La historia clnica es un documento mdico-legal

que recoge los datos clnicos de la situacin actual

del paciente.

Conjunto de procedimientos de los que se vale el
clnico para observar los signos y sntomas de un
paciente para elaborar un diagnstico.




Obtener la informacin del estado de salud del
paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, todo tipo de hbitos,
costumbres, etc. que sean de inters para facilitar
el tratamiento de su enfermedad.

Asistencial Docencia Diagnostico
Acciones
Teraputicas
Trabajo
profesional
de Invest.
Reconocimien
to Forence
Integridad
Claridad
Precisin
Elegancia
Brevedad
Ectoscopia
Anamnesis
Exploracin Clnica
Diagnostico Presuntivo
Exmenes
Complementarios
Diagnstico definitivo
Plan de tratamiento
Pronstico
Evolucin
Epicrisis

1. ECTOSCOPIA
2. ANAMNESIS

o Datos de filiacin
o Antecedentes familiares
o Antecedentes personales
o Enfermedad actual
o Motivo de consulta

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Ocupacin
Domicilio
N telefnico
Sexo
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia



Religin
Profesin
Grado de instruccin
Direccin laboral
En caso necesario
comunicar a:
Parentesco


ANTECEDENTES FAMILIARES

Aspectos del estado de salud general y bucal de
los padres y abuelos, con manifestaciones en
hermanos.
Raciales: Estatura. Morfologa facial, maxilar,
dentaria.
Genticos: Hemofilia, diabetes, sfilis, oligodoncia,
dientes supernumerarios, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES

De la gestacin.
Parto.
Lactancia.
Del sistema inmunolgico.
Del sistema respiratorio.
Del sistema cardiovascular.
Del sistema hematolgico.
Del sistema neurolgico.
Hbitos.
Alergias a medicamentos y alimentos


ENFERMEDAD ACTUAL

Conjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el
momento de realizar la historia clnica.

Evolucin de la enfermedad.
Variacin de los sntomas.
Tratamientos recibidos anteriormente
Fecha aproximada y modo de aparicin.
Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo.
Cambios de textura, forma, color y sintomatologa.
Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

MOTIVO DE CONSULTA

Porqu el paciente acude a una institucin de
salud tanto publica como privada?
Lo que el paciente refiere.

3. Exploracin Clnica

Se basan en la estructura de la cabeza, cara,
cuello y cavidad bucal. Se emplean mtodos,
tcnicas y pruebas especificas.




A. Examen o inspeccin
fsico general

Ectoscopa.
Peso.
Talla.
Piel y anexos.
Funciones
vitales.

B. Estomatolgico:
Extra bucal e Intrabucal.


EXAMEN EXTRABUCAL

Cabeza
Cara.
Ganglios.
Articulacin Temporo-
Mandibular (ATM).
Orejas.
Nariz
Ojos.

EXAMEN
INTRABUCAL


Labios y comisura
labial.
Carrillos.
Paladar duro y blando.
Orofaringe.
Lengua.
Piso de boca.
Gngiva.
Rebordes alveolares.
Maxilares.
Dientes y oclusin.

4. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

El diagnstico odontolgico establece, mediante el
anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas,
signos y los hallazgos de exploraciones
complementarias, qu enfermedad padece una
persona.

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Diagnostico por Imgenes Rx.
Periapicales/ Bitewing. Rx.Oclusal.
Rx. Panormicas.
Rx. Cefalomtrica.
Rx. Frontal, Lateral,etc.
Hemograma.
Anlisis de orina.
Examen histopatolgico.
Biopsia

6. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Se corrobora el documento presuntivo, con los
exmenes complementarios y la observacin
medica
7. Plan de tratamiento

Conjunto de acciones a realizar por el profesional,
organizadas y sistematizadas.
El paciente tambin forma parte del plan.

8. PRONSTICO

Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que
ocurran determinadas situaciones en el transcurso del
tiempo o historia natural de una enfermedad.

