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Dr.

Juan Miguel Tern Soto


GASOMETRIA
ARTERIAL

Que es la gasometra arterial ?

Como debo tomar y transportar
una muestra de gasometra arterial?

5 pasos para la interpretacin
bsica de una gasometra

Conclusiones
Introduccin.


Que es el pH?

Sorensen (1909).
pH (pondus Hidrogeni)

El logaritmo con signo
negativo de la
concentracin de iones de
H+.



pH es el cologaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones
pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociacin del cido
carbnico

Hendersson (1908) y Hasselbalch
(1916)
Gasometra Arterial

Singer y Hastings
(1948)

Sustancias buffer
o amortiguadoras
Gasometra Arterial

Electrodo de pH (1957)
Se deduca el pO2

Electrodo de pO2 (1960)
Se deduca el HCO3- y pCO2
Gasometra Arterial

Gasmetro
Na+, K+, Ca++, Hbt, glucosa,
lactato
(biosensores)
Gasometra Arterial
actual
POR DONDE EMPEZAR?
Valores medidos a 37
o
C:
Son los valores medidos directamente a una
temperatura por default del gasmetro.

De manera practica solo tenemos que hacerle
caso a:
1.- Na+ (Valor normal : 135-145 mmol/L)

2.- Ca++ (Valor normal: 1.1-1.4 mmol/L)

3.- Lactato ( Valor normal: 0.5-2.2

4.- Hematocrito (Htc). (Valor normal: 35-50%


POR DONDE EMPEZAR?
Valores corregidos a temperatura
del paciente:
Son los valores corregidos en base a la
temperatura que el facultativo reporta en la
solicitud de gasometra.
Estos valores son los primeros que tenemos
que tomar en cuenta para el diagnostico :
1.- pH (T): potencial hidrogeno

2.- pCO2 (T): presin parcial de CO2 (dixido de
carbono)

3.- pO2(T): presin parcial de O2 (oxigeno)

POR DONDE EMPEZAR?
Valores calculados:

1.- Ca ++ (7.4): es el valor del calcio ionizado a un valor de pH estndar
de 7.4.

2.- HCO3- (Bicarbonato actual o real): cuantifica el valor del HCO3- a
partir de la ecuacin de Hendersson-Hasselbach. [H+] = (24 x PCO2 ) /
HCO3- (22-26 mmol/L)

3.- HCO3 std (Bicarbonato estandard) : se cuantifica a valores de
normalidad de PCO2=40, PO2=100, temperatura de 37C, y se calcula con
complicadas frmulas, que consideran la Hb, la SO2, el EB, o bien otras
frmulas simplificadas (22-26 mmol/L)

4.- BEecf ( exceso de base de fluido extracelular): Es una valoracin ms
completa que en el caso del EB actual, al ser la sangre slo un 37% del
espacio extracelular.

5.- BE (B) (exceso de base actual):Es ala cantidad de cido o base
requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal de 7,40. Es til para
calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amnico en correcciones de
desequilibrios metablicos (+ 3)

6.- SO2c: (saturacin de oxigeno): Es la cantidad que tiene de oxigeno la
hemoglobina (95-100%)

7.- THbc ( total de hemoglobina): 11.5-17.5 g/dL

POR DONDE EMPEZAR?
A-aDO2 (gradiente de oxigeno alveolo-arterial): su
aumento indica una alteracin en el intercambio gaseoso
Valores normales: FiO2 al 21%: 5-10mmHg, Valores > 250
indican ventilacin mecnica.

paO2/pAO2 [ndice (rango) arterio-alveolar]: 0.7-1.0,
<0.30 severo compromiso respiratorio, < 0.22 indica uso de
surfactante en neonatos.

pAO2 (presin alveolar de oxigeno): 15-20 mmHg.
Indicativos de fallos respiratorios o de ventilacion. Varia
con la edad 2.5 + (0.21 x aos)

RI: (ndice respiratorio) Valor 0.1-10, nos indica trastornos
de ventilacin/perfusin (corto-circuitos pulmonares) >10
predominio de ventilacin sobre perfusin, < 0,8
predominio de perfusin sobre ventilacin

Medicin de gases disueltos
en la sangre.

