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Erfahrungen aus dem Simulationstraining

in Ansthesie, Intensiv- und Notfallmedizin



Marcus Rall
TPASS
Tbinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum
Universittsklinik fr Anaesthesiologie und Intensivmedizin
Universittsklinikum Tbingen
ACRM-Training im OP
CRM-Team-Training
im Simulator


CRM-Training auf Intensiv
CRM-Training im NAW/RTW
in-situ

Mobile Simulation Kontrolraum
(German Air Rescue DRF)

Mobile Simulation im Lear Jet
(German Air Rescue DRF)

Mobile Simulation Debriefing
(mit Live-bertragung whrend Sessions)
Live-
bertragung
&
Video-
Debriefing

Notfall-Training Herzkatheter
in-situ
Simulation ein Element zur Erhhung
der Patientensicherheit
Mensch
Technik Organisation
Optimierung
der Interaktionen
Simulation
Debriefing
& Video
Human Factors
CRM
TPASS
Center for Patientsafety
and Simulation
Instruktorentraining
Konkrete
Erfahrung
Beobachtung
Reflektion
Integration
abstrakter
Konzepte
Aktives
Experimentieren
Adult Learning Principles (n.Kolb)
Live-View & Debriefing
Atemnot MI?
Anamnese Diagnostik
Therapie
Nitro, ASS,
Betablocker, etc
???
???
???
???
Schaden?
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Mental Model
Frame
Debriefing Ziel:
mentale Modelle erkennen und verndern
Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change
From Reason 2003
Bewusstseins-
vernderungen
Verhaltens-
nderungen
1.Sim-
Training
2.Sim-
Training
Take-home-message:
Wir passen beide aufeinander auf:
Nachfragen
Bedenken ussern
Gefahren klren
Medikamente sicher applizieren etc.



Es ist nett, wenn jemand nachfragt,
nachhakt, Zweifel hat, Bedenken
ussert etc!
Expertise - real existierende Tatsachen
Anzahl
inakzeptabel --- schlecht ---<--- Expertise --->--- sehr gut ------ Spitzenklasse
Patientenschaden = Fehler
Fehler = Schuld
Fehler = dumme Tat
Dumme Tat = dummer Mensch
dumm = zu faul zum Lernen
zu faul = moralische Schwche
m. S. = schlechter Charakter
s. C. = schlechter Mensch
s.M. = untragbar, Pech, raus !
Dilemma Fehler & Sicherheitskultur


Crisis Resource Management
CRM
Non-technical Skills (NTS)
CRM = the missing 70%






CRM Merkstze
Die 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
7th Edition (2009)
9. Verhindere und erkenne
Fixierungsfehler
10. Habe Zweifel und berprfe
genau
11. Verwende Merkhilfen und
schlage nach
12. Re-evaluiere die Situation
immer wieder (10-fr-10)
13. Achte auf gute Teamarbeit
14. Lenke Deine Aufmerksamkeit
bewut
15. Setze Prioritten dynamisch
1. Kenne Deine Arbeitsumgebung
(Technik und Organisation)
2. Antizipiere und plane voraus
3. Fordere Hilfe an (lieber frh als
spt)
4. bernimm die Fhrungsrolle
oder sei ein gutes Teammitglied
5. Verteile die Arbeitsbelastung
6. Mobilisiere alle verfgbaren
Ressourcen (Personen und
Technik)
7. Kommuniziere sicher und
effektiv
8. Beachte und verwende alle
vorhandenen Informationen


CRM Leitstze
Die 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
7th Edition (2009)
Karten kostenlos
anfordern:
mrall@web.de


Komponenten von CRM
Individuelle,
kognitive Elemente

Limitationen des Human
Factors (Kein Multitasking,
Allocation of Attention,
Gedchtnissttzen, Checklisten)
Dynamic Decision Making
Planung & Antizipation
Ausnutzen aller verfgbaren
Informationen
Fixierungsfehler
Team Management
und Kommunikation

Leadership & followership
Assertiveness
Effektive Kommunikation (!)
Verteilung der Arbeitsbelastung
Frhzeitiges Hilfe holen
Ausnutzung aller verfgbarer
Ressourcen
Anatomie der
Behandlungssicherheit
Medizinisches
Outcome
(richtige zeitgerechte
Behandlung des Patienten)
Medizinische Expertise
(Wissen & Fhigkeiten)
Human Factors & CRM
(Wissen, Fhigkeiten,
Einstellung)
Unerwartetes!
Problem!
Fehler !
Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):
Wir sind (v.a. bei Notfllen) zu schnell:
z.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie







dadurch oft:
X Dinge werden vergessen
X Nicht in der richtigen Reihenfolge
X keine/falsche Delegation
(Aufgaben und Zustndigkeiten, Grenzwerte!)


