Estudos de coorte

Professor Ademir
Objetivos

Causalidade

Defnio de tipos de delineamentos

Estudos de Coorte
Estudando Relaes de
Causalidade
Causalidade
Fator Causal Doena
Associao e Causalidade

Os nicos estudos epidemiolgicos que

podem defnitivamente estabelecer
causalidade so os estudos experimentais.

Isso de deve basicamente a alocao

aleatria, que resulta em grupos
provavelmente comparveis em todos os
sentidos, menos na exposio em estudo.

Os estudos experimentais, portanto, nos

permitem faer uma interfer!ncia
probabil"stica.

# maioria das associa$es encontradas na

anlise de qualquer estudo
epidemiolgico no so causais.
Efeito

Dizse !ue "# um efeito !uando

determinado fator CA$%A um
desfec"o&

Para isto ' preciso !ue sejam

preenc"idos uma s'rie de crit'rios de
causalidade dos !uais o mais
importante ' a temporalidade dos
fatos&
Associao

(uando um fator e um desfec"o t)m uma

relao entre si podese afrmar !ue "#
uma A%%OC*A+,O entre eles&

O teste estat-stico para medir associao

entre duas vari#veis !ualitativas ' o (ui
!uadrado de Pearson&

O taman"o da associao ' medido pela

epidemiolo.ia atrav's da mensurao de
razes&
Causalidade
Fator de Risco Desfecho Clnico
Fator Causal Doena
Causalidade

Como saber se um fator de risco

realmente um fator causal?
Fator de Risco Desfecho Clnico
Fator Causal Doena
Crit'rios de Causalidade de
/ill
RELAO
TEMPORAL
# causa precede o
efeito % &essencial'
PLAUSIBILIDADE
# associao (
consistente com
outros
con)ecimentos%
&mecanismo de ao,
evid!ncia de
experimentos em
animais'
CONSISTNCIA
*esultados similares
foram demonstrados
em outros estudos %
Crit'rios de Causalidade de
/ill
FORA
+ual a fora da
associao entre a
causa e o efeito %
RELAO DOSE-
RESPOSTA
O aumento da
exposio para uma
poss"vel causa est
associado com
aumento do efeito %
REVERSIBILIDADE
# remoo de uma
poss"vel causa leva a
reduo no risco de
doena %
Crit'rios de Causalidade de
/ill
DELINEAMENTO
DO ESTUDO
# evid!ncia est
baseada em um
delineamento de
estudo forte %
JULGANDO A
EVIDNCIA
,omo muitas
lin)as de
evid!ncia levam a
concluso %
E0emplos de Associao de
1ari#veis
Relao Caual

,igarro e bronquite cr-nica

*ub(ola na gravide e anomalia

cong!nita

.lcera p(ptica e estresse

#nticoncepcional oral e
tromboembolismo

/ardinagem e esporotricose

0an)o de lagoa e esquistossomose

#tividade agr"cola e doena de ,)agas

1errubada de mata e leic)maniose

#ltitude e 0cio 2nd!mico

E0emplos de Associao de
1ari#veis
Relao !o-"aual

3anc)a nos dedos do fumante e

bronquite cr-nica

,onsumo de caf( e c4ncer de 5ulmo

+uantidade de c)aves &no c)aveiro' e

coronariopatia

6bito de barbear7se e infarto do

miocrdio

,abelos grisal)os e mortalidade

3asturbao e acne
ORDE2 DECRE%CE34E DE *2POR453C*A

4emporalidade

Evid)ncias e0perimentais

6radiente biol7.ico

8ora da associao

Plausibilidade biol7.ica

Consist)ncia

Coer)ncia

Analo.ia

Especifcidade
FORTES

MDIOS

FRACOS

4ipos de causas

Causa sufciente

Respons#vel pelo aparecimento da doena

Pouco 9til atualmente

Causa necess#ria

Essencial para o aparecimento da doena

Doenas infectoconta.iosas

Causa contribuinte

Colabora para o aparecimento da doena

Doenas cr:nicas
4ipos de causas
;Rot"man<
Trs causas suficientes de uma doena
U
A B
I
U
A E
II
U
B E
III
A soma das fraes etiolicas de uma
doena seria sem!re muito su!erior a "##$