Patologas que
comprometen la mecnica
pulmonar y el equilibrio
acido-base (rin)
Utilidad de la gasometra.
til en servicios de:
Urgencias
Terapia intensiva
Medicina interna
Ciruga

Utilidad de la gasometria

1.- Preanaltica

2.- Analtica

3.- Postanalitica
Fases de la toma de muestra
ESLABON MAS DEBIL
National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen
collection, calibration an control . NCCLS Document C27-A 1993: 13 (6)
1.Preparacin previa a la toma de muestra
2.Toma de la muestra
3. Almacenaje
4. Preparacin previa a la transferencia
de la muestra
Fase pre-analtica

La fase PREANALITICA es la que
mas contribuye a las variaciones
de las medidas de gases en sangre
y, por lo tanto, es el eslabn dbil
del proceso analtico en a medida
de los gases en sangre
Fase pre-analtica
National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations;
specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)
La obtencin de resultados
incorrectos en los anlisis de pH y
gases en sangre puede ser peor para
el paciente que la ausencia de
resultados

Fase pre-analtica
National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations;
specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)

Tcnica y material necesario
para la toma de gasometra
arterial
Fase pre-analtica
Fase pre-analtica


Extraer sangre arterial o canalizar una
arteria a travs de una puncin en la piel,
directa al lumen de la arteria elegida, con
fines diagnsticos o de monitoreo.
Recoleccin de Sangre Arterial
Una puncin arterial puede producir:

Obstruccin transitoria del flujo sanguneo secundario a espasmos de la
pared arterial.

Coagulacin intraluminal.

Hemorragia con formacin de hematoma.

Perforacin de la pared arterial.

Respuesta vagal.

Infeccin (con menor frecuencia).




Todo esto puede provocar una reduccin del flujo arterial a los tejidos
perifricos, provocando una isquemia distal.

Riesgos de una puncin Arterial
La estandarizacin la podemos encontrar en el documento de la CLSI
H11-A4; (Clinical and laboratory standard institute) en el cual se
contemplan:

Los riesgos de realizarla.

Seleccin del sitio de puncin.

Materiales a utilizar.

Tcnica de toma.

Transporte de la muestra.
Estandarizacin
La puncin arterial al igual que la puncin capilar tambin requiere de ciertas
consideraciones extras:

Seleccin del sitio de puncin.

Personal con experiencia (de preferencia del rea mdica).

Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma.

En particular en este caso la CLSI menciona:


En el anlisis de gases de sangre, tener un resultado incorrecto, es peor
que no tenerlo
Estandarizacin
Sitio de puncin.
Arteria Radial:
Arteria Braquial:
Arteria femoral:
CONSIDERAR:
-Presencia de adecuado flujo
sanguneo colateral
-Accesibilidad y tamao de arteria
-Tejido periarterial


Material necesario
Antisptico
Gasas
Guantes
Agujas
hipodermicas
Red de frio
Anestesia
Toallas o campos
Toallitas
alcoholadas
Dispositivos para la recoleccin de sangre arterial.
La recoleccin ideal debe hacerse con dispositivos para puncin
arterial preheparinizados, para volmenes de 1, 3 y hasta 5 ml.

Es recomendable el uso de Jeringas de polipropileno de alta densidad
preferentemente preheparinizadas; con sales de heparina liofilizada u
otro anticoagulante.

El cambio del tipo de heparina depende de los anlisis especficos a
determinar y el mtodo de anlisis, la ms recomendada es la
heparina de litio.

En caso de jeringas convencionales ( 1 ml) donde la heparinizacion la
realiza el usuario se recomienda usar heparina de sodio a
concentraciones de 1000 UI/ml
Material para la recoleccin


Jeringa no heparinizada


Exceso de heparina con 5000 UI/ml vs
Jeringa heparinizada

Tovo y cols. El laboratorio de urgencia en la deteccin de errores preanalticos. Rev. Hosp.
Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (2) l
La validacin del primer resultado obtenido hubiera
llevado a originar intervenciones innecesarias en el
paciente.
Jeringa pre-heparinizada
Preparacin Tradicional
1. Preparacin del material.
2. Elegir una jeringa, seleccionar la aguja.
3. Adquirir Heparina y validarla
4. Tomar la cantidad precisa de Heparina
5. Humedecer perfectamente el interior
de la jeringa
6. Colocar la aguja
7. Sacar el aire del interior
8. Invertir la jeringa y sacar la solucin
excedente del interior
9. Asegurarse que no hay aire en el
interior
10. Verificar que la aguja no contiene
residuos de Heparina
11. Colocar el protector a la aguja.
12. Realizar la puncin.
Jeringa Preheparinizada
Realizar la puncin
1
2
Jeringa Preheparinizada vs Jeringa
hipodrmica
Toma de muestra: Zona de Puncin y procedimiento: evitando el
efecto torniquete prolongado que influye sobre el pH

Gasometra Arterial
Exceso de heparina en la jeringa de extraccin.

Burbujas en la muestra.

Muestra en contacto con el aire.

Tiempo mayor de 10 15 min. entre la extraccin y anlisis.

Muestra expuesta al calor.

Homogenizar cuando existe un espacio de aire en la muestra.

Cogulos en la muestra.