Neues Prinzip:
10-Sekunden-fr-10-Minuten
Neue Rea-Guidelines
TPASS
Tbinger Patientensicherheits
& Simulationszentrum
Diagnose !
Problem ?
Probleme?,
Team,
Fakten,
Planen,
Verteilen
Das 10-Sekunden-fr-10-Minuten-Prinzip
10 sec!
Rall, Glavin, Flin:
BJA Bulletin 2008
Von einem kleinen Sprung, zu
einer gefhrlichen Lawine
10-fr-10: STOP (!)
Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu
einem schweren Schaden aufzuhalten
10-for-10
10-for-10
10-for-10
10-for-10
TPASS
Center for Patientsafety
and Simulation
Bisher ungenutzter Effekt:
Abteilungsweite Block-Team-Trainings
Vermeide
Subthreshold Training Effects


Sim-Training der ganzen
Abteilung in kurzer Zeit:
med. Trainingseffekt
Optimierung von
Ablufen & Ausstattung
CRM-Training
Team-Intervention
Sicherheitskultur
TPASS
Center for Patientsafety
and Simulation
Faszinierend: geblocktes Team Training
fr ganze Abteilungen


Subjektive Vernderungen im Klinikalltag nach Simulatortraining
0 2 4 6 8 10 12 14
Frheres Holen von Hilfe
Erhhte Aufmerksamkeit
Sicherheit & Ruhe bei Entscheidungen
Sicherheit des Arbeitsumfeldes
Verbesserte Teamkommunikation
Anzahl der gemachten Angaben
Verbesserung Keine - war bereits gut Keine
n=16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training
Eine Revolution
fr die Ausbildung
in der Akutmedizin

Die Qualifikation der Instruktoren
(CRM & Debriefing) ist entscheidend!
Human Factors (CRM) basierte
Sim-Team-Training
B
A
Die Glhbirne ist nicht
eine kontinuierliche
Verbesserung
der Kerze!
Kontakt: sim@tupass.de

Options Execution
Dynamic Decision Making FOR-DEC (Lufthansa CRM-Kurs)
FOR-DEC
Debriefing Golden Rules

Jeder macht, kann und soll Fehler machen
Keine Fehler = kein Training
Im Zentrum: allgemeines CRM,
nicht Fachliches
Leistung im Simulator nicht vergleichbar
mit klinischer Realitt
Selbsterkenntnis wird angestrebt
Lernen steht im Vordergrund !
Alle Informationen sind vertraulich

TPASS Centre for Patient Safety & Simulation
Scenario Design
Relevanz
nicht
Realitt
Scenario Design
Trainiere nicht
das Schlimmste und Seltenste

Trainiere die common killers:
= kritische Routinesituationen

Verwende Daten aus IRS:
Aber: Train the causes
not the cases
(Ursachen, nicht Flle)
1 x 50% = 0,5 P
100 x 25% = 25 P
Limits of Expertise
(Dismukes et al):

85% aller Piloten htten bei Flugunfllen genauso
reagiert, wie der Pilot in der Unglcksmaschine !

Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen
ist systematisch falsch !


Medizin ist da sicher viel besser !


Unconscious Incompetence
Conscious Incompetence
Concious
Competence
Unconcious
Competence
The awareness of competence
Expert
Novice

Fehler sind
nicht die Ursache
von Zwischenfllen !
Reason/Maurino
F

U
1


U
2

U
3



F

B
2
B
1
Fehler-Regen & Schutzmglichkeiten
(nach dem Threat&Error-Model (Helmreich et al)
Aus M. Rall: Lernen aus
kritischen Ereignissen in
Intenisv Up2Date 2010
Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason)
Normales
System


Robustes
System
Unsicheres
System
Nach 3 Jahren in der ESA etabliert.
Jedes Jahr als Pre-Programme am Euroanesthesia.
Plan: Regionale Kurse in allen Lndern
Kommunikation
Verbal &
non-verbal
Situation
Awareness
Team-
work
Entscheidungs-
findung
Aufgaben-
management
Human Factors
Molekl
Non-technical skills
Mnschen machen Feeler
Der Fehler-Regen bei Notfllen !
Mean Time Between Failure
(Human Performance Messungen)

Routine, gewohnte Ttigkeit 30 min
Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min
Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec
Mit Sim-Training eine Stufe hher = sicherer !