Relaes causais
E%!ostos &'o(e%!ostos
Doentes
a b
&'o(doentes
c d
Min)a tia nunca fumou
e morreu de c*ncer
de !ulm'o
Meu a+, fuma+a - carteiras
!or dia e morreu de +el)o
aos .# anos
Causa necess#ria
E%!ostos &'o(e%!ostos
Doentes
a b=0
&'o(doentes
c d
Causa sufciente
E%!ostos &'o(e%!ostos
Doentes
a b
&'o(doentes
c=0 d
Causa sufciente e
necess#ria
E%!ostos &'o(e%!ostos
Doentes
a b=0
&'o(doentes
c=0 d
Consideraes iniciais
1. Aspecto mais importante na escolha de uma
metodologia de pesquisa:
A PERGUNTA da investigao (origem das
hipteses!.
". Estudos de coorte o#$etivam:

esta#elecer um ne%o causal entre &atores de

e%posio e eventos (des&echos! do processo
sa'de(doena)

Distribuio das
doenas

Onde =

(uem=

O !ue=
Determinantes da
Determinantes da
doena
doena

*dentifcar fatores de risco

e>ou fatores de proteo
!ue esto associados a
um desfec"o&
Objetivo de um estudo
epidemiolgico

Determinar se "# associao

estat-stica entre uma exposio e
um desfecho !uantifcar a
ma.nitude da relao e0posio
doena?

Caso e0ista uma associao

estat-stica@ determinar se a
associao observada ' causal?
Populao de risco
Populao-alvo
Populao
em estudo
(Probabilidade! amostragem
amostra
Observaes
so realiadas
na amostra! "ue
deve ser representativa
da populao alvo
(uestes epidemiol7.icas b#sicas

(ual a fre!A)ncia de determinado

evento
; D< na populao alvo=
Epidemiologia descritiva

A e0posio ao fator E afeta a

possibilidade de "aver modifcao
no estado D =
Epidemiologia analtica
*situa+es relacionadas a sa'de*
les+es
doenas
,oenas
cr-nicas
*populao espec.&ica*
PR#NC#PA#$ %E$EN&O$ %E E$TU%O$
E'perimental ' Observacional
/#servacionais (sem
randomi0ao!
1elato de 2asos
34rie de casos
5ransversal
Ecolgico
2aso(controle
2oorte
E%perimentais (com
randomi0ao!
Ensaio cl.nico
Ensaio de comunidade
Estudos Epidemiol7.icos

Estudos
Observacionais

Estudo de Coorte

Estudo de Caso
Controle

Estudo 4ransversal

Estudo Ecol7.ico

Estudos
E0perimentais

Ensaio Cl-nico
Randomizados

(uaseE0perimento

Ensaio em n-vel de
Comunidade
COOR4E

Do latim@ co"ors

Batal"o de CDDEDD
soldados romanos@ todos
de um determinado tipo@
por e0emplo da cavalaria

FD coortes formavam
uma le.io
Um grupo de indivduos com uma caracterstica
em comum que avanam em conjunto.
Edward Panacek, http://www.sae.or!/download/panacek".pdf

O termo GcoorteH foi introduzido na

epidemiolo.ia por 8rost em FICJ@

Para comparar a Ge0peri)ncia de

doenaK de pessoas nascidas em
diferentes per-odos@

3o caso@ a incid)ncia de tuberculose

espec-fca para se0o ou idade&
#ir Richard Doll, "$$%. #o&. Pr'(enti(ed, )*:$+,-$.*.
Coorte
Objetivo do estudo de
Coorte

2imetiza o pro.resso do indiv-duo ao

lon.o da vida e acompan"a o risco da
doena?

L o delineamento padroouro por!ue

a e0posio>fator de risco ' observado
antes !ue o desfec"o ocorra?

O ECR ' um delineamento de coorte

com e0posio com a e0posio
alocada e no observada&
Estudo de Coorte
censored o/ser(ations 0 losses to follow-up
1nia perda no se!uiento 2%34
4empo do %e.uimento do Coorte vs&
4empo !uando as mensuraes so
feitas

Coorte concorrente ;ou prospectivo<

possibilita mais controle@ por!ue as
medidas so realizadas no mesmo
momento !ue aloca e faz o se.uimento

Coorte no concorrente (ou

retrospectivo reali!a as mensura"es
no passado

Coorte mistos obt#m algumas

mensura"es feitas no passado e o
resto ao longo do seguimento
Principal limitao para a
Validade de um Estudo de
Coorte
5
#u6eitos perdidos ao lon!o do se!uiento
7
89ero de perdas : enos iportante do ;ue
coo as perdas s<o relacionadas ao desfecho e
fator de risco
5
Defini<o do desfecho 2outcoe4
7
Defini<o de(e ser se (i:s e rela<o ao fator de
risco
Perda de %ujeitos no
se.uimento