Errores ms frecuentes en la gasometra arterial que pueden dar
lugar a una medicin y/o interpretacin errnea de los resultados
obtenidos.
PASO A PASO:

PACIENTE:
Verificar flujo arterial ( prueba de Allen)

JERINGA NO HEPARINIZADA:
Usar heparina de 1000 UI/ml
Usar jeringa de 1 ml ( 100 UI)
Llenar la jeringa de heparina y regresarla al frasco de heparina
CAMBIAR AGUJA

TECNICA:
Identificar arterial radial
Bisel hacia arriba y jeringa en ngulo de 45 grados
Puncionar arteria y esperar a que se llene de sangre arterial
Se puede jalar el embolo para el llenado de la jeringa siempre y
cuando se haya confirmado la puncin arterial.
Llenar jeringa hasta un mximo de 0.5 ml ( 50 UI)
Llevar la jeringa con tapn
ROTULARLA CON EL NOMBRE DEL PACIENTE
CONSIDERACIONES:



Arterial o venosa
Almacenaje
Evitar:
Almacenamiento incorrecto y Hemolisis de las clulas Sanguneas
para prevenir que las clulas presentes en la sangre continen
consumiendo O
2
y produciendo CO
2


Burbujas de Aire
Preparacin previa a la
transferencia de la muestra
Evitar:
Homogenizacin inadecuada
Cogulos en muestras.
Solicitud de Gasometra
SOLICITUD DE ESTUDIO DE LABORATORIO

Nombre del paciente:________________________________________________
Edad: _________ Genero:________ Fecha y hora _________________________
Diagnostico:_____________________________________________________

____________________________________________________

Servicio: ___________________________________________________________
Tipo de estudio:
GASOMETRIA ARTERIAL

FiO2: 21%
Temperatura: 38.5 C

Mara de Jess Tern Soto
56
Masc
30/11/2013 12:30 pm
Cetoacidosis diabetica
Urgencias adultos

Aire ambiente: 21%
Ajuste de FiO2

American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults
in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):717-720.


Dispositivos de alto flujo (UCI)


Fuentes de error


Uso de anestesia?
119 mdicos encuestados
13
8
16
22
60
0 10 20 30 40 50 60 70
Otros
Acertar en la 1er puncion
Considerar el mismo dolor con anestesia
Necesidad de realizar dos punciones
Desconocimiento


Interpretacion en 5 pasos


Interepretacion en 5 pasos


Interpretacion en 5 pasos
Dr. Juan Miguel Tern Soto
TALLER:
GASOMETRIA
ARTERIAL Y SU
INTERPRETACION
1.- Definir y conocer los valores normales de
cada parmetro estudiado en la gasometra.

2.- Saber el origen fisiopatolgico de cada
desorden acido-base.

3.-Interpretar de una manera sencilla pero
completa una gasometra arterial.
OBJETIVOS


Gasometra


Valores normales
pH 7.35-7.45
pCO2 (presin parcial de
dixido de carbono)
35-45 mmHg
pO2 (presin parcial de
oxigeno)
80-100 mmHg
O2sat (saturacin de
oxigeno)
95-100%
PAO2 (presin alveolar de
oxigeno)
90-112 mmHg
HCO3- (18) 22-26 mmol/L
Exceso de Bases (BE) + 3
HCO3- y su variacin
respecto a edad y altura


Gasometra


Desequilibrio Acido-Base



Paso 1: Evaluar el pH


Que es el pH?

Sorensen (1909).
pH (pondus Hidrogeni)

El logaritmo con signo
negativo de la
concentracin de iones de
H+.



pH es el cologaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones
pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociacin del cido
carbnico


Paso 1: Evaluar el pH
Valores normales:7.35-7.45
Promedio: 7.40 mmHg
pH < 7.35: ACIDEMIA
pH > 7.45: ALCALEMIA


Paso 2: Evaluar el pCO2
Valores normales de pCO2: 35-45 mmHg
Promedio: 40 mmHg
pCO2 < 35: ALCALOSIS
pCO2 > 45: ACIDOSIS


Paso 3: Evaluar el HCO3
Valor normal: 22-26 mEq/L
Promedio: 24 mEq/L
HCO3 < 22 : ACIDOSIS
HCO3 > 26 : ALCALOSIS


Paso 4: Determinar si pCO2
o HCO3 estn en equilibrio con pH
En estos ejemplos solo
se evalan trastornos
puros y tomando solo
un parmetro (HCO3 o
pCO2 en comparacin
con el pH), el paso que
sigue es :
ESTIMAR LA
COMPENSACION
Paso 4: Determinar si pCO2
o HCO3 estn en equilibrio con pH


Paso 5: Estimar la compensacin

HCO3 > o <
pCO2 > o <
COMPENSA:
COMPENSA:
HCO3 > o <
pCO2 > o <


SISTEMAS BUFFER O TAMPON
Buffers es la primera lnea de defensa
-HCO3/CO2, hemoglobina, protenas, fosfatos,
sulfatos

Pulmn segunda lnea de defensa ( elimina o
retiene CO2)

Rin tercera lnea de defensa


Paso 5: Estimar la compensacin
Es completa o
parcial la
compensacin?