Se puede expresar en:

Forma cualitativa:
o Bueno, malo o intermedio
o Leve moderado o reservado

Forma cuantitativa:
o Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o
mortalidad.

9. Evolucin

Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una
condicin clnica crnica.
Tratamiento realizado en todas las citas.
Documentacin de la medicacin administrada al paciente.
Rechazo del paciente a alguna medicacin.
Quejas del paciente.
Interconsultas mdicas o estomatolgicas.
Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista,
endodoncista, etc

10. Epicrisis
Resumen de la historia clnica
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
El derecho a la informacin
tiene como objetivo orientar
al paciente para que pueda
tomar decisiones
trascendentales para
conservar o recuperar su
salud. Por ello necesitar
recibir previamente
informacin adecuada,
comprenderla y asimilarla.



HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Nombres y apellidos: J. M.R.H.
Ocupacin: ESTUDIANTE.. Sexo: M Edad: ..7
Fecha de nacimiento: 17 de abril del 2005
Lugar: PUCALLPA
Procedencia: PUCALLPA.. Tiempo de residencia en Ucayali: 7
Estado civil: Soltero. Instruccin: Primaria
Direccin:Jr. Elias Robledo.. Telfono: 961878987 ..
Direccin laboral: Telfono:
En caso necesario comunicar a: Janeth.. Parentesco: Mam..
Direccin: Jr. Elias Robledo Telfono: 961878987
Anamnesis
Padres
Enfermedades respiratorias Madre padece de rinitis alrgica
Atencin odontolgica Anual, motivo: revisiones
Hermanos
No padecen de alguna enfermedad Salud bucal: regular visitas al
odontlogo anuales
Abuelos
No padecen de alguna enfermedad
Gestacin
Embarazo : planificado Madre: 33 aos
Padre: 26 aos
Numero de embarazos: 3 Tiempo de embarazo: 9 meses
Parto: normal Peso: 2,500kg
Medida: 47cm
lactancia
Materna: hasta los 8 meses
Artificial: hasta los 12 meses
ablactacin: desde los 9 meses
Paciente : padece de :
Alergias respiratorias
Asma infantil/broncoespasmo
Traumatismo de la mueca izquierda
diagnosticado como esguince
Bajo tratamiento medico
Sulbutamol 200mg/da (inhalador)
Atrovent 20mg/da
Desarrollo psicomotor
Sedestacion: 6 meses , bipedestacin: 10
meses
Camino: 12 meses, 1er diente: 7 meses,
1era palabra: 12 meses
Hbitos
Enuresis nocturna
Respirador bucal
Golosinas
Dieta
Hidrocarbonada
Meriendas: 1 ves al da por las tardes:
arepas, pan, maltas, refrescos, galletas,
gelatinas, tortas y nestea.
Higiene
bucal
Cepillado 2 veces
al da, al
levantarse y
despus de
almorzar
No usa enjuague
bucal ni hilo
dental
Examen fsico general
Temperatura 36C
Peso 18,100 Kg
Talla 1,12
Percentil Peso-edad: 10 bajo Peso-talla 10 bajo
Frecuencia
respiratoria
25 RPM
Tensin arterial Sistlica 110mmHg
Diastlica 70mmHg
crneo
normoencefalo
Cabello abundante liso y brillante
Ojos simtricos con distancia interocular de 2,5 cm
Orejas simtricas de implantacin baja
Cara
Buena tonicidad muscular
Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas
Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones
Cuello
Simtrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o
aumento de tamao de la tiroides.
Consistencia gomoide de la tiroides.
Tronco
Extremidades superiores: simtricos con sus 10 dedos de las manos, sin
lesin aparente y buena motricidad
Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad
de la piel hipertrfica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de
dimetro.
Perfil : convexo
ATM: sin presencia de dolor,
desviacin en apertura hacia el
lado derecho del paciente.
Apertura mxima: 3,5cms
Masticacin:
unilateral,
derecha.
Examen oral
Labios: color rosa, hidratados.
Enca: color rosa coral con aumento de tamao en
el sector antero-superior por erupcin dentaria.
Carrillos sin lesin aparente.
paladar blando:
mucosa lisa y
brillante de
color rosa
Piso de boca: mucosa
lisa y brillante de
coloracin rosa
Paladar duro: rugas
palatinas
pronunciadas, mucosa
brillante de color rosa
Lnea media normal.
Relacin canina derecha: clase I
Relacin molar derecha : clase I
Exmenes complementarios
Anomalas de posicin
Apiamiento dental
Imagen radiolucida de bordes difusos en coronal
Conclusin diagnostica
Conductual: paciente masculino de 7
aos de edad que cursa segundo grado de
nivel primario en la unidad educativa padre
vellerese, segundo de tres hermanos, que
recibi atencin odontolgica previamente
para revisiones anuales con conducta
positiva por presentarse cooperador en la
consulta.