%e as perdas so ao
acaso@ somente o
poder '
comprometido
Estudos de Coorte
Popula<o
=l(o
E>posto
8<o -e>posto
Desfecho
Desfecho
8<o-desfecho
8<o-desfecho
2'dicos britMnicos
1:dicos
In!leses
*$ $$$ Cartas
)$ $$$
Respostas
2% folha:
?>io +
;uest@es4
Fua %-)!/dia
8<o fua
Fua %,-") !/dia
Fua ",A
Populac<o e
Estudo
E>posic<o Desfecho
1ortalidade
padroni&ada
para idade
CBncer de
pul<o
3 de todos
os hoens
Estudos ProspectivosN avaliaco mais
abran.ente@ estudo de 8ramin."am

Corte de$nida por

caracteristicas
comuns

%ue identi$cam
os
& membros' da
coorte
A de
% e>posi<o
A de
% desfecho
Estudos de Coorte@ 2c2a"on@
FIED
Consistem em(
de$nir grupos de
indiv)duos por alguma
vari*vel (resid#ncia+
pro$sso+
comportamento ou
exposio ambiental+
e acompanh*,los no
tempo para avaliar se as
taxas de incid#ncia ou de
mortalidade variam de
acordo com essa
vari*vel-
Estudos de CoorteN
abran.)ncia

(uatro classifcaes@ baseadasN

3as caracter-sticas !ue levam os participantes

a ser membros da coorte ;ocupao@ #rea
.eo.r#fca@ e0posio@ ano de nascimento etc&<

3o tipo de desfec"o investi.ado

3a presena ou no da doena no in-cio do

estudo

3a natureza observacional ou e0perimental do

estudo
Ciddell, D Clin Epide, %E..
Como respondem ( per)unta de
investi)ao*
6E1785E7 9E18:82A1 A
A33/28A;</ E=51E / :A5/1 ,E
E>6/38;</ E / ,E3:E2?/@
3EAU8=,/ U7A 3EBUC=28A
DEA82A 5E76/1AD.
Passado Presente Futuro
Delineamento do estudo apresenta tempo que o estudo
realizado como a chave para defnio
ransversal!
Classifica e"posio
e doena ao mesmo tempo
Coorte!
Classifica pela
e"posio
Classifica pela
doena
Caso#controle!
Classifica pela
doena
Classifica pela
e"posio
+, %E-#N#R A PERGUNTA %A
#N.E$T#GA/0O
$EGU#1ENTO

,eve ser similar para os dois grupos (e%postos

e no(e%postos!)

8ndiv.duos acess.veis@ dispostos a cola#orar)

5empo de seguimento deve incluir o per.odo de

induo e latFncia da doena em estudo)

2uidado com perdas@ principalmente perdas de

magnitudes di&erentes entre os grupos.
%ETER1#NA/0O %O$ %E$-EC&O$
2e3eitos! eventos de interesse4

,es&echo deve ser de&inido antes de se iniciar o

estudo@ devendo ser claro@ espec.&ico e
mensurGvel)

2rit4rios e procedimentos diagnsticos iguais

para os dois grupos)

6re&erencialmente@ determinao do evento

deve ser cega.
#NTERPRETA/0O
-ontes de erros5

erros aleatrios)

erros sistemGticos (vieses!:

.i6s de seleo5 di&erenas sistemGticas entre
caracter.sticas nos dois grupos@ al4m do &ator em
e%posio)
9i4s de seleo:
H voluntGrios)
H no(resposta)
H tra#alhador saudGvel)
H perdas di&erenciais entre grupos)
H BerIson (pop. hospitalar!)
#NTERPRETA/0O
.i6s de in3ormao 2a3erio45 &orma ou
e&etividade distinta em determinar o(s!
des&echo(s! entre os " grupos)

9i4s de a&erio (de classi&icao!:
H ?aJthorne (su$eito(dependente!)
H entrevistador(dependente)
H t4cnica(dependente.
#NTERPRETA/0O
9i4s de con&uso (Kcon&ounderL!:

a associao o#servada se deve a uma

terceira variGvel@ que se relaciona com a
variGvel de e%posio e com o des&echo.
Cuidado7 A variGvel de con&uso no &a0 parte
da cadeia causal e%istente entre a e%posio
e o des&echo.

