ARTRITIS REUMATOIDE

AulaMIR 2011
Pedro Alarcn
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 1%
Relacin 3 mujeres por cada hombre.
35-40 aos.
ETIOPATOGENIA
Predisposicin
individual: HLA DR4,
DR1, DR10. Polignica
Factores ambientales:
- Infecciones: VEB,
CMV, micoplasma,
rubeola, parvovirus
- Tabaco (nico factor
demostrado).
CONSECUENCIA
INMUNOLGICA
ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGA
Infiltracin LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
LTCD4 (+) Macrfagos Il1, Il6, TNF
(+) LB AutoAc (FR, anticitrulina, IC)

ENFERMEDAD
SISTMICA
Citoquinas PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos)
proteasas

DESTRUCCIN
SEA
INMUNOSUPRESORES
(METOTREXATE,
LEFLUNOMIDA,CTC)
RITUXIMAB
ANTI-TNF
(INFLIXIMAB,
ETANERCEPT)
AINES, CTC
CLNICA: ARTICULAR
St generales: artromialgias, prdida de peso,
febrcula, depresin...
-Afectacin POLIARTICULAR
-Tumefaccin SIN ERITEMA
-SIMTRICA
-St ppal: DOLOR al movimiento.
-Predominio articulaciones pequeas: manos y pies.
-RIGIDEZ matutina 1h
Las ms frecuentes:
-METACARPOFALNGICAS
-MUECA
-INTERFALNGICAS PROXIMALES (IFP)
-METATARSOFALNGICAS.
Fase avanzada:
-Carpo en tenedor
-Pulgar en Z
-Desv cubital de dedos
-Hiperext IFP (cisne)
CLNICA: ARTICULAR 2
Otras afectaciones:
Rodilla: la ms invalidante. Quiste de Baker.
Columna: Subluxacin atlo-axoidea.
Rara dorsal. NO lumbar.
Temporomandibular.
Cricoaritenoidea: disfona
Huesecillos del odo: sordera.
CLNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR
NDULOS REUMATOIDES:
20-30% de los pacientes. Es un fenmeno vascultico.
El 100% tienen FR +.
Generalmente asintomticos. Pueden infectarse.
Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio,
periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazn,
mdula espinal
AP: centro necrtico, histiocitos en empalizada.
VASCULITIS
PIEL: necrosis, prpura, lceras, pioderma gangrenoso.
Nervioso: mononeuritis mltiple, polineuritis.
Infartos viscerales.
PLEUROPULMONAR (ms en hombres)
Pleuritis con derrame pleural: Glu y Complemento
Fibrosis intersticial con alteracin de la DLCO
HTPulmonar (raro).
Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina
Ndulos:cavitacin, fstulas, neumotrax.
Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis
CARDACA
Pericarditis.
Dilatacin raz A: Iao.
Otras: taponamiento, arritmias

CLNICA EXTRARTICULAR
NEUROLGICA
Vasculitis: mononeuritis mltiple. Vasculitis.
Por compresin: Tnel carpiano, tarsiano, cervical.
NO SNC.
OCULAR (rara).
Epiescleritis (esclera superficial roja).
Escleritis: 1 CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia
perforante y endoftalmitis.
Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.
OSTEOPOROSIS: asociado a CTC
LINFOMA B de clulas grandes.
CLNICA EXTRARTICULAR
SD DE FELTY
ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+
CITOPENIAS (neutropenia)
Hiperpigmentacin de mmii y lceras.
Adenopatas.
Pleuropericarditis.
NEFROPATA
AINEs: IRe prerrenal.
Sd nefrtico por amiloidosis secundaria.
GMN por frmacos, per s, por vasculitis
Tbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
CLNICA EXTRARTICULAR
EROSIN MARGINAL
DESVIACIN DEDOS PIE
FALANGES EN CUELLO DE CISNE OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES
NDULOS REUMATOIDEOS
NDULOS REUMATOIDEOS
SUBLUXACIN ATLO AXOIDEA
GANGRENA DIGITAL
VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA
PIODERMA GANGRENOSO
Apoyan al dx clnico. Ningn hallazgo es dx en s.

1. Tumefaccin de partes blandas (lo ms precoz).
2. Osteopenia yuxta-articular.
3. EROSIONES SEAS:
- Mal pronstico si precoces.
- En forma de quistes subcondrales o prdida de
cartlago.
4. Luxaciones/subluxaciones.
5. LA RX PUEDE SER NORMAL
6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx


HALLAZGOS RADIOLGICOS
ANALTICA GENERAL:
Anemia normoctica de procesos crnicos.
Leucocitosis: parmetro de inflamacin, como la
trombocitosis. Con frmula N.
Leucopenia en Sd de Felty (tambin trombopenia).
Puede haber linfocitosis importante si se asocia a
leucemia linfoide crnica T.
Eosinofilia que condiciona peor pronstico.
Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina,
haptoglobina, globulinas.
Lquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ,
leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ,
glucosa N o algo .


