CONCEPTO La sexualidad puede expresarse de manera normal o anormal, en funcin de la nocin de normalidad del contingente de reglas sociales y sus definiciones. Las Parafilias son intereses sexuales expresados de manera desviada y comportamientos que no representan los intereses sexuales aceptados culturalmente como normales. La caracterstica esencial es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, impulsos y comportamientos que por lo general engloban: a) Objetos No humanos. b) El sufrimiento o humillacin de uno mismo, la pareja o c) Nios o personas que no consienten. - Se presentan durante al menos 6 meses. Historia La Grecia antigua es referente obligada por su permisividad sexual. Los filsofos mantenan relaciones homosexuales y paidofilicas con sus discpulos como parte de su visin educativa. Ya en la era Cristiana las Parafilias pasan a ser perseguidas por la Inquisicin, se condenaba a muerte a sus practicantes. En el Viejo Testamento se seala todo aquel que cohabite con una bestia morir. En el siglo XVIII surge la teora de la degeneracin y las parafilias entran en el campo mdico. Tissot en 1758 menciona como causa de sta la presencia de una cantidad menor fluido vital perdido en la masturbacin. En el siglo XIX, Kraft-Ebing se propuso incluir los problemas sexuales en el discurso mdico-legal y alejarlos del discurso moralista destinado a enjuiciarlos y condenarlos. En su obra Psicopatia Sexualis (1886) las denomin perversiones e incluyo la homosexualidad. Etiologa En el siglo XIX se consideraba el comportamiento parafilico como un pecado, una expresin del mal de los impos. Se comienza a hablar de las Parafilias como consecuencia de degeneracin del S.N.C. y se les relaciona especialmente con Epilepsia y el consumo de alcohol. A principios del siglo XX Freud describi los intereses parafilicos como conflictos del inconsciente expresados de manera inadecuada, consecuencia de impulsos sexuales y agresivos mal dirigidos. Dentro de la escuela psicoanaltica se destaca Stekel como iniciador de la interpretacin de las parafilias como TOC. En cuanto a la teora biolgica se incluyen los hallazgos orgnicos y la disfuncin monoaminrgica, en especial a nivel de la serotonina. (Kafka, 1997). Prevalencia Es una patologa predominantemente masculina, la proporcin hombre/mujer es de 30 a 1. La estimacin de la prevalencia es complicada, esto se debe a que en la poblacin general forman parte de las conductas socialmente indeseables, adems la mayora de los pacientes teme la detencin por los sistemas de justicia y suele ocultar sus intereses. Se consideran formas de violencia sexual, y por tanto meritorias de sancin: Violacin, Incesto, Acoso, Abuso sexual, Estupro, Exhibicionismo, Froteurismo, Voyeurismo, Paidofilia y el Comercio sexual.
Froteurismo Conlleva tocamientos o frotamientos contra otra persona, en contra de su voluntad, para la satisfaccin sexual de quien las ejerce. Quienes practican el Froteurismo suelen realizarlo en lugares muy concurridos como terminales de autobuses, trasporte pblico, acontecimientos deportivos, etc. En su fantasa, los enfermos se persuaden de que no molestaran a sus victimas sino que les resultara agradable. Los pacientes con Froteurismo son extremadamente pasivos y aislados y esta conducta suele ser su nica forma de gratificacin sexual. En esta parafilia son frecuentes las expresiones de agresividad. Exhibicionismo Fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes , impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposicin de los propios genitales a un extrao que no lo espera. Sadismo Sexual Durante al menos un periodo de 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales no simulados) en los que el sufrimiento psicolgico o fsico de la vctima es sexualmente excitante para el individuo. Masoquismo sexual Fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, golpeado, atado o sometido a cualquier otra forma de sufrimiento. Voyeurismo Es una de las parafilias ms frecuentes. Consiste en buscar la satisfaccin sexual mediante el observar a otras personas desvistindose, teniendo relaciones sexuales, o practicando alguna forma de interaccin ntima. Paidofilia La caracterstica principal de esta parafilia es la presencia durante al menos 6 meses de fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con nios. La persona tiene al menos 16 aos y es por lo menos 5 aos mayor que el nio. Necrofilia Consiste en la obsesin por conseguir gratificacin sexual con cadveres.