6erdas
.ANTAGEN$

permite o cGlculo de ta%as de incidFncia em

e%postos e no e%postos e@ atrav4s destas@ o
1isco 1elativo (11!)

o &ator de e%posio 4 de&inido no in.cio do

estudo no so&rendo in&luFncias da presena ou
ausFncia do evento de interesse)

melhor m4todo para se conhecer com preciso

a histria natural de uma doena@ assim como
sua incidFncia)
.ANTAGEN$

permite o estudo de m'ltiplos

e&eitosMconseqNFncias de um mesmo &ator de
e%posio)

vieses de con&uso so mais &Gceis de controlar)

permite o estudo de &atores de e%posio

pouco &reqNentes)

redu0 a possi#ilidade de ocorrFncia de vi4s de

so#revivFncia.
8#1#TA/9E$

caros@ devido ao longo per.odo de

seguimento)

e%istFncia de poss.veis &atores (vi4s! de

con&uso)

longa durao@ com a e%istFncia impl.cita de

perdas de magnitude di&erente entre
e%postos e no(e%postos)

menos adequados para o estudo de m'ltiplas

causas de um evento espec.&ico
(multicausalidade!)
8#1#TA/9E$

no apropriados para o estudo de doenas

raras)

suscet.veis a perdas que podem

comprometer a valide0 do estudo)

pouco reprodut.veis)

possi#ilidade de mudana no estado de

e%posio entre os dois grupos (e%posto vira
no(e%posto) no(e%posto vira e%posto!)

pouco apropriados para doenas com longo

per.odo de latFncia.
2edidas de Associao
Doentes 3o doentes
E0postos a b
3o e0postos c d
Risco Relativo
a $
c d
incid%ncia nos e"postos a&a'$
(isco (elativo ) (( )
incid%ncia nos no#e"postos c&c'd
C:lculo do Risco

1E%#%A$ %E A$$OC#A/0O E #1PACTO

Em estudos de coorte os dados so coletados
individualmente@ possi#ilitando a construo de uma
ta#ela " % ".
Estudos de coorte
#ncid;ncia acumulada < n= casos novos>>
2proporo4 n= indiv?duos em risco
Ta'a de incid;ncia < n= casos novos>>>>
2ta'a4 2n= pessoas-tempo em risco4
R#$CO RE8AT#.O 2RR4
7edida que estima a magnitude de uma associao@ indica
a probabilidade "ue um evento ocorra em um )rupo
de indiv?duos e'postos com relao ao )rupo no-
e'posto.
#ncid;ncia e'postos 2#e4
RR< -----------------------------------------------------
#ncid;ncia no-e'postos 2#o4
RR<+ nulo@ sem associao)
RR@+ associao@ indicando &ator de risco)
RRA+ associao@ indicando &ator protetor.
Risco Atribu?vel

8ndica a poro de incidFncia deste evento que

se deve e%clusivamente ao &ator de e%posio.
O uma medida de impacto potencial.

RAE < 2#ncid;ncia e'postos4 B 2#ncid;ncia

no-e'postos4
NUNCA E$CUE/A

8ncluir:

as variGveis demogrG&icas (idade@raa@etc!@ pois a&etam

a &reqNFncia das doenas@

variGveis relacionadas P classe social (renda@

escolaridade! e

outros determinantes do processo sa'de(doena

(acesso aos servios sanitGrios@ redes sociais@ etc!.
E0erc-cioN

4anto a razo de produto cruzado ;odds

ratio< e o risco relativo comparam a
probabilidade de um evento entre dois
.rupos&

Considere os se.uintes dados sobre

sobrevida dos passa.eiros do 4itanic&
/avia OEP mul"eresN CDQ sobreviveram e
FJO morreram& /avia QJF "omensN FOP
sobreviveram e RDI morreram&
orreu
so/re(i(
eu
total
Foe +$E 2a4 %)" 2/4 .,%
1ulher %,)2c 4 G$. 2d4 )*"
Calcule o odds ratio e o risco relativo
de 2orte por se0o no acidente 4itanic
Risco Relativo
O risco relativo ;al.umas vezes
c"amado de razo de risco<
compara a probabilidade de
morte em cada .rupo em vez do
valor da c"ance&
Para os "omens@ a probabilidade
de morte ' QCS
;RDI>QJFTD@QCCF<&
Para mul"eres@ a probabilidade de
morte ' CCS ;FJO>OEPTD@CCCC<&
O risco relativo de morte ' P@J
;D@QCCF>D@CCCC<&
*nterpretaoN E0iste uma
probabilidade P@J vezes maior de
morrer entre os "omens em
comparao com as mul"eres&
O resultado do odds ratio super
estima o resultado do Risco
relativo
OR TI@IQ
orreu so/re(i(eu total
Foe +$E 2a4 %)" 2/4 .,%
1ulheres %,)2c 4 G$. 2d4 )*"