HALLAZGOS DE LABORATORIO
FACTOR REUMATOIDE:
AutoAc contra la fraccin Fc de la IgG.
Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.
El 5% de sanos y el 15 % de ms de 65 lo tienen. (el 1/3
de los FR+ tienen AR).
No sirve como screening ni como seguimiento sino como
pronstico. Como diagnstico sirve para confirmar si clnica
sugestiva de AR.
Elevado en 100% de ndulos sc o vasculitis.
Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatas, lepra, sarcoidosis, TBC,
mononucleosis, FPI, endocarditis
HALLAZGOS DE LABORATORIO
AC ANTI PCC (anti pptido cclico citrulinado)
o ANTICITRULINA:
Sensibilidad similar al FR aunque ms precoces.
Especificidad muy superior (>90%).

ANA: Aparecen a ttulos bajos en el 30%.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
AC QUE NOS INTERESAN EN AR:
- FACTOR REUMATOIDE
- AC ANTI CITRULINA
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Mujeres.
Edad avanzada.
Afectacin rx desde el comienzo.
FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.
Ndulos reumatoides.
Persistencia del brote durante 1 ao.
Nivel socioeconmico disminuido.
Afectacin de ms de 20 articulaciones.
MARCADORES DE ACTIVIDAD:
VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de
rotura del colgeno.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La esperanza de vida se acorta de 3-7 aos
(ligado a artropata ms grave) asociado a:
Infecciones
Hemorragia gastrointestinal
Enfermedades cardiovasculares.

El tto. Precoz mitiga la clnica, secuelas y
mortalidad de esta enfermedad.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Rigidez matutina
> 1h
Artritis de 3 o
ms reas
Simtrica.
Artritis de las
manos
Ndulos
reumatoides
Factor
reumatoide
Alteraciones rx
tpicas (erosiones
u osteopenia)
DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Al menos 4:

1. Rigidez matutina > 1h
2. Artritis de 3 o ms reas. >6 semanas
3. Simtrica.
4. Artritis de las manos
5. Ndulos reumatoides
6. Factor reumatoide
7. Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)


DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)
Sinovitis en al menos una localizacin + exclusin de otras
causas + 10 puntos en la siguiente clasificacin:
Nmero y lugar de articulaciones afectas:
De 4 a 10 grandes: 1 punto
De 1 a 3 pequeas: 2 puntos.
De 4 a 10 pequeas: 3 puntos.
Ms de 10 (con al menos participacin de una pequea): 5 puntos.
Anomalas serolgicas (FR, anti CCP)
Positivos bajos. 2 puntos
Positivos altos (ms de triple de lo normal): 3 puntos
Elevacin de VSG PCR: 1 punto.
Duracin de los sntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (2010)
MEDIDAS GENERALES
AINES: sintomticos que no modifican la progresin.
CTC: sintomticos que s modifican el curso.
FAME (modificadores) sintticos:
Metotrexate, leflunomida
Antiguos: sulfasalacina, antipaldicos.
No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina.
Otros inmunosupresores de 2 lnea: ciclosporina, azatioprina,
ciclofosfamida.
FAME biolgicos:
AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept.
Anti Il1: anakinra.
AntiCD20: rituximab
Anti CTLA4: abatacept.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
1) alivio del dolor
2) disminucin de la inflamacin
3) proteccin de las estructuras articulares
4) mantenimiento de la funcin
5) control de la afeccin diseminada
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Informacin continua de la enfermedad y tto.
Modificaciones oportunas del entorno.
Mayor reposo en fases de mayor actividad.
Ejercicio para mantener fuerza muscular y
movilidad de las articulaciones.
Dieta con cidos poliinsaturados (omega 3).
TRATAMIENTO
En 1 lnea de tratamiento, considerndolo ms bien
como alivio sintomtico:
AINEs:
(-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva.
Cardioproteccin.
(-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad
digestiva. No cardioproteccin.
Hay que aadir IBP y como tambin tienen toxicidad renal
y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede.
CORTICOIDES:
S modifican el curso aunque poco. Terapia puente.
Prednisona o prednisolona a baja dosis.

TRATAMIENTO
Comenzar desde el principio si signos de
actividad de la enfermedad.
Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor
resultado da ahora.
METOTREXATO
El FAME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse como
monoterapia.
Problemas: mucositis orointestinal, hepatopata, anemia
(prevenir administrando ac folnico).
LEFLUNOMIDA:
Inmunosupresor anti LT.
De segunda lnea tras MTX.
Problemas: hepatopata.
TRATAMIENTO. FAME
OTROS INMUSUPRESORES:
-CICLOSPORINA
-AZATIOPRINA
-CICLOFOSFAMIDA
Si enfermedad
sistmica
TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS):
Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no
han ido bien (esto dicen las guas aunque ya se utiliza como
primera lnea junto a MTX). Se asocian a los anteriores.
Predisponen a infecciones, especialmente reactivacin de
TBC: HACER MANTOUX.
Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.
ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT,
GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB
ANTI IL1: ANAKINRA
ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB
ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT
ANTI IL-6: TOCILIZUMAB
TRATAMIENTO. FAME
Si fallan los ANTI TNF
CONVENCIONALES DE ACCIN LENTA:
Slo se siguen utilizando la hidroxicloroquina
y la sulfasalazina.
Cada vez se utilizan menos habiendo sido
desplazados por los FAME.
TRATAMIENTO. FAME
INICIAL
AINE+CTC (en todos los escalones)
METOTREXATO + cido folnico

ASOCIAR TERAPIAS BIOLGICAS
(---mab, etanercept, anakinra)

MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB
ASOCIAR INMUSUPRESORES
GUA DE TRATAMIENTO
SI AFECTACIN SISTMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.