Paso 5: Estimar compensacin


Leyes de compensacin de
trastornos acido-base
Cada 1 mEq/L que el HCO3 disminuya
la pCO2 disminuir 1 mmHg
Cada 7 mEq/L que aumente el HCO3,
la pCO2 aumentara 10 mmHg.


Leyes de compensacin de
trastornos acido-base
AGUDA (< 48 hrs)
CRONICA (> 48 hrs)
Cada 10 mmHg que la pCO2 aumenta el
HCO3 AUMENTA 1 mEq/L
Cada 10 mmHg que la pCO2 aumente
el HCO3 AUMENTA 3.5 mEq/L
AGUDA (< 48 hrs)
CRONICA (> 48 hrs)
El HCO3 disminuye 2 mEq/L por cada
10 mmHg que disminuya la pCO2
El HCO3 disminuye 4 mEq/L por cada
10 mmHg que disminuya la pCO2


Paso implcito :
Evaluar pO2 y SatO2
pO2 : presin parcial de oxigeno.
(Valores normales: 80-100 mmHg)

SatO2 (%): Saturacin de oxigeno en la
hemoglobina.
(Valores normales: 95-100 %)

Si se encuentran con valores
Debajo de lo normal indican:
HIPOXEMIA


Resumen de los primeros 5 pasos:
1.-Evaluar el pH

2.- Evaluar la pCO2

3.- Evaluar el HCO3

4.- Determinar si la pCO2 o el HCO3 estn en equilibrio con el pH.

5.- Determinar si el sistema contrarregulador esta compensando o
no.

Paso implcito: evaluar SatO2 y pO2.


1era ronda de ejercicios
OBJETIVO:
Evaluar pH, PCO2, HCO3 para diagnosticar un
trastorno acido- base primario y si esta
compensando en base a formulas especificas.


EJERCICIO 1
pH 7.27
pCO2 53
pO2 50
satO2 79%
HCO3 22
1.-pH: Valores normales? ACIDEMIA
2.-pCO2
3.-HCO3
SatO2
pO2
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
ACIDOSIS
NORMAL
HIPOXEMIA
HIPOXEMIA
5.-COMPENSADA?
El HCO3 es normal por lo tanto
no hay compensacin
4.-DIAGNOSTICO:
ACIDOSIS RESPIRATORIA
MAS HIPOXEMIA
DIAGNOSTICO FINAL:
ACIDOSIS RESPIRATORIA
NO COMPENSADA MAS
HIPOXEMIA


EJERCICIO 2
1.-pH: Valores normales? ALCALEMIA
2.-pCO2
3.-HCO3
SatO2
pO2
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
ALCALOSIS
NORMAL
NORMAL
NORMAL

5.-COMPENSADA?
pH esperado =
7.40 + (0.008x[40-29])=
7.48


4.-DIAGNOSTICO:
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
pH 7.57
CO2 29
pO2 100
satO2 98%
HCO3 23
DIAGNOSTICO FINAL:
ALCALOSIS
RESPIRATORIA NO
COMPENSADA


EJERCICIO 3
1.-pH: Valores normales? ACIDEMIA
2.-pCO2
3.-HCO3
SatO2
pO2
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
ALCALOSIS
ACIDOSIS
NORMAL
NORMAL
5.-COMPENSADA?
pCO2: (1.5 x HCO3
-
) + 8 + 2
pCO2: 1.5 x 8 + 8 + 2
pCO2: 18-22

4.-DIAGNOSTICO:
ACIDOSIS METABOLICA
pH 7.20
CO2 21
pO2 100
satO2 98%
HCO3 8
DIAGNOSTICO FINAL:
ACIDOSIS METABOLICA
COMPENSADA


EJERCICIO 4
pH: Valores normales? ALCALEMIA
pCO2
HCO3
SatO2
pO2
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
Valores normales?
NORMAL
ALCALOSIS
NORMAL
NORMAL
5.-COMPENSADA?
pCO2: (0.7 x33) + 21 + 2
pCO2: 44.1
pCO2: 42.1-46.1

4.-DIAGNOSTICO:
ALCALOSIS
METABOLICA
pH 7.50
pCO2 43
pO2 100
satO2 98%
HCO3 33
DIAGNOSTICO:
ALCALOSIS
METABOLICA
COMPENSADA

Dr. Juan Miguel Tern Soto
SEGUNDA
ETAPA
INTERPRETACION AVANZADA


OBJETIVOS
Conocer individualmente los tipos de trastornos
acido base:
Acidosis metablica, alcalosis metablica, acidosis
respiratoria, alcalosis respiratoria
Calcular anin gap o brecha aninica
Calcular delta gap
Encontrar trastornos mixtos y triples.
Definir a que patologa se debe el trastorno acido
base.