Segn Richard Von Krafft-Ebing, en todas las circunstancias est justificado el diagnstico de psicosis. Caso clnico Masculino de 23 aos Diagnstico y DX Diferencial
El diagnstico es bsicamente clnico. Se debe distinguir las Parafilias de los actos aislados que no son recurrentes ni compulsivos. Algunas parafilias, sobre todo las ms extraas, van asociadas a otros trastornos como la Esquizofrenia. Los diagnsticos que se deben descartar al evaluar un presunto paciente con parafilias son: Retraso Mental, Trastorno Obsesivo Compulsivo y Trastornos Mentales secundarios a un dao orgnico. Pronstico El pronstico es malo cuando la edad de inicio es temprana, una elevada frecuencia de actos, ausencia de sentimientos de culpa y existe abuso de sustancias. El curso es bueno cuando tiene una elevada motivacin para cambiar su conducta o cuando solicita ayuda por s mismo y no es derivado por procedimientos legales. Tratamiento Terapia Cognitivo Conductual: a) Tcnicas para disminuir o bloquear la excitacin sexual inadecuada y mantener la excitacin sexual No desviada o apropiada. b) Mejorar el comportamiento social, incluyendo el entrenamiento en asertividad, manejo de la ira, habilidades sociales. c) Corregir los pensamientos distorsionados que justifican su comportamiento sexual inapropiado. d) Prevencin de recadas. Tratamiento Farmacolgico La importancia del tratamiento farmacolgico es que puede utilizarse prcticamente para cualquier parafilia ( Daz Morfa, 2003). El objetivo del tratamiento farmacolgico es disminuir los impulsos sexuales y con ello la conducta sexual desviada. Los antagonistas de la 5-HT (Metisergida) estimulan la conducta sexual mientras que los agentes que aumentan los niveles de 5-HT (ISRS) la disminuyen (Lorrain y col. 1999; Mas 1995). I.S.R.S. Los hombres que presentan parafilias cursan adems con una alta comorbilidad con trastornos del humor, ansiedad y trastornos del control de los impulsos. Los ISRS afectan la excitacin sexual y la conducta de deseo. Una caracterstica descrita como efecto secundario durante el tratamiento de trastornos del eje I proporciona un efecto benfico en la respuesta del deseo sexual desinhibido. De los ISRS los ms estudiados son la Fluoxetina y la Sertralina. Pueden ser prescritos a dosis antidepresivas habituales. Por otro lado, el uso de los ISRS esta sustentado en la consideracin de las parafilias como parte del espectro de los T.O.C. (Del Pino Alonso, 2002).
- Anti andrgenos Acetato de Ciproterona (ACP). Puede ser utilizado como mtodo de Castracin qumica ya que hay una completa reduccin del impulso sexual y de la excitacin sexual donde el paciente es incapaz de tener erecciones. Su mecanismo de accin es sobre receptores adrenrgicos intracelulares bloqueando receptores por inhibicin competitiva. La dosis recomendada es de 100mg/da durante 12 a 18 meses.
El Acetato de Medroxiprogesterona es eficaz en pacientes cuya hipersexualidad es peligrosa y potencialmente incontrolable, por ej. Los asaltos sexuales compulsivos. - Agonistas de la Hormona Liberadora de la Hormona Luteinizante (LHRH). Son utilizados para la supresin reversible y selectiva del eje pituitaria-gonadas. La base de su accin es que los anlogos LHRH inhiben la produccin de testosterona por sobresaturacin del circuito de retroalimentacin a travs de una estimulacin constante. La mayor desventaja es que durante el primer mes hay un aumento de la Hormona Luteinizante, la H. Folculo Estimulante y la Testosterona por lo que debe darse simultneamente ACP; adems su uso continuado por aos o de por vida, puede generar disfuncin erctil, disminucin de minerales seos, etc. La medicacin antipsictica esta indicada para la Esquizofrenia o los trastornos psicticos con una parafilia asociada.