Estado de salud general: el paciente padece alergias respiratorias asociadas

al brocoespasmo y asma infantil con crisis no mayores a dos veces por semana
durante el da y con crisis nocturnas menores a dos veces por semana, las
cuales se asocian al esfuerzo fsico y desencadenantes como olores fuertes,
actualmente esta bajo tratamiento medico: Sulbutamol 200mg/da (inhalador) y
Atrovent 20mg/da. El paciente padeci un traumatismo en la mueca izquierda
hace mas de 4 meses en el cual el diagnostico fue un esguince. Peso : 18,100
Kg, Talla: 1,12 , Percentil Peso-edad: 10 bajo y Peso-talla 10 bajo, Frecuencia
respiratoria:25 RPM ,Tensin arterial: Sistlica 110mmHg y Diastlica
70mmHg.crneo: normoencefalo,Cabello abundante liso y brillante ,Ojos
simtricos con distancia interocular de 2,5 cm, Orejas simtricas de
implantacin baja.Cara: Buena tonicidad muscular,Nariz sin desviaciones del
tabique, narinas normotonicas,Labios hidratados sin presencia de grietas o
escoriaciones .Cuello : Simtrico , ganglios no palpables, no se observa
ensanchamiento o aumento de tamao de la tiroides.Cosistencia gomoide de la
tiroides.tronco: Extremidades superiores: simtricos con sus 10 dedos de las
manos, sin lesin aparente y buena motricidad, Extremidades inferiores:
numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel hipertrfica de
consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de dimetro.


Estado de salud bucal:
Examen oral
Labios: color rosa, hidratados. Enca: color rosa coral con aumento
de tamao en el sector antero-superior por erupcin dentaria.
Carrillos sin lesin aparente.
Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloracin rosa
Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de
color rosa
paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa
Lnea media normal.
Relacin canina derecha: clase I,Relacion molar derecha : clase I
,Relacin canina izquierda clase II ,Relacin molar izquierda:
clase II,Denticion mixta ,Caries simples UD
16,26,63,36,74,75,85,84 y 83,Apiamiento dental en sector
antero-inferior, Perfil convexo








Pronostico: favorable

Ya que el Paciente es colaborador, aunque esta comprometido
sistmicamente se encuentra controlado, de padres colaboradores
que muestran inters en la salud bucal de su hijo.
Plan de tratamiento
Restauracin preventiva tipo I
Restauracin clase II con amalgama
Restauracin clase II amalgama / pulpotomia
Restauracin preventiva tipo I
Restauracin clase II con resina
Restauracin clase II con amalgama
Restauracin preventiva tipo I
Restauracin clase I resina / restauracin preventiva tipo I
Restauracin clase I con resina
Restauracin preventiva tipo I
Sellante
Restauracin clase I con resina
Restauracin clase I con resina
Restauracin preventiva tipo I