Acidosis metablica
pH: HCO3 (metablico): bases o alcalinas
CO2 (respiratorio): cidos (acido carbnico)
pH: directamente proporcional al HCO3 e
inversamente proporcional al CO2

pH: 7.40
HCO3: 24 mEq/L
CO2: 40 mmHg
VALORES DESADOS


Acidosis metablica
Cualquier evento que ocasione el descenso de los
niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia
la cada del pH.



Glucosa (glicolisis) 2 vas :
-Presencia de oxigeno (Piruvato)
- Sin presencia de oxigeno (Lactato):
ACIDOSIS LACTICA


Acidosis metablica
Acido lctico (H+)-------- HCO3

H2CO3

H2O CO2
UTILIZACION DE BICARBONATO POR ACIDOS


Causas de Acidosis metablica
PASO 6
ANION GAP (Brecha aninica)
Valor normal 8-16 (promedio 12)
Actual: 3-11 /6-12
Formula : Na (Cl + HCO3)

Ion: Catin (+) y Anin (-)

Solo se considerara:
1.- ANION GAP ELEVADO
2.- ANION GAP NORMAL
3.- TAMBIEN EXISTE anin GAP disminuido pero es poco frecuente.


Acidosis metablica
Cl-


ANION GAP
Hipercloremica
Normocloremica
Pensar en:
Hiperalimentacion
Acetazolamida
Renal ( acidosis tubular)
Diarrea
Uretero-entericas
Pancreaticas
> 16 < 16


Correccin de anin Gap en
Base a albumina
Formula de Figge

por cada g/dl de albumina por
encima de 4 se suman 2 pts a la
brecha Anionica y por cada g/dl
debajoDe 4 se restan 2


ACIDOSIS METABOLICA CON
ANION GAP ELEVADO (normocloremica)
AG > 16.
Se define como ACIDOSIS METABOLICA CON
ANION GAP (brecha anionica) ELEVADO o
normocloremica.
Se debe valorar si hay trastornos adicionales
como saber los trastornos agregados?

Buscar Delta GAP


DELTA GAP
Es un ndice usado en la evaluacin de las acidosis
metablicas con anin GAP elevado para
determinar si hay un trastorno acido-base agregado
(trastornos mixtos).


www.mdcalc.com/anion-gap/
REGRESAR


Ejemplo 1:
Femenina 55 aos que acude a urgencias por
presentar vmitos severos de 3 das de
evolucin
EF: hipotensin postural, taquicardia, turgencia
de la piel disminuida.
Laboratorios:
Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3- 14,
pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1, Urea: 120., BUN : 92
1.-pH:
Acidemia
2.-pCO2:
alcalosis
3.- HCO3:
acidosis
4.- Quien esta en equilibrio con
pH?
HCO3
5.- Compensada?
pCO2: 26-31 mmHg

DIAGNOSTICO:
Acid. Met. Descompensada



Ejemplo 1:
Femenina 55 aos que
acude a urgencias por
presentar vmitos severos
de 3 das de evolucin
EF: hipotensin postural,
taquicardia, turgencia de la
piel disminuida.
Laboratorios:
Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3-
14,
pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1

6.- Calcular anin gap:
(Na
+
)-(Cl
-
+HCO3
-
) : 37
Brecha aninica elevada o
normocloremica
7.- En anin gap elevado
calcular el delta GAP:
37-12 = 25 = 2.5
24-14 10
DX: Acidosis metablica
descompensada de brecha
aninica elevada mas alcalosis
metablica.


Acidosis metablica
con anin GAP normal
Hipercloremica
Pensar en:
Hiperalimentacion
Acetazolamida
Renal ( acidosis tubular)
Diarrea
Uretero-entericas
Pancreaticas
Justificacin de medir Brecha Aninica
Unaria:

Distinguir si la causa de la acidosis
metablica es renal o por perdidas
intestinales.


< 16 > 16


Brecha aninica urinaria en
Acidosis metablica con anin
Gap normal
Electrolitos urinarios
EL VALOR NORMAL DE LA BAU ES 0
Hipercloremica
Cl-
Causa: Hay perdida de
HCO3 por algn lado
< 16


1
2
Brecha aninica urinaria en
Acidosis metablica con anin
Gap normal
1
2
3
*REGRESAR A
EJERCICIO


Ejemplo 2: Brecha aninica urinaria

Masculino, 5 aos de edad, llevado polipneico al servicio de
urgencias peditricas; refiere disuria y mal estado general.
EF: talla por debajo de 3 DE.
pH 7.25
CO2 30 mm Hg
pO2 95 mmHg
satO2 94%
HCO3 17
Na 135
K 2.5
Cl 110


