vigilancia a los viajeros de reas endmicas. Realizar exmenes diagnsticos a todo caso sospechoso. Realizar tratamiento oportuno y eficaz CLERA: PREVENCIN CDC: Regla Emprica