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SADE
Gerencia em Sade
Professor Adm. Mateus Dall Agnol
AUDITORIA EM SADE
Histrico
Conceito
Objetivos
Tipos
Perspectivas
Nveis de auditoria
PANORAMA HISTRICO
Auditoria em Servios Pblicos
inicialmente : auditoria contbil e administrativa
deteco de fraudes ( AIHs)
Caractersticas
fiscalizao
policiamento
trabalhos descontnuos
profissionais desinteressados
pouca efetividade
constatao sem buscar corrigir causas
descrdito
Panorama Histrico
Auditoria Mdica no Servio Privado
Maior abrangncia
Auditoria conforme coberturas contratuais
Controle e cobrana por resultados
Continuidade do trabalho (aprimoramento)
Motivao por Resultados
Banco de Dados
Panorama Histrico
Auditoria em Sade no Servio Privado
FASE 1- Verificao de
coberturas contratuais;
FASE 2 (atual)
Reduo de Custos;
FASE 4 (futura)
Auditoria de Qualidade.
FASE 3 (atual)
Valorizao do binmio
custo X benefcio;
Prof Dr Jos
Ney cortes
CONCEITO DE AUDITOR
DO LATIM AUDITORE :
Aquele que ouve
Ouvidor
Perito encarregado de examinar contas
CONCEITO DE AUDITORIA
Atividade de avaliao independente, e de
assessoramento na administrao dos planos de
sade, voltada para o exame e anlise da adequao,
eficincia (a ao), eficcia (o resultado), efetividade (o
desejado; custo/ benefcio), e qualidade nas aes de
sade, praticadas pelos prestadores de servios, sob os
aspectos quantitativos (produo e produtividade),
qualitativos e contbeis (custos operacionais), com
observncia de preceitos ticos e legais.
AUDITORIA EM SADE
Ferramenta da gesto que tem como principal
finalidade a melhoria da qualidade da
assistncia e da prpria gesto.
A funo do moderno auditor fazer aquilo
que a direo gostaria de fazer se tivesse
tempo para fazer e soubesse como faz-lo
Lawrence Sawyer
AUDITORIA MDICA
Anlise, luz das boas prticas de assistncia
sade e do contrato entre as partes, dos
procedimentos executados, aferindo sua execuo
e conferindo os valores cobrados, para garantir
que o pagamento seja justo e correto, alm do
acompanhamento dos eventos para verificar a
qualidade do atendimento prestado ao paciente.
Adrianos Loverdos
AUDITORIA EM SADE
A Auditoria no deve ser vista como mero instrumento
fiscalizador. Ela muito mais abrangente:
Cria e implanta normas que
permitem o contnuo
aperfeioamento do sistema
Funciona como uma
ferramenta na diminuio
dos custos, sem reduo da
qualidade do atendimento.
Determina parmetros nos
setores de contas mdicas
e hospitalares
OBJETIVOS DA AUDITORIA
Revisar, avaliar e apresentar subsdios para o aperfeioamento dos
procedimentos administrativos, controles internos, normas, regulamentos e
relaes contratuais
Promover processo educativo com vistas melhoria da qualidade do
atendimento, a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis.
Avaliar o comportamento do usurio junto rede credenciada e empresa
gestora do plano
Divulgar e incentivar a tica
Acompanhar, fiscalizar, avaliar e controlar a correta utilizao dos recursos
despendidos, a qualidade dos servios prestados e a satisfao dos usurios,
dos colaboradores internos e dos servios contratados.
Exagero d
gravidade
do paciente
Troca de
cdigos dos
servioss
Cobrana de
consultas p\
cobrana de
exames
Uso abusivo
do sistema
AUDITORIA EM SADE
FILOSOFIA E TICA
Os custos da assistncia mdico-hospitalar
elevam-se a cada dia, gerando dificuldades
tanto para os que dela se utilizam, como
para os que prestam servios. Uso abusivo
do sistema, cobrana de consulta para
apresentao de exames , exagero da
gravidade do paciente, troca de cdigos dos
procedimentos, so exemplos abominveis
e prejudiciais, que acarretam elevao dos
custos e comprometem os benefcios.
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PERFIL DO AUDITOR
Formao
profissional de bom
nvel;
Conhecimento na
rea cirrgica;
Ponderao e
eticidade;
Facilidade de
relacionamento
inter-pessoal;
Saber trabalhar em
network e internet;
Conhecimento dos
indicadores de
sade;
Capacidade e
conhecimentos
administrativos;
Conhecimento das
leis civis , ticas e
governamentais;
Conhecimento e
vivncia da
empresa onde
trabalha.
PERFIL DO AUDITOR
Os princpios bsicos que regem a auditoria mdica
em relao aos seus executores so:
Independncia
Soberania
Objetividade
Imparcialidade
Atualizao
Atualizao e Conhecimento
Tcnico
Cautela e Zelo Profissional
Sigilo e Discrio
PERFIL DO AUDITOR