EJEMPLO 2
1.-pH: ACIDEMIA
2.-pCO2
3.-HCO3
SatO2
pO2
ALCALOSIS
ACIDOSIS
NORMAL
NORMAL
4.- DIAGNOSTICO:
ACIDOSIS METABOLICA
(HCO3 en equilibrio con pH)
pH 7.25
CO2 30 mm Hg
pO2 95 mmHg
satO2 94%
HCO3 17
Na 135
K 2.5
Cl 110
5.-COMPENSADA?
pCO2: (1.5 x HCO3
-
) + 8 + 2
pCO2: 1.5 x 17 + 8 + 2
pCO2: 31.5-35.5
ACIDOSIS METABOLICA
DECOMPENSADA

6.-Calcular anin gap:
(Na
+
)-(Cl
-
+HCO3
-
)
135- (110+17) = 8
ANION GAP NORMAL
7.- No se calcula delta gap ya que
solo es para acidosis metablicas
con anin gap elevado


EJEMPLO 2
pH urinario 8.1 (4.5-8)
Na urinario 25 mEq/L
K urinario 30 mEq/L
Cl urinario 65 mEq/L
Creatinina urinaria 0.6 mg/dl
Creatinina serica 0.5 mg/dl
HCO3 urinario 20 mEq/L
CALCULAR BRECHA ANIONICA
URINARIA PARA DETERMINAR
CAUSA DE ACIDOSIS
METABOLICA HIPERCLOREMICA
DE ANION GAP NORMAL
(25+30)-65
((55)-65
:-10 (VALOR NEGATIVO)
FeHCO3: (HCO3 urinario x creatinina serica/HCO3
plasmtico x creatinina urinaria) x 100
FeHCO3: (20 x 0.5 /17 x0.6 )x 100
FeHCO3: (10/10.2)x 100
FeHCO3: 0.98 x 100
FeHCO3: 98.03 (> 15)

pH urinario alcalino
> 8
DIAGNOSTICO:
ACIDOSIS METABOLICA
DESCOMPENSADA CON BRECHA
ANIONICA NORMAL CON
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
II COMO FACTOR
DESENCADENANTE.



Conclusiones de
acidosis metablica
1.- Las acidosis metablicas las dividimos en :
a) Normocloremicas (anin gap elevado)
b) Hipercloremicas (anin gap normal)

2.- En las AM con anin gap elevado se tiene que
determinar el delta GAP para determinar si hay algn otro
trastorno agregado

3.- En las AM con anin gap normal se tiene que
determinar BAU para determinar el factor desencadenante
de perdida de HCO3 ya sea renal (ATR) o gastrointestinal
(diarrea)


ALCALOSIS METABOLICA
Cualquier evento que ocasione el AUMENTO
de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por
consecuencia EL AUMENTO del pH.



En forma compensadora se elevara el pCO2
(hipoventilacion) para amortiguar la elevacin
del pH.


Causas de alcalosis metablica
Tres principales factores:
1.- Vmitos
2.- Diurticos
3.- Exceso de mineralocorticoides



Clasificacin de
alcalosis metablica
Otra forma de clasificarlas.
SENSIBLES AL CLORO:
Cuadros de contraccin de
volumen del LEC y
disminucin del cloro
plasmtico.
Niveles bajos de Cl-
urinario en una muestra
tomada al azar, por debajo
de 20-30 mEq/L.
Responden al tratamiento
con sales de Cloro (ClNa y
ClK)

RESISTENTES AL CLORO:
volumen del LEC normal o
aumentado,
Valores de Cl- urinario
elevados (mayores de 30-
40 mEq/L),
No corrigen con la
administracin de sales de
Cl.




Cuadro clnico
Sntomas neurolgicos frecuentes pero
inespecficos.
Letargia, confusin, coma, agitacin y
desorientacin.
Parestesias y calambres frecuentes.
Reduccin del Ca++ por aumento de unin a
protenas (tetania, fasciculaciones, signos de
Chvostek y Trosseau; alcalosis grave > 7.55)
Reduccin de K+ (manifestaciones cardiacas;
arritmias, onda U, prolongacion de intervalo QT.


DIAGNOSTICO
Utilizar la concentracin urinaria de Cloro en
muestra de orina al azar . (alcalosis Cl-,
sensibles a resistentes)


Ejemplo:
Alcalosis metablica
Mujer de 20 aos, presenta desde hace
varias semanas clnica inespecfica de
debilidad generalizada, mialgias,
calambres en miembros inferiores y
espasmos carpo-pedales.

QS:
Urea 33 mg/dl,
Creatinina 0.7 mg/dl,
Glucosa 87 mg/dl

ES:
Na+: 141 mmol/L
K+: 2.2 mmol/L
Cl: 104 mmol/L
Calcio : 10.4 mg/dl,
Fosforo : 3.8 mg/dl
Gasometra Arterial
pH: 7.6
HCO3- : 32
pCO2: 44.2
SatO2: 95%
pO2: 96



1.-pH:
2.-pCO2
3.-HCO3
4.- DIAGNOSTICO:
ALCALOSIS METABOLICA
5.-COMPENSADA?
pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2
pCO2: 41.1-45.4
ALCALOSIS METABOLICA
COMPENSADA

ALCALEMIA
NORMAL
ALCALOSIS


Acidosis respiratoria
pH arterial bajo (concentracin elevada de H+) como
consecuencia de aumento primario de pCO2, que
refleja hipoventilacion alveolar subyacente.
En forma compensadora se produce aumento
secundario de HCO3.


Porque crnica o aguda?
Hipercapnia:
pCO2 > 45 mmHg
Protones amortiguados
por buffers intra y
extracelulares
Aumento de HCO3 en
forma sostenida y
progresiva
Compensacin renal
(elimina exceso de
H+, aumenta
produccin de NH4 y
regenera HCO3
Primeras horas,
hasta las 48 hrs
Despus de las 48
hrs.


Compensacin en base al pH
Acidosis respiratoria aguda:
pH esperado= 7.40 [0.008 x (pCO2-40)]


Acidosis respiratoria crnica:
pH esperado = 7.40 [0.003 x (pCO2-40)]





En una situacin aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2
Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades
En una situacin cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2
Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades


Clasificacin etiolgica
Acidosis respiratoria


Ejemplo:
Acidosis respiratoria
Hombre de 70 aos con
historia de EPOC, se
presenta a urgencias con
disnea y empeoramiento de
clase funcional.
Gasometra Arterial
pH: 7.24
HCO3- : 27
pCO2: 60
SatO2: 89%
pO2: 75




1.-pH:
2.-pCO2
3.-HCO3
4.- DIAGNOSTICO:
ACIDOSIS RESPIRATORIA
5.-COMPENSADA?
pH=7.40 [0.008 x
(pCO2-40)]
pH= 7.24

ACIDEMIA
ACIDOSIS
ALCALOSIS
DX:
ACIDOSIS RESPIRATORIA
COMPENSADA


Alcalosis respiratoria
pH arterial alto (concentracin disminuida de H+)
como consecuencia de un descenso primario de pCO2,
que refleja hiperventilacin inadecuada.
En forma compensadora se produce descenso
secundario de HCO3.


Alcalosis respiratoria


Compensacin en base al pH
De alcalosis respiratoria
Alcalosis respiratoria aguda:
pH esperado= 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)]


Alcalosis respiratoria crnica:
pH esperado = 7.40 + [0.003 x (40-pCO2)]





En una situacin aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2
Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades
En una situacin cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2
Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades


Ejemplo:
Alcalosis respiratoria
Estudiante de medicina femenina
de 19 aos que ingresa a la sala
de urgencias con cuadro clnico
de 60 minutos de evolucin por
taquipnea, temblor , parestesias
en cara y miembros superiores
despus de una pelea con el
novio.

Gasometra Arterial
pH: 7.54
HCO3- : 19
pCO2: 22
SatO2: 95%
pO2: 85




1.-pH:
2.-pCO2
3.-HCO3
4.- DIAGNOSTICO:
ALCALOSIS RESPIRATORIA
5.-COMPENSADA?
pH = 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)]
=7.54

ALCALEMIA
ALCALEMIA
NORMAL
DX:
ALCALOSIS RESPIRATORIA
COMPENSADA
La mayora de AR
compensan al 100%


CASI LISTOS
Acidosis metablica: pCO2: (1.5 x HCO3
-
) + 8 + 2
Alcalosis metablica: pCO2: (0.9 x HCO3
-
) + 9 + 2
(NIOS)
Alcalosis metablica: pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 +
2(ADULTOS)



TRASTORNOS MIXTOS
TRASTORNO MIXTO: Acidosis y Alcalosis
presente pero de diferente origen del buffer,
es decir, un trastorno debe de ser respiratorio
y otro metablico.

El pH es en la mayora de los casos normal.

IMPOSIBLE tener acidosis respiratoria y
alcalosis respiratoria a la vez.


TRASTORNOS MIXTOS
pH normal pero:


NINGUN MECANISMO
COMPENSADOR LOGRA
NORMALIZAR EL pH POR LO
TANTO UN pH NORMAL CON
ALTERACION DEL HCO3 Y
CO2 SIEMPRE DEBE HACER
PENSAR EN UN TRASTORNO
MIXTO.
pCO2 normal + HCO3 normal pero brecha aninica ELEVADA:
acidosis metablica de brecha aninica elevada (delta gap) y
alcalosis metablica . Uremia o CAD+ vomitos
pCO2, HCO3 y brecha aninica normales: sin alteraciones o
acidosis metablica de brecha aninica mas alcalosis
metablica.


TRASTORNOS MIXTOS EN BASE AL
NIVEL DE COMPENSACION.
Si al calcular la compensacin es menor o mayor de lo
esperado:
ACIDOSIS O ALCALOSIS METABOLICA CON:
1.- pCO2 muy baja: alcalosis respiratoria concomitante
2.- pCO2 alta: acidosis respiratoria concomitante

ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA CON:
3.- HCO3- muy bajo: acidosis metablica concomitante
4.- HCO3- alto: alcalosis metablica concomitante.


EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS
Por infra o sobre compensacin
Masculino 44 aos de edad,
acude a consulta por cuadro
diarreico de 2 das de evolucin (
7 episodios al da) a la EF se
aprecian datos de deshidratacin.
Electrolitos sricos:
Na: 134, K: 2.9, Cl:108, BUN 31, Cr:
1.5
Gasometra:
pH 7.2, pCO2 : 25, HCO3: 10, pO2: 93
mmHg
1.-pH:
2.-pCO2
3.-HCO3
ACIDEMIA
ALCALOSIS
ACIDOSIS
4.- DIAGNOSTICO:
ACIDOSIS METABOLICA
6.-Calcular anin gap:
(Na
+
)-(Cl
-
+HCO3
-
)
134- (108+10) = 16
ANION GAP NORMAL
5.-COMPENSADA?
pCO2: (1.5 x HCO3
-
) + 8 + 2
pCO2: 1.5 x 10 + 8 + 2
pCO2: 21-25
ACIDOSIS METABOLICA
COMPENSADA
pCO2 < 21:
Acidosis metablica + alcalosis
respiratoria aadida
pCO2 >25:
Acidosis metablica + acidosis
respiratoria aadida


EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS
pH, pCO2 y HCO3 normales
Masculino 67 aos de edad, DM 24 aos
de evolucin , acude a consulta por referir
vmitos incoercibles desde hace 36 horas.
Mal estado general.
Electrolitos sricos:
Na: 145, K: 2.9, Cl:100, BUN 234, Cr: 10.2
Gasometra:
pH 7.40, pCO2 : 40, HCO3: 20, pO2: 94 mmHg
1.-pH:
2.-pCO2
3.-HCO3
NORMAL
NORMAL
NORMAL
4.- DIAGNOSTICO:
GASOMETRIA
APARENTEMENTE NORMAL
6.-Calcular anin gap:
(Na
+
)-(Cl
-
+HCO3
-
)
145- (100+20) = 25
ANION GAP ELEVADO
5.-COMPENSADA?
pCO2: (1.5 x HCO3
-
) + 8 + 2
pCO2: 1.5 x 20 + 8 + 2
pCO2: 36-40
ACIDOSIS METABOLICA
COMPENSADA
7.- Calcular Delta Gap
25-12/22-20=4
13/2= 6.5
DX FINAL
ACIDOSIS METABOLICA DE ANION
GAP ELEVADO Y ALCALOSIS
METABOLICA AGREGADA POR IRC Y
VOMITOS


Ejemplo:
TRASTORNO MIXTO
Mujer de 20 aos, presenta desde hace
varias semanas clnica inespecfica de
debilidad generalizada, mialgias, calambres
en miembros inferiores y espasmos carpo-
pedales.

QS:
Urea 33 mg/dl,
Creatinina 0.7 mg/dl,
Glucosa 87 mg/dl

ES:
Na+: 141 mmol/L
K+: 2.2 mmol/L
Cl: 104 mmol/L
Calcio : 10.4 mg/dl,
Fosforo : 3.8 mg/dl
Gasometra Arterial
pH: 7.6
HCO3- : 32
pCO2: 37
SatO2: 95%
pO2: 96



1.-pH:
2.-pCO2
3.-HCO3
DIAGNOSTICO:
ALCALOSIS METABOLICA +
ALCALOSIS RESPIRATORIA
AADIDA
5.-COMPENSADA?
pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2
pCO2: 41.1-45.4
ALCALOSIS METABOLICA
DESCOMPENSADA

ALCALEMIA
NORMAL
ALCALOSIS
Si la pCO2 > 45.4:
ALCALOSIS METABOLICA +
ACIDOSIS RESPIRATORIA
AADIDA
4.- DIAGNOSTICO:
ALCALOSIS METABOLICA




NOMOGRAMA
pH 7.27
CO2 53
pO2 50
satO2 79%
HCO3 22
DIAGNOSTICO FINAL:
ACIDOSIS RESPIRATORIA
NO COMPENSADA MAS
HIPOXEMIA
GRACIAS
Dr. Juan Miguel Tern Soto


dr_teran_soto@hotmail.com

https:facebook.com/doctor.miguelteran


@dr_teran_soto


Dr Juan Miguel Tern Soto



DUDAS?

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